慢性心力衰竭诊治课件

慢性心力衰竭的诊治诊断程序：1.详细询问病史:1)呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭2)体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3)判定心功能级别

4)寻找诱因

5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程NYHA分级:非心肌梗塞分级Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。A级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状.举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服用心脏毒性药物.治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用ACEIB级B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;举例:心肌梗死病史;左心室收综功能不全;无症状性心瓣膜病A级所采用的所有措施;适当的患者使用ACEI;适当的患者使用β受体阻断剂.C级C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力,运动耐量减少治疗:A级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI;β受体阻断剂;洋地黄;限制食盐.D级D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者.)治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀6分钟步行试验--------150------------450-----重度----------中度---------轻度慢性心力衰竭常见诱因

感染紊乱律失常，贫血甲亢肺栓塞，过度巨变负荷重，治疗不当也心衰感染心律失常血容量增加过度劳累、情绪激动治疗不当

基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎临床表现腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏。体格检查

1)全面常规体格检查2)左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征：重：难（呼吸困难）

咳（咳嗽）

血（粉红色泡沫血）

肺部湿哮音。

其他：左心扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及

心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征：口诀：上中下，马吹绀。二、体征：

上：颈静脉怒张、颈静脉征阳性

中：肝脏肿大、胸水、腹水

下：水肿

其他：发绀、右奔马律、右室扩大、三尖瓣返流辅助检查：

常规检查实验室检查：血常规、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。功能检查胸部X线：心脏二位像心电图超声心动图(心功能测定)特殊检查：可行放射性核素检查，通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数;左心室造影，测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。诊断主要依据

1）基础心脏病证据

2）静脉淤血表现3）心功能障碍客观证据鉴别诊断

1)与左心衰竭鉴别：

(1)慢性支气管炎合并肺气肿---咳、呼吸困难、湿哮音

(2)肺部感染—咳、呼吸困难、湿哮音(3)支气管哮喘----咳、呼吸困难、湿哮音(4)急性肺动脉栓塞—咯血2)与右心衰竭鉴别

(1)心包积液及缩窄性心包炎

(2)肝硬化腹水伴下肢水肿(3)肾性浮肿

(4)甲状腺功能减退症一般治疗

休息，称体重控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g

吸氧持续低流量吸氧1~2L/min监测：症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功。常规药物治疗

1)休息，称体重

2)控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g

3)吸氧持续低流量吸氧1~2L/min

4)药物治疗

A血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，维持量50-100ug/min最大量300ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，至维持量50-100ug/min

B利尿剂：轻度-噻嗪类利尿剂(双氢克尿塞50-100mg/dpo)中度-噻嗪类(同前)、潴钾类利尿剂(螺内酯60-160mg/dpo)重度-袢利尿剂(呋塞米20-160mg/dpo)、潴钾类利尿剂(同前)极重度-潴钾类(同前)、袢利尿剂(呋塞米20-160mg/div)新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”

DABDY第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。第六步（个人意见）：强心（西地兰，地高辛，米力农：短期，顽固性心衰才用）

第七步（个人意见）：扩管，常规使用，但据血压情况第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂A(速尿)（Ⅰ，C）:常规使用适应证：减轻气促和水肿。是否降低死亡率不明剂量：20-160mg/d根据尿量定。禁忌症：血容量不足，低血压、休克注意事项防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度。推荐：用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。

注意：1).补钾，个人经验:正常人口服10%氯化钾注射液10ML一般半小时到1小时血钾可升高0·6mmol/l，

尿量500ml补1g氯化钾。

2).可适当联合安体舒通，主要是保钾，但要选利尿应选醛固酮B.醛固酮拮抗剂：适用：所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者。

优点：缓解症状，显著降低心脏性猝死率，改善预后，能长期使用。

唯一选择：A+B+？（醛固酮）形成黄金三角容量负荷初步估算举例说明某患者水肿至膝关节，早晨饱餐后估计水潴留：6+2=8KG要在2到3天内达到干重：尿量-入量（口服液体量按1000ML/天算）=8000ML.第一天：口服1000ML,尿量4560ml，四肢躯干温暖第二天：口服1000ML,尿量3100ml，进食改善，半卧位第三天：口服1000ML,尿量2470ml精神改善，基本能平卧。该患者三天排除4569+3100+2470，除去三天口服3000，故三天内排除7130 ML使用利尿剂体重减轻0.5-1KG/D=1000-2000ML连续24小时泵入=每天静推入1-2次，效果一样。评估容量负荷：下肢水肿2KG=4000ml

小腿水肿4KG=8000ml

膝关节水肿6KG=12000ml

大腿水肿8KG=16000ml

肝脾及腹部肿大再加2KG=4000ml按此估计利尿剂每天排水量1-3天积极利尿，改善症状，随后根据病情静脉或口服利尿剂是静脉还是口服，是静推还是持续泵入争议的话题避免醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾>5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg.

高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高.应避免使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.第二步：ACEI和（或）β受体阻滞剂ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间：对于轻至中度水肿，密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用，尽快形成金三角。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。显著和严重水肿的心衰，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。形成金三角血管紧张素转换酶抑制剂作用

拮抗RAS，扩血管，降低死亡率。适应症

常规使用。剂量足够。副作用：钾咳肿，肾衰，狭窄及壬辰禁忌症

双侧肾功脉狭窄;血肌酐>225.2umol/L高钾血症>5.5mmol/L低血压<80mmHg

严重瓣膜狭窄、HOCMACEI和ARB关系

推荐首选ACEI，不能耐受者可改用ARB，注意：临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生

率达20%~30%。

ARB最大优点：不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终

身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。ACEI所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF<40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用.必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用.剂量调整:从小剂量开始,每隔3~7天剂量加倍,个体化,如不能达到最大目标剂量,应达最大耐受剂量.ARBARB治疗心衰有效,但未证实相当于或优于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用与ACEI相同.心衰时对β阻滞剂有禁忌时,可ARB与ACEI合用.β-受体阻滞剂作用

降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋。应用

病情稳定后常规使用。小剂量开始，缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代β-受体剂副作用：低压率缓，哮喘重衰及肾衰禁忌症

哮喘、严重缓慢性心律失常。严重心力衰竭病情尚未稳定时。β受体阻滞剂剂量：小剂量开始，逐步达到目标剂量或最大耐受剂量。优点：降低死亡率

猝死率

任何药物不可替代。指南：积极推荐应用β受体阻滞剂。指南指出：伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。β阻滞剂所有NYHA分在级II或III级伴收缩性心衰患者均应用,通常与ACEI和利尿剂联用.应告知患者(1)症状改善常在治疗2~3月才出现,即使症状不改善,也能防止疾病的进展(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药.不能用于抢救急性心衰NYHA心功能IV级者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用.每2~4周剂量加倍.β阻滞剂应用进展的监测低血压:一般在首剂或加量的24~48小时内发生,可将ACEI或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量.液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗3~5天体重增加,如不处理,1~2周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿剂用量.心动过缓和AVB:如心率<55次/分+眩晕或漂浮感或出现二,三度AVB,应减量或停用.注意事项不能耐受ACEI患者可使用肼苯哒嗪.使用ACEI出现血管神经性水肿或咳嗽的患者可用ARB.心功能IV级的患者需使用螺内酯.不用钙拮抗剂治疗心衰.心衰患者避免使用钙离子拮抗剂治疗心绞痛或高血压.第三步：黄金搭档（A+B）两药联用，形成“黄金搭档”钙拮抗剂：不用于心衰治疗，除氨氯地平及非洛地平证据不足,该类药物不宜用于心衰治疗.考虑用药的安全性,即使用于治疗心绞痛或高血压,在大多数的心衰患者应避免使用大多数的钙拮抗剂.只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性,氨氯地平对生存率无不利影响.第四步（ACEI+B+D双克）金三角金三角的副作用：风险增加：3种药均具有降压作用，电解质紊乱（高钾、低钾、低钠）、血肌酐升高。

预防处理：密切观察

小剂量起始

逐渐递增剂量

同一天药物使用时间交叉。第五步如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。个人第六步：强心剂：洋地黄（一）作用

：强心、抗心律失常、神经激素拮抗适应症：小剂量可长期使用

合并快室率心房纤颤的心衰

适用于收缩功能房心衰，舒张不全的禁用。

不适宜使用：不适用窦性心衰治疗。不推荐早期使用及1级心衰不用注意：只改善症状（1-3月后，故步建议早期使用），不降低死亡率。禁忌症

：肥厚梗阻二主窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激综合不应该。

1)心房纤颤伴预激旁道前传2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄

3)急性心肌梗塞早期4)严重缓慢性心律失常5)舒张功能不全为主的心衰,特别是HOCM

强心剂：洋地黄（二）常用药物

地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.

西地兰

毒K注意事项：

1）小剂量长期使用，不用负荷剂量

2）防治洋地黄中毒

3）洋地黄中毒易患因素：肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦、电解质

紊乱、心肌急性病变。剂量选择：地高辛血浆浓度在0.5~2.0ng/ml治疗范围内,随血浆地高辛农度增

高而心衰死亡率增加,小剂量(0.125~0.25mg)更加安全;地高辛放免测定法浓度的测定,只有助于洋地黄中毒而非地高辛疗效的评估.洋地黄药物实施地高辛:4~8小时达最大效应,85%由肾脏排出.半衰期36小时,服7天后达稳态.0.25mg,qd.对70岁以上或肾功能不良或低体重的宜减量.控制房颤的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量.如在使用过程中症状加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,结合浓度,考虑过量.非洋地黄类强心剂作用

强心、扩血管、升压（多巴胺）常用磷酸二脂酶抑制剂应用原则

仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。

因为短期可以缓解症状，

长期使用死亡率增加。米力农对心衰患者不主张长期,间歇静注,会增加死亡率.仅用于移植前,心脏手术后心肌抑制及难治性心衰可考虑短期支持应用3~5天,以争取下一步治疗机会.推荐剂量:米力农:25~50ug/kg稀释后iv,经0.375~0.75ug/kg.min维持.每日最大剂量为1.13mg/kg。β受体激动剂多巴胺:1~2ug/kg.min,扩血管,增加肾血流滤过率和利尿作用.多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg.min,使心肌收缩力增强,心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15~20ug/kg.min可轻度增加心率个人第七步血管扩张剂机理

降低前后负荷，减少瓣膜反流，增加心输出量，减轻静脉淤血。适应症

慢性心衰常规使用。禁忌症低血压、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂。注意事项药物选择应依据循证医学证据剂量根据血压、心率、症状调整。。起搏器械装置和外科治疗外科治疗针对病因如血管重建术和瓣膜病变致心衰十分重要.除了常规的心动过缓指证外,未能建立起搏器在心衰治疗中的作用.CRT能发送症状和亚极量运动耐量,但对死亡率和发病率的影响仍不明了ICD对慢性心衰依然没有明确的作用心脏移植是终末期心衰的一种治疗方法.外科方法血管重建术:适用于缺血性心衰.心肌成形术:不建议.左心室部分切除术:不建议心脏移植:终未期心衰.心衰心律失常的处理无症状或非持续性心律失常患者不需使用抗心律失常药.除非出现急性危及生命的心律失常,I类抗心律失常药常避免使用.III类抗心律失常药尤其胺碘酮可用于治疗心律失常,但不能预防猝死的发生.心脏移植的禁忌证年龄>60岁,不同中心规定不同;吸烟控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系统性疾病;严重肾衰(Cr>250)近期血栓栓塞;严重肝损害长期肺血管阻力升高;近期饮酒/吸毒;癌症已缓解但访不足5年;未控制的感染;未治愈的胃溃疡;预后差的其它疾病.神经激素拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂安体舒通血管紧张素II受体拮抗剂洋地黄其它慢性心衰的常规药物治疗洋地黄利尿剂血管紧张素转换酶抑制（ACEI）硝酸盐β-受体阻滞剂安体舒通常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（1）降低死亡率：ACEIβ-受体阻滞剂安体舒通消心痛+肼苯哒嗪不增加死亡率：洋地黄胺碘酮常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（2）增加死亡率：非洋地黄类强心剂

Ⅰ类抗心律失常药物钙拮抗剂

d-索他洛尔常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（3）不肯定：利尿剂血管紧张素II受体拮抗剂长效二氢吡啶类钙拮抗剂

α-受体阻滞剂硝酸盐制剂索他洛尔改善症状的药物:

推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：

（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）可能有害而不予推荐的药物。（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化。（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。可改善预后的药物：

适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：(口诀ABDs)

适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：(口诀ABDs)（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；A（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；B--可用伊伐布雷定替代B（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；D（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。醛固酮拮抗剂：安体舒通作用拮抗醛固酮，减少水钠储留循证医学证据：RALES证实严重心衰应用洋地黄、ACEI、利尿剂的基础上，加用小剂量安体舒通可以显著改善预后，而并不显著增加高血钾发生率。禁忌症肾功能衰竭，高血钾转归判断标准1.完全缓解

1)心率降至正常范围，达到强心甙有效治疗量的指标，在一般体力活动后保持稳定;

2)心力衰竭征象完全消退;

3)体重达到无心衰的水平;

4)能耐受一般体力活动，心功能恢复到1级;

5)能耐受普通有盐饮食。BNP/NT-proBNP：居重要辅位治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准。如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

肯定临床价值：心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后

指导价值：？结果并不一致，意见分歧，尚待进一步研究。。心衰治疗效果评估：通常评估心衰治疗效果：

A症状及体征--主要、基本的。

B心功能的指标：左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等

C心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。

注意：指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。DBNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。转归判断标准2.部分缓解

1)心率虽有下降，但不稳定，体力活动时仍有上升;

2)有若干隐性心衰征象仍继续存在;

3)不能耐受一般体力活动，心功能处于2-3级;

4)不能耐受普通饮食;5)心衰容易复发。疗效判断标准

1)显效:能达到完全缓解的标准，或心功能改善2级以上者。

2)有效:能达到部分缓解的标准，或心功能改善1级，一般处于2-3级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状持续存在。

3)无效：心功能改善不足一级，症状体征无改善，甚至加重者。心力衰竭的器械治疗

•CRT：cardiacresychronizationtheray•双心室起搏：Biventricularpacing•CRT-D：带除颤功能的双心室起搏•CRT-P：不带除颤功能的双心室起搏•ICD：implantablecardioverterdefibril