慢性心力衰竭治疗建议课件

慢性心力衰竭治疗建议临床评估

(一)心脏病性质及程度判断

收缩期心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40％。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。1．根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索2．二维超声心动图(2DE)及多普勒超声检查3．核素心室造影及核素心肌灌注显像4．X线胸片

5．心电图6．冠状动脉造影7．心肌活检临床评估

(二)心功能不全的程度判断1．NYHA心功能分级2.6min步行试验：根据USCarvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰，可作为参考。

(三)液体潴留及其严重程度判断(四)其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：2．血浆脑钠肽(BNP)测定：

3．心脏不同步心力衰竭的药物治疗

Ⅰ、肯定为标准治疗的药物一、利尿剂二、ACE抑制剂三、β—受体阻滞剂四、洋地黄制剂Ⅱ、其他药物一、醛固酮拮抗剂二、AngII受体阻滞剂三、钙拮抗剂四、环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用

利尿剂(Ⅰ类，A级)

1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。2.一般应与ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。3.氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者.如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。4.利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。5.一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间．仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。ACEI(I类，A级)

1.所有的慢性收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭、LVEF<40％者，除非有禁忌征或不能耐受。2.禁忌征：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/d1)]。(3)高血钾症(>5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压<90mmHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。(5)左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等3.ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。

ARBARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者；对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB的各种药物均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。

地高辛(Ⅱa类，A级)

1.适用于已在应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者，重症患者可同时应用以上药物。也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。2.不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能l级患者。3.需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。4.注意：AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用。不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）用时，必须谨慎。

钙拮抗剂(Ⅲ类，C级)

由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。

抗凝和抗血小板药物

心衰伴有CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者必须应用阿司匹林（Ⅰ类，C级）。剂量：75～150mg/d（Ⅰ类，B级）。心衰伴AF者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使INR在2～3之间（Ⅰ类，A级）。有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（Ⅱb类，C级）。窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（Ⅱa类，C级）。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者（Ⅲ类，A级）。单纯性扩张型心肌病不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰加重。

舒张性心衰诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。治疗要点:1．积极控制血压＜130mmHg/80mmHg（Ⅰ类，A级）2．控制AF心率和心律3．利尿剂：不宜过度，以免前负荷过度降低而致低BP(Ⅰ类，C级)。4．血运重建治疗（Ⅱa类，C级）。5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。6．地高辛不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。心力衰竭并心律失常治疗1.室性心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（Ⅰ类，A级），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb类，B级）。无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A级）。Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（Ⅱa类，C级）。心力衰竭并心律失常治疗

2.AF心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（Ⅰ类，C级）。β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（Ⅰ类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（Ⅱa类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ类，C级），如有条件也可用多非力特（Ⅱa类，B级）。心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ类，