慢性便秘7.5课件

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慢性便秘临床诊疗进展尹明明2016-07-05何为便秘便秘(constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3

次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、

排便费时以及需手法辅助排便慢性便秘的病程至少为6个月。

慢性便秘发病率呈现上升趋势成年慢性便秘发病率>60岁人群慢性便秘发病率一、慢性便秘的流行病学特点饮食结构改变生活节奏加快社会心理因素生活区域工作压力文化程度精神心理因素慢性便秘肛门直肠疾病结直肠癌肝性脑病乳腺疾病阿尔兹海默病触发脑血管疾病三、慢性便秘的诊断疾病名称诊断标准功能性便秘1、必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力②至少25%的排便为干球粪或硬粪③至少25%的排便有不尽感④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感⑤至少25%的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持）⑥每周排便次数少于3次2、不用泻药时很少出现稀便3、不符合肠易激综合症的诊断标准主要基于症状，可借鉴罗马III标准：注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准便意减少或缺乏便意、想排便而排不出排便费时、量少伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛不适11111111111111111111体格检查腹部检查：有无腹部压痛、腹部包块肛门直肠指检：肛门括约肌是否协调收缩、

初步了解肛门直肠的器质性病变1111111111详细询问病史症状、程度、患者感受、对患者生活的影响、是否合并慢性基础疾病、注意收集患者饮食结构、对疾病的认知、精神心理状态三、慢性便秘的诊断粪常规和隐血试验可定期随诊并作为初筛的重要手段提供重要信息细致询问患者的主观感受准确描述主要便秘症状对生活质量的影响初步的心理评估要求临床医师提示可能的病理生理机制伴随症状提供鉴别诊断线索慢性基础疾病和用药史导致或加重便秘心理状态的判断影响便秘的治疗三、慢性便秘的诊断四、慢性便秘的鉴别诊断年龄：>40岁便血/粪便潜血阳性贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查明确是否为器质性疾病、是否伴有结直肠形态学改变报警征象肠癌发病率逐年增高六、功能性便秘的分型和分层慢传输型排便障碍型混合型正常传输型结肠传输延缓主要症状：排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，主要症状：排便费力、费时，排便不尽，排便时肛门直肠堵塞感、需手法辅助包括两个亚型：1、不协调性排便2、直肠推进力不足同时存在：结肠传输延缓以及肛门直肠排便障碍IBS-C，患者腹痛腹部不适与便秘相关分型：七、肠道动力、肛门直肠功能检测7.1结肠传输试验根据标记物的分布计算结肠传输时间和排除率。判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍不透X线标志物(20个)48、72h腹平片、计算标志物排除率停留结肠＞72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍简易、价廉、安全markers集中在右半结肠BestPractResClinGastroenterol.Feb2011;25(1):127–140.7.3球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊结果正常并不排除盆底肌不协调收缩1排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常七、肠道动力、肛门直肠功能检测七、肠道动力、肛门直肠功能检测模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能和解剖学变化主要分为X线法和MRI法NormalDisorderX线法DisColonRectum.2011磁共振排便造影具有如下优点：可同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像粪便高、无辐射MRI法7.3球囊逼出试验12八、慢性便秘的治疗治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便功能总体原则：个体化的综合治疗，包括：推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药者，应避免滥用泻药；外科手术应严格掌控适应症，并对疗效客观预测调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗八、慢性便秘的治疗1.调整生活方式膳食和饮水：增加纤维素和水分摄入建立良好的排便习惯适度运动：

久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍结肠活动在晨醒、餐后最为活跃晨起或餐后2小时内尝试排便排便时集中注意力，减少外界因素的干扰纤维素：25-35g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水：1.5-2L/日2.药物治疗

2.1通便药

八、慢性便秘的治疗药物类别代表药物适应症药物机理证据等级推荐水平容积性泻药欧车前聚卡波非钙麦麸甲基纤维素轻度便秘患者滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用II级，B级III级，C级III级，C级III级，C级渗透性泻药聚乙二醇乳果糖轻中度便秘患者在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动I级，A级II级，B级刺激性泻药比沙可啶番泻叶短期按需服用安全有效用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌II级，B级III级，C级八、慢性便秘的治疗3.精神心理治疗主要对象：合并精神心理障碍、睡眠障碍的慢性便秘患者主要方式：心理指导和认知治疗，存在严重精神心理异常者应接受专科治疗主要目的：使患者认识到良好的心理状态和睡眠对于缓解症状的重要性；4.生物反馈行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动循证医学证实：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐，A级证据）持续改善便秘症状、心理状况、生活质量慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂八、慢性便秘的治疗5.手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，经规范的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗术前需做好相关检查全面了解肠道和肛门直肠功能以及形态学异常的程度。疾病类型术式选择慢传输型便秘结肠全切除术或次全切除术结肠旷置术末端回肠造口排便障碍型便秘吻合器痣环切术经腹直肠悬吊术经肛吻合器直肠切除术八、慢性便秘的治疗6.益生菌治疗1、添加益生菌可有效改善排便频率和粪便硬度2、同时添加膳食纤维如海带、萝卜提取物等对治疗慢性便秘的效果更佳八、慢性便秘的治疗一级治疗