心衰简易教程课件

心力衰竭

(heartfailure)心衰被定义为，由于心脏结构或功能异常导致的一种临床综合征，患者有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心力衰竭的病因一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重容量负荷(前负荷)过重二、诱因感染心律失常血容量增加过度体力劳动或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病心力衰竭的类型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰心功能分级左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征单纯右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血Killip分级：Ⅰ级：无心衰Ⅱ级：有心衰，肺部中下野湿罗音，可问及奔马律，X片肺淤血。Ⅲ级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿罗音。Ⅳ级：心源性休克、低血压、发绀、少尿出汗。第一节慢性心力衰竭基础心脏病：高血压冠心病心瓣膜病临床表现（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、头昏、心慌4、少尿及肾功能损害症状[体征]1、肺部湿性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律)临床表现（3）二、右心衰竭以体循环淤血表现为主[症状]1、消化道症状2、劳力性呼吸困难[体征]1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征临床表现（4）三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘急性左心衰

起病年龄病史发病季节诱因

婴幼儿时期多中老年人哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史多有季节性不明显接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物感染、劳累过量或过快输液1，左心衰多有高血压，冠心病，风心，二狭等基础疾病。2，心衰多为阵发咳嗽，粉红色泡沫痰，哮喘主要为干咳或白色泡沫痰。3，心衰的湿罗音比较明显，心界多为左下扩大，可及奔马律，哮喘一般没有。4，心衰X片可见心影增大，肺淤血征，哮喘一般没有。5，雾化吸入B2受体激动剂或注射氨茶碱后哮喘多明显好转，心衰无效。【实验室及其他检查】1、X线检查（1）心影大小及外形：为病因的诊断提供依据，据心脏大小反映病情、心功能状态。（2）肺淤血征象：直接反映心功能状态。早期肺V压增高—肺门血管影增强；肺A压增高—右下肺A增宽；肺间质水肿—肺野模糊；KerleyB线—肺小叶间隔内积液—是慢性肺淤血的特征表现。2、超声心动图（1）比X线更准确提供心腔大小及心瓣膜结构。（2）反映心脏功能收缩功能：以EF值表示，正常EF＞50%舒张功能：是临床最实用的判断舒张功能的方法。心动周期中，舒张早期心室最大充盈速度为E峰，舒张晚期心室最大充盈速度为A峰，正常E/A＞1.2舒张功能不全时,E/A＜13、心-肺吸氧运动试验：通过测定病人对运动的耐受量，反映心功能状态。诊断及鉴别诊断[鉴别诊断]1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎肝硬化【治疗要点】目的：缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。（一）、病因治疗1.基本病因的治疗：如高血压要降压；冠心病要应用药物、介入或手术等改善缺血；心瓣膜病要换瓣等。2.消除诱因防止感染、纠正心律失常、治疗甲亢、贫血等。种类作用部位剂量及用法排钾类：双克远曲小管根据轻重口服速尿Ｈenle袢升支据轻重p.oori.v保钾类：螺内酯醛固酮拮抗剂20mg,Tid氨苯喋啶远曲小管50-100mg,Bid阿米诺利远曲小管5-10mg,Bid

常用利尿剂的作用和用法（２）、肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制剂1）ACE抑制剂：不但能改善心衰的症状，而且能

改善远期预后，降低死亡率。

抑制RAS：使醛固酮生成↓，改善心室、血管的重构。机制作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽降解→提高缓激肽水平----扩血管

药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）,

从小剂量开始，逐渐达靶剂量。

2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB):3）醛固酮拮抗剂：阻断醛固酮效应，可以抑制左室重构，改善预后。螺内酯20mg/日（４）、增加心排血量正性肌力药物→增强心肌收缩，提高心排量。

1）洋地黄类药物药理作用：正性肌力作用→心肌收缩力增强抑制心脏的传导系统，主要是房-室交界改善血流动力学变化迷走神经直接兴奋作用，减慢心率

①地高辛（0.25mg/片)：适用于中度心衰的维持治疗.口服后小肠吸收,2-3小时血浓度达峰值，4-8小时获最大效应，85%由肾排出，半衰期1.6天。0.25mg/日，连用7天血浆浓度达稳态。

②西地兰(0.4mg/针)：适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别是心衰伴快速房颤者。i.v后10’起效,1-2小时达高峰,每次0.2-0.4mg稀释后i.v,24小时总量0.8--1.2mg。③毒毛花甙K：适用于急性心衰。i.v后5’起效,0.5-1小时达峰，0.25mg/次,24h总量0.5-0.75mg2）非洋地黄类正性肌力药

①肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺。以小剂量开始，以不引起心率快，血压高为宜。②磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农。短期使用均能改善症状及血流动力学指标。但研究表明，可以增加死亡率。2.运动锻炼：可以减少神经激素系统的激活和减慢心室重塑的过程。3.心脏再同步化治疗（CRT):心脏失同步化植入双腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。适应症：非缺血性心肌病、EF≤35%、窦性心律、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、心脏收缩不同步（QRS间期＞0.12s)。4.室性心律失常与猝死的预防：有效治疗、β阻滞剂、胺碘酮、ICD。急性心力衰竭急性心衰：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性右心衰较少见，急性左心衰较为常见，多表现为急性肺水肿。【临床表现】急性左心衰病情发展迅速且危重。表现：症状：急性肺水肿突发严重呼吸困难，频率30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫样痰，有窒息感。极度烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。体征：血压早期可升高，随后下降，不纠正可发生心源性休克。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。【诊断要点】根据病人典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿啰音可作出诊断。【急性肺水肿的处理】1、体位取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。2、给氧尽可能将血氧饱和度维持在95-98%。高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，严重者可加压给氧，吸氧同时用抗泡沫剂，使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂消失，增加气体交换面积，一般用50%乙醇湿化。3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药。（1）吗啡5-10mg皮下注射或静注使病人镇静，同时扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时间隔15’重复使用，共2-3次。年老体弱者减量或肌注。

（2）快速利尿剂速尿20-40mg静注，4小时后可重复（3）血管扩张剂可选用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静滴，根据血压调整剂量，维持收缩压100mmHg左右（4）洋地黄制剂适用于快速房颤或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。可用毛花甙丙静注。（5）氨茶碱解除支气管痉挛特别有效，有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。注意事项：用吗啡注意有无呼吸抑制、心动过缓