肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症〔pulmonarythromboembolism,PTE〕是肺栓塞的一种类型。肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE〕是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。在临床主要不良后果有四种，即复发性非致死性静脉血栓栓塞、致死性PTE、栓塞后综合征及慢性栓塞型肺动脉高压。识别哪些病人容易出现以上后果，对决定治疗方案非常重要。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。常见的静脉血栓形成有下肢骼股静脉血栓形成、大隐静脉血栓形成、上肢腋静脉、锁骨下静脉血栓形成等。除此之外，在身体的一些部位还有丰富的静脉网和静脉丛，它们是侧支循环的重要途径.对增加静脉血管床也有一定的作用，这些静脉网或静脉丛也可能形成血栓。新鲜的血栓与静脉壁粘连不紧，容易脱落。当这些血栓从管壁上脱落时，就会顺着静脉血流通过右心阻塞于肺动脉.这就是PTE。

肺动脉发生栓塞后，假设其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI〕。由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约缺乏15%发生PI。在大容积管腔内缓慢流动的血液在一定的条件下，如遇阻血流速度进一步变慢、血管内膜受损(如炎症、外伤)或血液出现高凝状态时可能出现血管内凝血，这就是静脉血栓形成。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT〕。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症〔venousthromboembolism,VTE〕。DVT是血液淤滞、血液粘滞度增加和静脉壁损伤三种因素组合参与的结果，DVT的血栓最常起源于腓肠肌静脉丛。深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT〕主要DVT类型：1.原发性急性髂静脉血栓形成：左侧下肢多见，为右侧的2～3倍，由于髂静脉是下肢静脉血液回流的主要管道，因此一旦形成血栓起病常较急骤，有明显的DVT临床表现，其实际起病期常与病症期吻合，本病常容易发生在髓部手术或创伤特别是骨损伤后。2.急性小腿深静脉血栓形成：因小腿深静脉血栓少，静脉分支多，血流丰富，在局部深静脉血栓形成后，仍有足够的血流量可经其他静脉回流人心脏，DVT的临床表现常较轻或缺如，全身病症也不明显，实际病期比病症期要长。本病多发生在术后第二周、长期卧床或少活动的患者。3.继发性骼静脉血栓形成：由小腿深静脉的血栓顺行扩展至髂、股静脉系统而继发产生，是DVT最常见的临床类型。起病较为隐匿，多数病人是在髂、股静脉受累出现典型病症时才被发现，故实际病期要比有病症时间长。有足靴区营养变化，包括脱屑、痛痒、色素沉着、湿疹、溃疡等，由于交通静脉在发病时就被累及，因而转归要比原发性髂、股静脉血栓形成严重。4.上肢、锁骨下或腋静脉血栓形成：因它们是上肢静脉回流的重要通道，一旦血栓形成常急性起病，有手臂肿胀、发给和疼痛，可扪及束状物，实际病期和病症期常符合。在代偿期上肢近端锁骨周围还可见浅表侧支静脉，如血栓延伸至上腔静脉，那么可引起面部、颈部水肿，甚至胸部和手臂浅静脉扩张，也可见局部肿胀或偶尔无病症的颈内静脉血栓形成，可伴发锁骨下静脉血栓形成发生(根据静脉造影确诊)。本病常见于留置导管、静脉内化疗、经肠外营养、因肩胛部或使用拐杖引起的创伤和乳房手术。5.肾静脉血栓形成：常见于肾病综合征病人，以膜性肾小球肾炎最常见，与尿中丧失抗凝血酶、血液高凝状态有关。肾静脉血栓形成可无病症或有轻度腹痛、背痛，也可有较严重的腹痛或压痛，肺栓塞是肾静脉血栓形成的相对常见并发症。深静脉血栓形成演变过程1.血栓溶解、收缩和血流再通：血栓因自身纤维蛋白溶解系统可溶解、局部溶解和收缩，在血栓与血管壁之间及血栓内部可出现裂隙或形成新的血管腔，也可开放侧支循环，或从血管新生毛细血管，管腔高度扩张，彼此连接，沟通两端原血管腔，使深静脉血流再通。2.血栓延伸：作为新血栓形成起点的血栓增大，可顺血流方向延伸直至下腔静脉或逆血流方向下行累及整个下腔静脉系统，使血管腔阻塞，局部血流停止，血液迅速凝固，形成新的血栓。深人血管腔内较大的血栓以及新鲜血栓或不稳固的血栓尾，可因血流冲击或受下肢活动压迫和步行时小腿肌肉的挤压，而脱落移位发生PTE。3.血栓机化：深静脉血栓未完全溶解者，数天或数周内可被新生肉芽组织逐渐替代发生机化，导致深静脉狭窄或闭塞，机化后的血栓既不再延伸，也不容易从血管中脱落引起PTE。(二)深静脉血拴形成的预后和转归：预后：(l)局限在小腿肌肉的DVT大多血栓较小并能自溶，因此病症体征不明显，容易漏诊，也很少引起长期致残和有临床意义的PTE，但大约20%的无病症者和20%～30%的有病症者的静脉血栓可向上延伸至胭静脉，其中40%～50%的病人栓子可能脱落并发PTE。而下肢近端DVT者的血栓较大，完全溶解者少见，甚至肝素治疗也不容易完全溶解，如果不进行治疗，约33%～50%的患者可发生有临床意义的PTE，另外l/3可发生亚临床PTE。大多数有临床意义和致命的PTE栓子来自下肢胭静脉、股静脉和骼静脉的DVT(也是今后PTE反复发生的原因)。下肢浅静脉炎因静脉管壁炎变增厚，血栓与管壁紧贴不易脱落，很少发生PTE(但近15%的病例其血栓可向上延伸，可能同时有DVT存在)。10%的慢性PTE假设不及时处理充分治疗，最终也将发生PTE，其中10%致死。(2)深静脉血栓复发:不治疗或治疗不充分的下肢近端DVT和有病症的小腿DVT者，三个月后分别有47%和20%发生复发性DVT。有DVT既往史者DVT复发的危险性增加，特别是存在其他DVT危险因素时。对于首次发生原因不明的DVT者，此后如处在DVT的危险因素情况下，如长期卧床或存在恶性肿瘤疾病，那么DVT复发的危险性较高。(3)深静脉血栓形成后综合征(post-thromboemblicsyndrome,PTS)以疼痛、慢性静脉功能不全、腿肿为特征，还有些病人发生静脉溃疡。对急性DVTS年后随访，29.1%的患者出现PTS。一般被血栓阻塞的静脉越粗大、阻塞的程度越完全，也就越难再通；而受累的静脉越小、阻塞的程度越轻，被管道化、内膜化再通的时机越大。但是纵然经过治疗，被血栓阻塞的静脉经过修复到达再通，也可会因为广泛的DVT而使静脉瓣和深静脉壁遭到破坏，形成直通管道丧失原有静脉瓣功能，发生PTS。凡在同侧肢体有复发性DVT者，PTS的危险性可明显增高。转归：经足量抗凝治疗的DVT，PTE发生率可明显下降，但10～３0%的患者仍可发生PTS。对有病症的小腿DVT者，早期就给予肝素治疗到达足够的抗凝效果后，发生复发性DVT的可能性小于2%，如果在此后继续给予口服抗凝剂或皮下注射适量肝素3个月，那么DVT的复发率为2%～4%，一年后复发DVT的可能性也仅5%～10%，也很少发生PTE。静脉血栓栓塞症〔venousthromboembolism,VTE〕VTE是一与多因素、多基因相关的疾病，受遗传性和获得性因素的共同作用而发病。1965年Egeberg报道了第一例遗传性抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏症伴静脉血栓形成，此后陆续发现了遗传性蛋白C(PC)缺乏症、蛋白S〔PS〕缺乏症、活化蛋白C抵抗(APCR)现象、因子VLeiden突变〔FVL)等遗传性易栓倾向;1996年荷兰学者Poort等发现凝血酶原基因3’端20210G-A突变。此后，欧美国家对VTE进行了大量的遗传流行病学研究，发现了更多和VTE相关的易感基因。目前已证实FVL和凝血酶原G20210-A在白色人种静脉血栓形成中的作用，而我国香港、台湾、北京及日本的初步研究显示FVL罕见，凝血酶原G20210A少见，影响亚洲人种VTE继发性VTE指由获得性危险因素引发的VTE，常见的获得性危险因素包括:制动、心肺根底病变、恶性肿瘤、大的普通外科手术、髓膝关节的矫形手术、泌尿外科手术、妇科手术、神经外科手术、严重创伤、脊髓损伤等。ICU病房的危重患者大多具有VTE的危险因素，因此对ICU病房的每一位患者都要仔细分析发生VTE的可能性。通过流行病学和分子流行病学研究探寻VTE的获得性和遗传性危险因素，不仅能为指导VTE的预防提供依据，对于提高临床诊断意识、选择适当的治疗方案、决定治疗时程、实施个体化治疗也有着非常重要的作用。肺血栓栓塞症：〔一〕血栓栓子的演变过程：到达肺动脉或其分支的血栓栓子可发生溶解、移位、机化和再通。1.栓子的自溶及重塑：肺脏有较强的溶解血栓能力，血栓一到达肺动脉，即开始被血管内皮细胞产生和释放的组织型纤溶酶原激活剂〔t-PA〕和尿激酶〔UK〕等自身纤溶系统溶解，绝大多数急性PTE患者的血栓可发生完全或近乎完全的溶解。既往无心肺疾病的患者，血栓一般在7～180天之间完全或大局部发生溶解，栓塞后10～21天溶解达顶峰，偶有大的栓子在1小时快速溶解，但一般在急性PTE后6～8天内血栓溶解甚少。因个体间纤溶活性及栓子的大小、栓龄不同，患者年龄及存在的根底病变不尽相同，血栓溶解的过程和速度差异很大。较小的栓子溶解较快可不出现临床病症，累计肺灌注缺损>35%者溶解速度明显减慢，新鲜血栓很快溶解，而陈旧血栓溶解速度较慢，通常也只是局部溶解；年龄在70岁以上、原有心肺疾患的患者血栓溶解较慢而且不完全；随着血栓的逐步溶解，肺循环功能改善，肺动脉压及右室压下降，血流动力学好转，临床病症减轻。1%～2%的患者血栓溶解不明显，考虑与复发性PTE有关。另外，阻塞肺动脉的血栓可以在未发生溶解前即因机械作用而碎裂或重塑，随血流进人肺动脉细小分支，使完全阻塞的血管腔变为不完全阻塞，缩小栓塞范围，从而在数分钟或数小时内恢复肺循环血流动力学稳定性，肺动脉压力及肺血管阻力迅速下降，临床病症自行改善。2.治疗后血栓的溶解：抗凝和/或溶栓治疗能加速肺动脉血栓栓子的溶解，改善预后。肝素抗凝治疗能加速内源性纤维蛋白溶解过程，阻止纤维蛋白及凝血因子的进一步沉积，使急性栓塞2周内肺动脉血栓栓子迅速发生溶解，肺血流恢复。肝素抗凝后肺灌注扫描缺损改善速度:24小时减少8.3%，2天减少26.6%，5天减少36.4%，14天减少56.2%，3个月时减少74.5%，1年时减少77.2%。极少数病例较大的栓子在2天内就明显溶解，剩余栓子在6周内进一步溶解，而存在心肺疾患的患者血栓溶解速度延迟。由于肝素的作用只是防止血栓的进一步形成，而肺动脉血栓栓子的溶解主要是依靠内源性纤溶系统，所以肝素抗凝治疗1周内栓子的溶解及肺循环血流动力学的改善并不明显，而溶栓药物能快速分解纤维蛋白(原)及凝血因子，因而溶栓治疗比单独肝素抗凝能更快地溶解血栓，使阻塞的肺动脉及其分支再通，不仅迅速地改善肺血流动力学，而且同时可溶解周围深静脉血栓，降低PTE的复发率及死亡率；伴随肺动脉栓子的迅速溶解，肺动脉压和右室后负荷明显降低，临床病症明显改善。如急性PTE尿激酶溶栓后2小时可使48%的病人血栓溶解，t-PA溶栓后2小时可使82%的病人血栓溶解，2～6小时可使血栓几乎完全溶解；但溶栓24小时后二种溶栓药的效果无显著差异。研究说明，与单独肝素抗凝治疗者比照，早期(24小时内)溶栓治疗者30天死亡率及PTE复发率分别是4.7%和7.7%，而前者死亡率及PTE复发率分别是11.1%和18.7%。高危病人如合并心源性休克、严重低氧血症及大面积PTE患者，可因早期溶栓治疗明显改善预后。远期随诊结果证实，单独肝素抗凝治疗患者的肺弥散功能及毛细血管容量减少，而溶栓患者那么正常。3.血栓的机化和再通：肺动脉血栓栓子未完全溶解者数天或数周后可发生机化，导致肺动脉慢性狭窄或闭塞。栓子发生机化比纤溶慢，通过这个过程，内皮细胞覆盖栓子并使其整合到血管壁中，成纤维母细胞及毛细血管通过血管内皮进人血栓中，使其成为致密结缔组织口机化后的血栓栓子还可以再通，导致不同程度的血管内纤维条索或网状结构，使肺动脉血流局部恢复。(二)肺血栓栓塞症的预后：〔1〕血流动力学稳定并及时治疗、且无根底心肺疾病或恶性肿瘤的急性PTE患者预后多较好；大面积PTE可阻塞主肺动脉而导致泵衰竭及严重低氧血症，在几分钟或几小时内迅速导致死亡，患者如能渡过急性期或得到正确诊治那么预后较好。(2)PTE的复发：急性PTE发病后4～6周内复发的危险性最大，尤其是在大面积PTE或抗凝治疗缺乏情况下；未经治疗的急性PTE复发率为50%，其中一半可能是致死性的；及时诊断并行适当治疗的PTE复发率可降至约5%，其中仅20%为致死性的。以下情况PTE复发的危险性较大：累计肺灌注缺损>35%者；原有心脏病者；同时存在明显的DVT者。无论是否行溶栓治疗，延长抗凝时间可以降低PTE复发率。(3)PTS：因90%以上的PTE病人血栓栓子来源于下肢深静脉，所以容易产生DVT相关静脉损伤，容易发生PTS。在一个2218例VTE病人的回忆研究中，平均随访7.3年，26%的DVT病人(有或没有PTE)及10%仅表现病症性PTE的患者发生PTS。(4)慢性栓塞性肺动脉高压：少数PTE患者虽几乎从无急性期病症，但因存在未溶解的栓子，引起进行性肺动脉阻塞，数月或数年后开展为肺动脉高压或肺心病，报道发生率从0.1%～5%不等，常是由于屡次小的未被识别及治疗的PTE所致；也有人认为是由于肺动脉原位血栓形成所致，因为许多慢性栓塞性肺动脉高压患者没有急性PTE病史。急性期肺动脉收缩压超过50mmHg，发生慢性栓塞性肺动脉高压的危险增加3倍。2.决定预后的因素：超声心动图检查显示，右室扩张是急性PTE患者近期预后最重要的决定因素，存在右室扩张患者的死亡率高达84%，而无右室扩张者死亡率为16%；如超声发现卵圆孔未闭，是缺血性脑卒中和死亡的主要预测因子。远期预后还与癌症、患者年龄、既往心肺疾病程度、是否存在静脉血栓栓塞的危险情况及是否得到及时的诊断治疗等因素均有关。持续右室扩张、持续肺血管阻塞>30%及持续肺动脉高压(收缩压>50mmHg)可作为远期预后不好的独立预测指标。慢性栓塞性肺动脉高压的预后与肺动脉压升高的程度相关，肺动脉平均压大于30mmHg,年生存率为30%;大于50mmHg,年生存率仅为10%，如不进行治疗，通常大多数患者在发现后数年内死亡。选择性肺动脉内膜剥脱术可明显改善慢性栓塞性肺动脉高压患者的近、远期预后。3%的急性PTE患者血浆肌钙蛋白水平升高，提示心肌明显受损，认为血浆肌钙蛋白可以作为急性PTE的生化预后指标，该值升高者近期死亡率高。治疗后PTE总的转归:80%再溶解，10%肺梗死，5%肺动脉高压，5%死亡。【流行病学】PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。新近资料显示，美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者23.7万，DVT患者37.6万，因VTE死亡的病例数超过29万；欧盟国家VTE的年新发病例数超过150万,其中PTE患者43.5万,DVT患者68.4万，因VTE死亡的病例数超过54万。急性PTE中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，能得到正确治疗的患者中有92%可存活，8%死亡。未经治疗的PTE患者病死率为25%～30%。由于PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病〞，但这种观念近年已发生彻底改变。虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有显著增加。尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，病症亦缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。【危险因素】DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类〔表2-8-1〕。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。如患者，特别是40岁以下的年轻患者无明显诱因反复发生DVT和PTE，或发病呈家族聚集倾向，应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。临床上对于存在危险因素、特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对未发现明确危险因素的患者，应注意其中局部人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。但即使积极地应用较完备的技术手段，临床上仍有相当比例的病例难以明确危险因素。表1

急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征

休克低血压a

右心室功能不全

超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

RHC〔右心导管插入术〕示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性bBNP：脑钠素；NT-proBNP：末端-proBNPa：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白〔H-FABP〕是新出现的标志物，尚待确认。

表2预期肺栓塞早期死亡率的风险分级肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标可能的治疗推荐临床表现〔休克或低血压〕右心室功能不全心肌损伤高危>15%+〔+〕a〔+〕a溶栓或栓子切除术非高危中危3-15%-++住院治疗+--+低危<1%---早期出院或院外治疗PE的临床预测规那么：Wells分数和Geneva校正分数Geneva校正分数Wells分数变量分数变量分数易患因素年龄＞65岁+1前DVT或PE+3一月内外科手术或骨折+2恶性肿瘤活泼期+2前DVT或PE+1.5近期手术或制动+1.5癌症+1病症单侧下肢痛+3咯血+2病症咯血+1临床体征心率75～94次/分+3≥95次/分+5下肢深静脉触诊痛或单侧水肿+4临床体征＞100次/分+1.5DVT临床病症+3临床判断PE外的其他诊断选择+3临床概率〔3级〕总分数临床概率〔3级〕总分数低0～3低0～1中4～10中2～6高≥11高≥7临床概率〔2级〕非PE0～4PE＞4【病理和病理生理】引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大局部来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉〔约占50%～90%〕。盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE的形成机制见图2-8-1。肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。Ⅰ、栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；Ⅱ、右心室后负荷增高，右心室壁张力增高，至一定程度引起急性肺源性心脏病，右心室扩大，可出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血；Ⅲ、右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克；Ⅳ、主动脉内低血压和右心房压升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。Ⅴ、栓塞部位的肺血流减少，肺泡无效腔量增大；Ⅵ、肺内血流重新分布，通气/血流比例失调；Ⅶ、右心房压升高可引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；Ⅷ、神经体液因素可引起支气管痉挛;Ⅸ、毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；Ⅹ、栓塞部位肺泡外表活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小；Ⅺ、肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；Ⅻ、如累及胸膜，那么可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症，代偿性过度通气〔低碳酸血症〕或相对性低肺泡通气。肺有两个血液循环，一个是普通意义上的肺循环，其功能是使血液在流经肺泡时和肺泡气之间进行气体交换;另一个是支气管循环，是体循环中胸主动脉的分支，其功能是向呼吸性细支气管以上的呼吸道组织(包括气管、支气管、细支气管、肺间质和神经以及肺动、静脉的外包膜)供应氧和营养物质。肺循环和支气管循环的末梢之间有吻合支沟通，并且支气管循环的压力比肺循环高得多，因此，总有一局部支气管循环血液经这些吻合支进人肺静脉和左心房，使主动脉血液中掺人1%-2%的静脉血。同时，当肺循环由于肺动脉结扎、狭窄、血栓形成或栓塞时，这些吻合支的开放增加，给肺泡组织和肺泡管带来营养物质，使这些组织在肺动脉阻塞时能够存活而不易出现肺梗死。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在根底心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才有可能导致肺梗死。PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反响的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。假设急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，那么可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH〕，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。抗凝途径：机体的抗凝途径主要有三条:肝素--抗凝血酶途径、蛋白C途径和TFPI途径。(1)肝素-抗凝血酶途径:抗凝血酶与丝氨酸蛋白酶作用的活性位点在Arg393-Ser394处，丝氨酸蛋白酶攻击该键使其裂解并引起抗凝血酶变构，从而形成抗凝血酶与丝氨酸蛋白酶的1:1复合物，这种共价结合是不可逆的。1:1复合物的形成在无肝素时相对较慢，但当肝素存在时，它与抗凝血酶的赖氨酸残基结合，从而明显加快复合物形成的速率，这种肝素诱导的加速现象是由于抗凝血酶在肝素作用下发生构象改变，使其更易与凝血酶和其他凝血因子结合。肝素--抗凝血酶途径是抑制凝血级联反响中大多数活化凝血因子的主要途径(因子Ⅻa和Ⅶa除外，其主要抑制物分别为C1抑制物和TFPI)。凝血级联反响中不涉及丝氨酸蛋白酶的步骤，肝素对其影响很小。一组研究说明，肝素依赖性抗凝血酶中和凝血酶、Ⅸa、Xa需要多糖与蛋白酶抑制剂结合而不必与酶结合。另有研究说明，肝素同时与酶和抗凝血酶结合，使酶与抗凝血酶接近，这种差异可能是各自实验中所用肝素分子量不同所致。肝素--抗凝血酶复合物对Ⅶa也有抑制作用，但较慢，成心义不大，但一旦Ⅶa在Ca2+参与下与TF结合，那么抗凝血酶对其抑制的速率可增加30倍。(2)蛋白C途径:凝血酶是生理状态下唯一能将大量蛋白C转化为APC的丝氨酸蛋白酶，但假设血液在体外形成凝块，那么APC生成的速率极慢，其原因在于内皮细胞外表有TM存在，后者与凝血酶形成1：1复合物，从而加速蛋白C转变为APC0凝血酶与TM的作用似乎是使凝血酶发生可逆性构象变化从而迅速激活蛋白C，凝血酶-TM复合物还具有某种减弱了的激活因子V和血小板以及凝集纤维蛋白的能力，因此，TM不仅能加速凝血酶依赖的蛋白C的转化，还能局部抑制凝血酶的促凝活性。TM与凝血酶的相互作用主要是通过TM的第5个EGFb和第6个EGFb区域与凝血酶的负性exosite〔B链的Thr147-Ser158〕，而TM与蛋白C的相互作用那么主要通过TM的第4个EGFb区域(尤其是第333--350氨基酸残基)和蛋白C的Gla和两个EGF区域。TM的第4个EGF区域的Glu349残基在TM与蛋白GGla区的相互作用中起关键作用。Ser/Thr富集区也有一定的作用，TM的这一区域含有一共价连接的硫酸软骨素链，糖胺聚糖链的存在使凝血酶与TM的亲和力增加2～5倍，使APC生成的Km值增加30%。Ser/Thr富集区还使TM上与凝血酶的结合位点远离膜外表，从而最好地发挥TM的作用。蛋白C的活化可能主要在微血管。APC能灭活凝血级联反响中的两个辅因子，即因子Va和Ⅷa，并因此而抑制因子Xa激活凝血酶原，因为因子Va是因子Xa的血小板外表受体。APC还能灭活细胞膜上因子Ⅸa的生物活性，从而调节因子Ⅸa介导的因子Xa的生成。在上述过程中必须有蛋白S的参与，在钙离子和磷脂外表存在下，活化蛋白C与蛋白S形成1：1复合物。APC可被几种蛋白酶抑制剂中和，如PCI、α2-MG、α1-AT、α2-抗纤溶酶和PAI等。内皮细胞蛋白C受体(EPCR)是新发现的蛋白C抗凝途径中的一员，蛋自C与APC以同样的亲和力与EPCR结合。EPCR是I型跨膜蛋白，仅在内皮细胞的一些亚类上有高水平表达，与I类主要组织相容性复合物/CD1家族分子同源，EPCR能增强蛋白C在内皮细胞上的激活，抑制APC的抗凝活性。EPCR与蛋白C的结合需要Ca2+和Gla区参与，而磷脂对蛋白C与内皮细胞结合作用不大。EP.R主要在大血管的内皮细胞中表达，在毛细血管上那么缺如或水平极低，由于大血管上有高水平的EPCR表达，因此，蛋白C的激活在此得到加强，这可能是蛋白C缺乏者发生动脉血栓较少的原因。(3)TFPI途径:如前所述，TFPI是一种Kunit型蛋白酶抑制剂，有三个呈串联排列的抑制区(Kl、KZ和K3)，TFPI通过K2区抑制因子Xa活性，通过K1抑制Ⅶa，TFPI复合物活性，凝血酶可通过裂解TFPI的三个肽健而降低其抑制活性:C末端碱性的Lys254-Thr255、K2区与因子Xa的反响位点Arg107-Gly108以及K1和K2区之间的Lys86-Th87，其中任何一个肽键被裂解，TFPI的抑制活性均降低。K3区可能与TFPI和肝素结合有关。TFPI可能是借助其C末端的碱性区掺入纤维蛋白，从而被与纤维蛋白结合的凝血酶降解。TFPI与因子Xa、Ⅶa和TF在Ca2+参与下形成四联复合物，从而抑制外源性凝血途径的活性。虽然假设无Xa，抑制Ⅶa：TF所需的TFPI浓度要明显高于有因子Xa时，但因子Xa并不是TFPI抑制Ⅶa：TFPI所必需。TFPI可直接抑制因子Xa，对凝血酶原酶复合物中的Xa作用更强，这与肝素-抗凝血酶复合物的作用正好相反，TFPI的C末端在该过程中起重要作用，截去C末端后，TFPI抑制凝血酶原酶的活性大大减弱。此外，蛋白Z与蛋白Z(ZPI)依赖的蛋白酶抑制剂也在凝血调控过程中起作用。蛋白Z是一个分子量为62000的维生素K依赖的血浆蛋白，它主要作为ZPI的辅因子在抑制因子Xa时起作用。纤维蛋白溶解的机制纤维蛋白溶解的过程可以人为地分为两个阶段:即在纤溶酶原活化剂的作用下，纤溶酶原被活化成纤溶酶;纤溶酶水解纤维蛋白(原)。【临床表现】〔一〕病症PTE的病症多种多样，但均缺乏特异性。病症的严重程度亦有很大差异，可以从无病症、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生碎死。常见病症有：①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的病症；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的唯一或首发病症；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上病症的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征〞，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。〔二〕体征1．呼吸系统体征呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和〔或〕细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。2．循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音〔P2〕亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。3．其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃〔三〕DVT的病症与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉病症和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差异。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。【诊断】PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。〔一〕根据临床情况疑诊PTE〔疑诊〕如患者出现上述临床病症、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛，晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体〔D-dimer〕敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。假设其含量低于500ug/L，有重要的排除诊断价值。酶联免疫吸附法〔ELISA〕是较为可靠的检测方法。2．动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P〔A-a〕O2]增大，局部患者的血气结果可以正常。3．心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常、S⒈QⅢTⅢ征〔即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置〕、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。4.X线胸片可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。5．超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和〔或〕右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。假设在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。假设存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。6．下肢深静脉超声检查下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，假设阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。下肢深静脉血栓不同阶段的声像图特点：(一)、急性血栓：此期是指血栓形成初期1～2周以内的血栓，为新鲜血栓，与静脉壁附着不紧，应防止挤压患肢，防止血栓脱落。1.管腔内充填实性低回声：占据静脉局部或整个管腔，血栓可有不同的形状，呈团块状、带状、梭状等，局部病例可见游离端漂浮在腔内。新近的急性血栓(几小时到数天)可以为无回声。脉冲多普勒仅局部或不能探及血流信号，彩色多普勒检查显示血流“充盈缺损〞或无血流信号。在诊断静脉血栓时，还应确定血栓累及的范围。2.病变的静脉内径增宽：急性血栓时，静脉内径增宽，这是区别慢性血栓的征象之一。慢性血栓的静脉内径可能相近或小于相伴动脉。3.加压静脉管腔不被压瘪：这是诊断静脉血栓最可靠的征象，它可以作为诊断血栓的独立标准。如果加压后血管腔不完全被压瘪，那么就可能为局部血栓。静脉周围的肌肉骨骼结构阻力可以影响加压试验，特别是在收肌管内的股浅静脉远侧段。因此，这种情况如不应用其他诊断标准就可能引起假阳性诊断。判定压力是否适中，可以用相邻动脉作为参考指标，如果压力引起相邻动脉变形，正常静脉应该被压瘪。无血栓时，加压后管腔消失。管壁回声不均、增厚，管壁界限模糊。4.血栓浮动：新近血栓可能没有附着于静脉壁，在这种情况下，血栓的近心段可以在血管腔内自由浮动，周围有未凝固的血液，自由浮动的血栓声像图特征明确。因为这一类型血栓有脱落引起PTE死亡的可能，所以对患者有生命危险。检查时操作要轻柔、简捷，防止加压或不必要的动作。一周左右血栓附着于静脉壁上，这时肺栓塞的危险就小多了。5.彩色多普勒显示：①静脉血栓完全阻塞管腔时，看不到彩色血流信号或仅有零星样血流显示，Valsalva或屈趾试验时，仍然无彩色血流显示或改善。②如血栓不完全阻塞管腔时，有彩色血流充盈缺损区即血栓形成的部位和彩色血流变细，并因血栓形状不规那么、大小各异，使彩色血流走行不规那么、变细，Valsalva或屈趾试验时，彩色血流较原先有所增宽、变亮。6.脉冲多普勒显示：血栓完全阻塞、无彩色血流显示时，测不到静脉频谱；不完全阻塞时，彩色血流处可以测到静脉频谱，屈趾试验或Valsalva试验时，静脉回流速度略快。〔二〕亚急性血栓：指数周以后的血栓开始溶解、吸收、缩小，深静脉管径也随之回缩，腔内已有血流通过。1.管腔内实性回声增强：由于这种变化是逐渐的，因此，不可能精确确定血栓形成的时间。然而，其回声的上下可以粗略判定血栓的分期--急性、亚急性和慢性血栓。2.血栓缩小：血栓回缩和溶解可以使静脉血栓的形态缩小，进一步引起静脉管径缩小，使原已扩张的静脉内径恢复正常，静脉壁界限变得清晰，管壁增厚，回声增强。3.血栓的附着：自由浮动的血栓附着于静脉壁上。4.血流局部恢复由于血栓回缩和溶解，梗阻减轻，血流局部恢复再通，脉冲多普勒或彩色多普勒在血栓再沟通的位置引出血流信号。当然，不同部位的血栓再沟通的能力是有差异的，如髂外静脉-股总静脉血栓再沟通的可能性很小，股浅静脉血栓的再沟通率为50%，腘静脉血栓的再沟通率为95%。(三)慢性血栓：指急性血栓发作后数月至数年的血栓。在这一时期，血栓内含成纤维细胞，并机化成纤维组织，钙化、纤维化，不能自行溶解，对治疗无明确反响，据报道仅20%的静脉血栓能完全溶解。血栓已机化、钙化和纤维化，并与静脉壁广泛粘连，紧密地附着在管壁上，使管壁呈不规那么增厚、凹凸不平，管腔有不同程度的血流再通。在血栓机化的同时，静脉瓣也被破坏，失去正常阻止静脉反流的功能。因此，大多数慢性血栓的静脉内可见异常回声。1.管腔内实性强回声：机化的静脉血栓表现为实性回声，形成静脉壁局限或弥漫性增厚，如果血栓没有发生再沟通，那么表现为“索〞状回声。慢性血栓的静脉管径明显小于正常，在局部病例中，可能由于静脉瘫痕组织代替而显示不清楚。2.管壁不规那么：声像图和彩色多普勒均可显示慢性血栓的管壁形态不规那么。但是，一局部正常小静脉也可以在彩色多普勒检查时显示为管腔形态不规那么，须结合病史注意鉴别。3.静脉瓣异常：血栓常起源于静脉瓣附近，而瓣膜损害也可并发于静脉血栓。瓣膜损害的征象是瓣叶增厚，其病理结构是静脉反流和扩张。深静脉瓣被破坏或仅残留有较强回声的根部，不能正常的、随呼吸有节律地开放和关闭。4.血流异常：除了静脉反流之外，还可见侧支静脉循环形成以及正常静脉血流特征不明显或显示。5.彩色多普勒显示：①当血栓溶解、钙化和机化后，管腔增厚，彩色血流呈弥漫样、较均匀地变细，边缘不规整，Valsalva或屈趾试验时，彩色血流颜色变亮。②当有残留的、局限的血栓时，彩色血流充盈缺损，彩色血流不均匀变细或有间断。③由于静脉瓣已被破坏，在进行深静脉瓣功能检查时可查到深静脉反流。④如血栓机化不完全，血栓长期阻塞静脉回流，可引起浅静脉扩张，可见浅静脉内血流充盈。6.脉冲多普勒显示：有彩色血流显示处便可测到静脉频谱，Valsalva或屈趾试验时，静脉回流有所加快，回流速度增快，负向频谱峰值增高，同时可测及正向反流频谱。进行深静脉瓣功能检查时，测得正向反流速度大于0.22m/s，持续时间长于0.7s。〔二〕对疑诊病例进一步明确诊断〔确诊〕在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE确实诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。1．螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影〔CTPA〕，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，局部或完全包围在不透光的血流之间〔轨道征〕，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失〔图2-8-2〕。2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配〔主要影像特征是肺灌注异常而肺通气大致正常，即V/Q显像不匹配〕。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。假设结果呈高度可能，具有诊断意义。3．磁共振显像〔MRI〕MRI肺动脉造影〔MRPA〕对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。4．肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。〔三〕寻找PTE的成因和危险因素〔求因〕1．明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT病症，均应进行体检，并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影〔CTV〕、MRI静脉造影〔MRV〕、肢体阻抗容积图〔IPG〕等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。2．寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于40岁以下的患者，应做易栓症方面的检查。对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。放射性核素静脉造影：放射性核素99m锝--深静脉造影又称核素静脉显像。(radionuclidevenography，RDV)，其方法是：双侧踝关节上方及膝关节扎紧止血带，压迫膝关节以下浅静脉，自两侧足背静脉缓慢注入显影剂99m锝-人血清白蛋白聚合颗粒〔99mTc-MAA)，同时用γ照相机进行动态扫描，见两侧深静脉内放射性核素同步上行，可以得到胫静脉、腘静脉、股静脉和下腔静脉(可形成Y字形)相继显影的全过程。在DVT的远心端，有完全性或不完全性静脉血回流受阻、侧支循环形成和血流逆向流人浅静脉或浅静脉代偿性变粗、扭曲等静脉功能异常表现；在DVT的近心端，静脉可不显影或显影延迟；当双侧下肢深静脉同时出现上行缓慢或伴有髓部小血管或腹壁侧支血管显影时，提示双侧髂总静脉或下腔静脉血栓形成。由于，99mTc-MAA能粘附于新鲜血栓上，如活动后“延迟〞显像，局部仍有放射性滞留，多提示新鲜血栓。当放射性核素滞留显示点状或多发性“热点〞时，说明静脉有完全梗阻〔热点大小并不代表栓子的大小或栓塞位置)。但在5%的正常人，“延迟〞显像在腓静脉也可有放射性核素滞留，形成“热点〞。与X线静脉造影的对照研究中说明，RDV对诊断下肢近端DYT的推确住达80%～90%，灵敏度在90%以上，对盆腔DVT也很有价值，但对膝部以下深静脉血栓形成的诊断正确性较低，因此使用范围有限。由于本方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影(确定有无血栓形成)和肺灌注显像，因此，特别适用于疑心PTE、但无下肢DVT病症和体征的病人，有助于提高PTE诊断的正确性。RDV也适用于既往对X线造影剂过敏的可疑DVT病人。放射性核素肺通气扫描：99mTc-DTPA经超声雾化器雾化为气溶胶，雾粒大小在1～30μm，反复吸人后将沉积在支气管和肺泡内。惰性气体被吸人气道和肺泡后随即被呼出体外，因此能够研究即时呼吸情况和呼气功能状态；气溶胶沉积于气道和肺泡中去除缓慢，可以进行多体位图像采集。应用SPECT还可作断层显像。平面图像采集6～8个体位，即前位(ANT)、后位(POST)、右前斜(RAO)、左前斜位(LAO)、右侧位〔RL)、左侧位(LL)、右后斜位(RPO)、左后斜位(LPO)。如果病情较重可不采集LAO与RAO二个体位。多体位采集对提高诊断的敏感性和特异性十分重要。适应证：1.阻塞性肺部疾患的诊断及了解各种肺部疾病的通气功能变化。2.与肺灌注显像相配合诊断PTE及其他肺血管病。3.评估药物或手术治疗后的局部肺通气功能变化，观察疗效和指导治疗。异常影像表现：1.气道狭窄：狭窄部位的两侧有涡流存在，该部位雾粒沉积，呈现放射性浓聚“热点〞，而狭窄远端放射性分布可以正常。2.气道完全阻塞：雾化颗粒不能进入远端，呈放射性缺损区;而阻塞近端因无涡流存在，故无明显放射性浓聚(图3-9-4)。3.气道和肺泡内有炎性物或液体充盈，或肺泡萎缩，雾粒进入很少，呈放射性稀疏或缺损区。放射性核素肺血流灌注扫描：99m锝-人血清白蛋白聚合颗粒〔99mTc-MAA)静脉注射后，可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量，故称为肺灌注显像。99mTc-MAA生物半衰期为2～6h，最终为巨噬细胞吞噬分解。任何影响肺血流分布的因素，均可导致肺部放射性分布不均匀和局部放射性减低。常见的原因为:1.肺血管的病变如PTE(图3-9-2)、肺梗死；肺动脉炎症，如大动脉炎累及肺血管；胶原性疾患累及肺动脉肺灌注显像的适应证与禁忌证：〔一〕适应证:1.急性PTE疑诊患者；2.原因不明的肺动脉高压、右心负荷增高者；3.原因不明的呼吸困难患者，特别是有下肢静脉炎病史、长期卧床和长期服用避孕药的女性患者；4.抗凝和溶栓治疗的疗效观察；5.全身性疾病，如胶原病、大动脉炎等疑心肺血管受累者。〔二〕相对禁忌证和禁忌证：1.有心脏右到左分流的患者慎用；2.严重肺动脉高压及肺血管床极度受损者慎用或禁用；3.孕妇及哺乳期妇女禁用。【PTE的临床分型】〔一〕急性肺血栓栓塞症1．大面积PTE〔massivePTE〕临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较根底值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。2.非大面积PTE〔non-massivePTE〕不符合以上大面积PTE的标准,未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一局部病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱〔右心室前壁运动幅度＜5mm〕，属次大面积PTE〔sub-massivePTE〕亚型。〔二〕慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH〕多可追溯到呈慢性、进行性开展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，活动后肺动脉平均压＞3OmmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚〔右心室游离壁厚度＞5mm〕，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。【鉴别诊断】由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。〔一〕冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕一局部PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血缺乏，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。〔二〕肺炎当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。〔三〕特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压那么无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。〔四〕主动脉夹层PTE可表现胸痛，局部患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。〔五〕其他原因所致的胸腔积液PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。〔六〕其他原因所致的晕厥PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。〔七〕其他原因所致的休克PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。【治疗方案及原那么】〔一〕一般处理与呼吸循环支持治疗对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，防止用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；假设出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。〔二〕溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例〔有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等〕对于次大面积PTE，假设无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但假设近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。【纤溶药物】溶栓药物〔thrombolytic〕应该称为纤溶药物〔fibrinolytic〕更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板。纤溶过程也是一系列蛋白酶催化连锁反响。第1阶段为血浆或组织中前激活剂的活化并转化为纤溶酶原激活剂，第2阶段为纤溶酶原转变为纤溶酶，第3阶段为纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶降解。纤维蛋白可被纤溶酶裂解为纤维蛋白降解物〔FDP〕继而再裂解为各种片段，如D、E片段。FDP具有抗凝、抗组织纤维蛋白单体聚合、抑制血小板的作用，因此，纤溶系统功能亢进可伴有出血倾向。纤溶系统的生理功能在于降解血管壁上的沉积物(血栓)，以保持血流畅通；但在病理情况下的血栓那么需用外来的药物溶解。而血栓溶解的同时，结合于纤维蛋白上的凝血酶也被释出，并仍有活性，因此可引起血管开通后的再栓塞。纤溶药物按照纤维蛋白选择性可大致划分为以下几类：〔一〕第一代纤溶药物尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，可致全身纤溶状态。它们是外源性纤溶酶原激活剂，其特征是溶栓作用较强，但缺乏纤维蛋白特异性，又称为纤维蛋白非特异性溶栓药物；由于它们无选择地降解纤维蛋白，易造成严重的出血反响;作用维持时间短；另外，链激酶还可以引起过敏反响。〔二〕第二代纤溶药物组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶〔tPA〕、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂〔scuPA〕、重组葡萄球菌激酶及其衍生物等，具有纤维蛋白选择特性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，而对血浆中纤维蛋白原的降解作用较弱；乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物〔anistreplase，APSAC〕是具有相对纤维蛋白选择特性的纤溶药物。〔三〕第三代纤溶药物主要特点是半衰期延长，血浆去除减慢，有的还增加了纤维蛋白亲和力，更适合静脉推注给药，包括tPA的变异体r-PA〔Reteplase〕、替奈普酶〔TNK-tPA，Tenecteplase〕、拉诺替普酶〔n-PA，Lanoteplase〕等。溶栓治疗的出血并发症溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在0.5％以下，tPA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0.5％～1％。如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断。颅内出血的危险因素包括：年龄＞75岁，使用纤维蛋白特异性溶栓药物，脑血管病史、女性、低体重者、人院时血压高等。另外，也与静脉肝素的剂量有关。其他出血并发症尚有胃肠道、腹膜后和其他部位出血，但如及时诊断和治疗常不致危及生命。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，防止反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血和近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤或外科手术。溶栓治疗的相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压〔收缩压＞18OmmHg，舒张压＞11OmmHg〕；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶〔UK〕、链激酶〔SK〕和重组组织型纤溶酶原激活剂〔rt-PA〕。溶栓方案与剂量：①尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/〔kg.h〕持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。尿激酶(urokinase,UK)是从人尿液别离或从人胚肾细胞培养液制取的类胰蛋白酶，也称尿激酶型纤维蛋白激活剂(urokinaseiypeplasminogenactivator,u-PA)。u-PA存在着两种形式:单链尿激酶和双链尿激酶。一般应用的尿激酶是双链尿激酶，它无抗原性。它是一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解纤维蛋白。它对纤维蛋白的作用并非特异性，它还可使血浆中的几种蛋白降解，如纤维蛋白原、因子V和Ⅷ等。尿激酶的作用较链激酶弱且昂贵，故应用不广泛。尿激酶的半衰期约15分钟。由肝脏摄取去除和由肾排泄。其用途及不良反响均与链激酶相似，但不引起过敏反响。②链激酶：负荷量25000OIU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反响。链激酶6个月内不宜再次使用。链激酶是纤溶系统的外源性激活剂，它本身并无酶活性，对纤溶酶原无直接激活作用，须经过三个步骤才能发挥作用。首先，以1：1与纤溶酶原形成复合产物(SK·PLG)，产生构象变化，暴露出纤溶酶原的活性部位；继而，纤溶酶原自身催化(精560-缬56t肽键裂解)转变为纤溶酶；最后，形成有活性的纤溶酶-涟激酶(SK·PL)复合物而发挥作用。另外，因为纤溶酶能溶解血栓中的纤维蛋白，并能溶解纤维蛋白原和因子V、Ⅷ，故应用链激酶后，创伤皮肤部位和伤口出血的时机增加，因此，应用链激酶(尿激酶亦然)时应防止同时应用抗凝药或抗血小板聚集药物。SK的生物半衰期约23分钟。此外，应用SK后会引起血中纤维蛋白原长时间降低，还有激活血小板的作用。用法：因体内普遍存在链球菌抗体，尤其是近期患上呼吸道感染者含量更多，它可中和链激酶，一般情况下抗体被中和后才能发挥作用。可用25万单位，加于5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注(30分钟以上)以中和抗体，继以10万单位/小时滴注，按凝血酶时间调整剂量，治疗持续24～72小时。对于外周血栓，用药时间可延长，但也不超过7天。因血栓再发的发生率相当高，故通常在血管通后持续滴注1小时，停用链激酶以后再接用抗凝治疗或抗血小板药物(如阿司匹林)治疗。不良反响和考前须知：1.常见的不良反响是出血、发热和过敏反响、血压下降、心动过慢，发生率可高达10%。血压下降的发生与静脉滴注速度成正比，故一般应控制在每分钟1000/Kg之内。冠脉注射时，再灌注性心律失常(也是冠脉再通的标志)的发生率可高达80%，最常见的是快速性室性自主心律及频繁室性早搏。有出血倾向者禁用，如外科手术、产褥期(1天以内)、溃疡或癌性出血、新近脑内出血、明显的出血素质等。2.因SK为细菌的产物，有些病人用后会产生过敏反响，但比例并不高，<5%，表现为血压下降、皮肤药疹、发热和关节疼痛等。曾受过链球菌感染的人也可产生抗SK抗体，并维持4～6个月，因此，在这一期间不宜应用SK。③rt-PA：国内多中心研究结果提示rtPA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到l00mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rtPA5Omg持续静注2小时为国人标准治疗方案。组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是一种由内皮细胞合成和分泌的、存在于血液的丝氨酸蛋白酶，它可生理性地催化纤溶酶原变成纤溶酶。经动物静脉滴注试验证明，它能使冠状动脉内的血栓溶解，比链激酶快得多。它的特点是具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。它的另一个特点是可以经静脉给药，但其血浆半衰期仅5～10分钟，因可经肝降解，故需连续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次凝血酶原时间〔PT〕或活化局部凝血活酶时间〔APTT〕，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动标准的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。〔三〕抗凝治疗一、抗凝药物分类1．间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用；2．直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性；3．凝血酶生成抑制剂因子Xa、Ⅸa、Ⅶa抑制剂，组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生；4．重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ等；5．凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽；6．维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活化，主要有香豆素类，如华法林；7．去纤维蛋白原制剂去纤酶等。二、抗血小板药物及其分类抗血小板药物主要是通过不同的途径或针对不同的靶点降低血小板的黏附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率。1．抑制血小板花生四烯酸代谢〔1〕环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛的抗血小板聚集的药物；〔2〕血栓素A2〔TXA2〕合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等；2．血小板膜受体拮抗剂〔1〕血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定；〔2〕血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等；〔3〕其他如血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用。3．增加血小板内环腺苷酸〔cAMP〕的药物前列环素〔PGIz〕、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等。为PTE和DVT的根本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素〔UFH〕、低分子肝素〔LMWH〕和华法林〔warfarin〕。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。抗凝治疗未采用溶栓治疗的患者，给予普通肝素静脉持续注射至少48小时，监测APTT在目标范围，或低分子肝素皮下注射每天两次，疗效相当，可能减少出血并发症。采用静脉溶栓治疗的患者，应该根据溶栓药物的种类选择抗凝治疗。链激酶溶栓可以不必同时抗凝。尿激酶溶栓后使用普通肝素静脉给药是否能提高疗效尚无可靠证据。rtPA及其他第三代溶栓药物常规使用普通肝素。肝素的用法是60U/kg〔最大4000U〕静推，接着12U/〔kg·h〕〔最大1000U/h〕静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50～70秒，持续48小时。48小时以后根据情况决定是否继续应用。也可以采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。应用UFH/LMWH前应测定根底APTT、PT及血常规〔含血小板计数、血红蛋白〕；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大局部禁忌证属相对禁忌证。〔1〕.普通肝素肝素的主要作用是抗血液凝固，体外、体内均有效，作用迅速。其抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)相互作用而实现的;其次，与肝素和肝素辅因子Ⅱ的结合也有关；此外，肝素还可通过组织因子途径抑制剂TFPI的增加而抑制凝血酶。肝素与AT-Ⅲ的结合部位是特异的五糖序列，而能产生抗凝作用的肝素至少要含有18个单糖单位。而在药用规格的肝素中，只有30%的肝素分子含有这种序列。AT-Ⅲ是已活化的因子Ⅻa、Ⅺa、Xa、Ⅸa以及凝血酶(因子Ⅱa)的抑制剂，而对因子Ⅶa的作用甚小。AT-Ⅲ的抑制作用是通过与蛋白酶的精氨酸-丝氨酸健形成共价键复合物、然后从循环中被去除而产生的，即AT-Ⅲ作为这些蛋白酶的“自杀性底物〞而起作用。共价键的结合是由于它被蛋白酶攻击所致。AT-Ⅲ与凝血酶一旦结合后，肝素分子就自复合物解离，并可重复其激活循环。因而肝素是一个真正催化剂。还可以通过肝素辅因子Ⅱ而使凝血蛋白酶失活。激活了的血小板(聚集)可大量释放α颗粒中所含的血小板因子-4，它可与肝素结合而阻断肝素与AT-Ⅲ的结合。肝素在大剂量时可影响血小板聚集而延长出血时间。肝素在低于抗凝作用浓度时还可以去除血脂，这一作用是通过向循环中释放脂蛋白脂酶所致，脂蛋白脂酶可将甘油三酯水解为甘油和游离脂肪酸。但当停用肝素后可能发生高脂血症的反跳。肝素往往分为小、中、大剂量应用。小剂量一般指1～2万单位/24小时，例如用于预防血栓形成时。中剂量常指2.5～5万单位/24小时，例如对深部血栓形成者的应用。大剂量为6～8万单位/24小时。使用方法：予3000～5000IU或按8OIU/kg静注，继之以18IU/〔kg·h〕持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT到达并维持于正常值的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量300-5000IU,然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6-8小时的APTT到达治疗水平。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症〔HIT〕，在使用UFH时，第1周每1-2天、第2周起每3-4天必须复查血小板计数一次。假设出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数＜100×IO9/L，应停用UFH。APTT

剂量调整其他措施测定APTT间隔时间〔h〕〔活化局部凝血活酶时间〕

IU/〔kg.h〕<35s(<1.2倍

对照)

+4增加一次冲击量80IU/Kg635-45s(1.2-1.5倍对照)

+2增加一次冲击量40IU/Kg646-70s(1.5-2.3倍对照)

不调整0671-90s(2.3-3.0倍对照)

-206>90s

(>3.0倍对照)

-3停用1小时6初始剂量：80IU/Kg负荷；维持静滴18IU/Kg.h〔次日起每隔24小时测〕APTT推荐的肝素应用方法静脉血栓栓塞症预防DVT及PTE治疗DVT每12小时皮下注射5000单位;首次静脉注射5000单位，随后静脉滴注3万～3，5万单位/24小时，或皮下注射3．5万～4万单位/24小时，维持APTT为正常值的１.5～２.５倍为宜冠心病不稳定型心绞痛首次静脉注射5000单位，随后静脉滴注2.4万单位/24小时，以维持APTT为正常值的１.5～２.５倍为宜急性心肌梗死预防壁血栓形成;预防死亡及梗死皮下注射125000单位，一日2次;首次静脉注射2000单位，随后皮下注射12500单位，一日2次药物监测：尤其是长期应用时，宜检测全血凝固时间(CT)、凝血酶时间(PT)或活化局部凝血激酶时间〔APTT〕，以监测肝素的效应和控制或调节肝素的用量。其中以APTT最常用。一般以延长正常APTT的倍数计，例如，在治疗活动性血栓形成时，最正确的肝素剂量是使APTT较正常值延长1.5～2.5倍。而且检测的次数亦可因疾病的情况或给药方法而异，在严重的情况下需在静脉滴注时每4～6小时检测一次，且应根据检测结果调整静脉滴注剂量或速度;在间歇静脉注射给药时，那么需要在每次给药前进行监测，以决定给药剂量。不良反响和考前须知：1.出血：出血是应用肝素最常见的不良反响。据报道，不同的给药方法其发生率也不同:连续静脉滴注者为1%～7%，间歇大剂量静脉注射者为8%～14%。决定发生出血与否的重要因素是24小时内用药总量。应用肝素的患者，服用阿司匹林并不明显增加出血的发生率，对行手术的患者、伴有出血性疾病的患者、严重的高血压患者、最近或过去曾有脑出血和胃肠道、生殖泌尿系出血史或转移性癌的患者，要慎用肝素。轻度出血时停药即可。明显出血那么需特殊治疗，如输血或应用特异性拮抗药硫酸鱼精蛋白。硫酸鱼精蛋白是一种强碱性低分子量蛋白质，可与肝素结合而使之失活。1mg硫酸鱼精蛋白可中和约100单位肝素。硫酸鱼精蛋白应缓慢(几分钟内)静脉滴注，以免发生不良反响(低血压、面部潮红及呼吸困难)。如该患者正在应用鱼精蛋白锌胰岛素，那么不能应用鱼精蛋白，因有产生过敏反响的危险。2.血小板减少症：应用肝素后血小板计数可为2万～10万/μl，发生率约3%，但在停药后均可恢复正常。在开始应用肝素时，可能出现良性的暂时性血小板减少症，这是由于脾脏对血小板的暂时性封闭所致。更重要的是应用肝素所引起的具有明显临床病症的肝素性血小板减少症，往往发生于给药后3～10日，对肝素有过敏反响者可能发生得更早些，甚至在停用肝素后仍可持续数日，这可能是由于对肝素的免疫反响形成免疫球蛋白G(IgG)所致，与肝素的制备来源或剂量无关。肝素诱导的血小板减少症往往可伴有血栓形成增加