承试五级申请参考

编号:承装（修、试）电力设施许可证申请表单位名称：一填表时间2014年02月26日.本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称〃许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。.申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。.申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_682312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有〃□，的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的〃□〃内划〃，’即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划〃/〃。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准人4型。5.申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6.申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日

一、申请人基本情况单位名称单位类型私营法人执照（证书）编号注册资本（开办资金）万兀净资产万兀住所通讯地址及邮编组织机构代码电话传真电子邮箱申请性质■申请；□许可事项变更；口延续□合并后申请□分立后申请许可证送达方式□邮寄；・自取

姓名性别男出生年月1970-12-09相片学历本科毕业院校专业电气自动化参加工作时间1992年7月30日

从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2001年3月10日工作年限 12年专业技术职务、职称总工，高级工程师职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2001-6-1至2010-8-10总工、工程师2010-8-10至今总工、工程师三、技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数：10其中：电力相关专业工程技术人员总数：10中级以上职称人数5初级职称人数5技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称（技术等级）职称（技术等级）确认单位、证件编号1男1959.1本科中级工程师2男1969.6本科中级工程师3男1986.12本科中级工程师4男1985.12本科中级工程师5男1972.7专科助理工程师6女1960.2专科助理工程师7女1962.10专科助理工程师8男1960.10本科助理工程师9女1960.10专科助理工程师10男1985.2本科中级

、安全负责人简历表姓名性别女出生年月1964.2相片学历本科毕业院校专业机电一体化参加工作时间1987年7月8日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2002年3月20日工作年限 10年专业技术职务、职称副总工，高级工程师职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2002-3-20至2011-4-10技术员、工程师2011-4-20至今副总工、工程师和培训经舞习、培训1全学一，，、一习起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位历9五、安全监督人员表安全监督人员总数：1专职人数1兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职1男1972-8专科安全员是10

六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位11

七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：25其中高压类电工人数：19特种类电工人数：6高压试验专业电工人数2继电保护专业电工人数2电力电缆专业电工人数2持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1男1974-12-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室2男1990-5-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办12

公室3男1989-2-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室4男1984-10-17成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室5女1982-7-6成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室6男1963-2-1成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室7男1985-2-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室8女1966-12-26成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室9男1991-8-30成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室13

10男1981-10-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室11女1988-12-4成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室12女1971-7-19成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室13男1960-10-2成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室14女1962-10-1成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室15男1973-10-18成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室16男1988-10-29成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室17男1987-10-17成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室18男1966-9-3成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室19女1960-10-14成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室20男1991-11-25成绩合格证明高压试验国家能源局山东监管办公室14

21男1978-6-17成绩合格证明高压试验国家能源局山东监管办公室22男1992-5-12继电保护国家能源局山东监管办公室23男1992-3-7继电保护国家能源局山东监管办公室24女1989-1-20电力电缆国家能源局山东监管办公室25男1985-9-4电力电缆国家能源局山东监管办公室，、预算、^检人员和安装工长表预算人员总数1质检人员总数1安装工长总数3预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件15

1男1980-11-3预算员电力行业资格证书2男1974-8-20质检员电力行业资格证书3男1988-10-29安装工长电力行业资格证书4男1966-9-3安装工长电力行业资格证书5男1985-2-10安装工长电力行业资格证书九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称高压试验室室内面积（平方米）4016

基本情况和功能描述本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，高压试验安全操作规程和相关制度健全，主要承担变压器、电抗器、互感器、断路器等设备的直流绝缘电阻测量和交流耐压试验等工作。人员情况本实验室配备专职实验人员2名：王文、杨爰芳。试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实验要求。主要设备直流高压发生器，工频交流耐压试验成套装置，变频串联谐振试验成套装置。17

试验室（厅）名称继电保护试验室室内面积（平方米）40基本情况和功能描述本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，试验安全操作规程和相关制度健全。主要承担下变电站、线路等设备的二次调试、保护校验工作。太简单18

人员情况本实验室配备专职试验人员2名：王志军、刘文龙。试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实验要求。主要设备变压器变比测试仪、变压器综合参数测试仪、互感器伏安特性测试仪、测量用电流互感器、回路电阻测试仪、微机继电保护测试仪、接地电阻测试仪、数字式双钳相位伏安表、电流互感器二次回路负载测试仪、三相调压器、电缆识别仪、兆欧表、万用表、相序表、钳形电流表、断路器特性测试仪、单相继电保护测试仪、变压器直流电阻测试仪、温湿度计。认证认可情况十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万兀）开工时间和竣工时间质量评定结果安全状况19十一、主要设备及机具表一自有设备20设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）电动（手扳、手拉）葫芦1-2T60.75000.7500(2013.11)0.7500电动（手扳、手拉）葫芦3-5T205.06005.0600(2013.11)5.0600液压千斤顶10.00300.0030(2013.11)0.0030金属抱杆许用轴压大于100kN（容许吊重大于30kN）10.32880.3288(2013.11)0.3288金属抱杆许用轴压不大于100kN（容许吊重不大于30kN）30.98640.9864(2013.11)0.9864双钩15〜50kN80.02400.0240(2013.11)0.0240合金线夹100.00800.0080(2013.11)0.0080紧线器10〜15kN200.08000.0800(2013.11)0.0800牵引钢丝绳①1220000.18000.1800(2013.11)0.1800导线牵引套1.5〜1.8m100.10200.1020(2013.11)0.1020起重滑车20〜50kN100.09800.0980(2013.11)0.0980起重滑车20〜50kN100.08000.0800(2013.11)0.0800起重滑车5〜20kN100.07000.0700(2013.11)0.0700放线滑车600.21000.2100(2013.11)0.2100电缆输送机30kN40.58000.5800(2013.11)0.5800手扶绞磨机（或机动绞磨）30kN40.72000.7200(2013.11)0.7200手扶绞磨机（或机动绞磨）50kN20.36000.3600(2013.11)0.3600电动绞磨机（或电动卷扬机）30kN20.73160.7316(2013.11)0.731621

设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）电动绞磨机（或电动卷扬机）50kN20.48000.4800(2013.11)0.4800电缆引线器100m10.00900.0090(2013.11)0.0090电缆引线器160m10.04800.0480(2013.11)0.0480放线架10kN40.03000.0300(2013.11)0.0300放线架30-50kN30.16800.1680(2013.11)0.1680平板式直线电缆放线滑轮600.57000.5700(2013.11)0.5700二轮转角电缆放线滑轮100.22000.2200(2013.11)0.2200三轮转角电缆放线滑轮50.01500.0150(2013.11)0.0150坑口电缆保护滑轮40.01200.0120(2013.11)0.0120管口电缆放线滑轮80.12800.1280(2013.11)0.1280压力式滤油机过滤能力250L/min10.63000.6300(2013.11)0.6300手动液压机240kN61.23001.2300(2013.11)1.2300断线器80.49120.4912(2013.11)0.4912油压分离式穿孔工具0〜120mm10.37830.3783(2013.11)0.3783导线压接机（含配套压钳、压模）1000-1250kN31.61701.6170(2013.11)1.6170导线压接机（含配套压钳、压模）600kN10.53900.5390(2013.11)0.5390一体式液压压接钳160kN20.07360.0736(2013.11)0.073622

分离式液压压接钳600kN10.03040.0304(2013.11)0.0304设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）电缆压接钳90—200mm2电缆压接钳16—90mm230.43500.4350(2013.11)0.4350手动液压开线剪刀120—630mm230.20400.2040(2013.11)0.2040交流电焊机2400A10.07450.0745(2013.11)0.0745交流电焊机W400A30.22350.2235(2013.11)0.2235液压弯管机适用钢管外径“20-50mm10.07060.0706(2013.11)0.0706液压弯排机适用排宽度50—125mm,厚度5—12mm10.14000.1400(2013.11)0.1400台钻孔径6—19(6-13)mm10.02400.0240(2013.11)0.0240断线钳10.00140.0014(2013.11)0.0014切割机10.00880.0088(2013.11)0.0088气割工具10.01180.0118(2013.11)0.0118冲孔机10.06300.0630(2013.11)0.0630GPS或激光测距仪10.01200.0120(2013.11)0.0120水准仪10.02900.0290(2013.11)0.0290经纬仪10.21000.2100(2013.11)0.2100全站仪10.01500.0150(2013.11)0.0150游标卡尺30.00450.0045(2013.11)0.004523

接地电阻测试仪10.03200.0320(2013.11)0.0320温湿度计20.00240.0024(2013.11)0.0024设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）微水测量仪10.70000.7000(2013.11)0.7000绝缘电阻测试仪20.01160.0116(2013.11)0.0116相序表10.00450.0045(2013.11)0.0045数字万用表30.00900.0090(2013.11)0.0090回路电阻测试仪直流100A10.25000.2500(2013.11)0.2500钳型电流表20.00640.0064(2013.11)0.0064有毒、易燃、易爆气体检测仪10.15000.1500(2013.11)0.1500介质损耗测试仪10.60000.6000(2013.11)0.6000发电机5-8kW20.46200.4620(2013.11)0.4620线帽打印机20.46000.4600(2013.11)0.4600标牌打印机20.18400.1840(2013.11)0.1840电缆剥皮工具20.00640.064(2013.11)0.064线缆硬质切刀10.05200.0520(2013.11)0.0520线缆软纸切刀10.06000.0600(2013.11)0.0600力矩扳手各型60.02280.0228(2013.11)0.022824

对讲机60.02100.0210(2013.11)0.0210蓄电池组负载测试仪10.26000.2600(2013.11)0.2600电缆故障测试仪10.12700.1270(2013.11)0.1270设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）直流高压发生器DC：60kV/2mA10.30000.3000(2013.11)0.3000工频交流耐压试验成套装置AC：5kVA/50kV10.26000.2600(2013.11)0.2600变频串联谐振试验成套装置75kVA/25kVX3/1A30〜300Hz12.58002.5800(2013.11)2.5800回路电阻测试仪DC：2100A10.23700.2370(2013.11)0.2370互感器伏安特性测试仪500V/5A11.00001.0000(2013.11)1.0000接地电阻测试仪10.03200.0320(2013.11)0.0320电容电感测试仪三相同时测量10.82000.8200(2013.11)0.8200测量用电流互感器0.2级20.34000.3400(2013.11)0.3400变压器直流电阻测试仪DC：W1A10.22000.2200(2013.11)0.2200变压器变比测试仪数字式10.34500.3450(2013.11)0.3450变压器综合参数测试仪AC：500V/60A10.45000.4500(2013.11)0.4500断路器特性测试仪10.31800.3180(2013.11)0.318025

单相继电保护测试仪10.48000.4800(2013.11)0.4800大电流发生器500A/5V10.29800.2980(2013.11)0.2980雷击计数器动作测试仪10.09000.0900(2013.11)0.0900电缆识别仪10.52000.5200(2013.11)0.5200兆欧表DC：5000V10.12000.1200(2013.11)0.1200兆欧表DC：2500V10.05450.0545(2013.11)0.0545设备名称设备型号/出厂时间数量原值（万兀）购置时间、价格（万兀）净值（万兀）兆欧表DC：500V10.01300.0130(2013.11)0.0130数字式双钳相位伏安表测量电流小于50mA10.12000.1200(2013.11)0.1200相序表20.006750.00675(2013.11)0.00675钳形电流表10.00380.0038(2013.11)0.00