2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全

首营品种审批表编号.填写日期：通用名称规格商品名称单位生产企业性能、用途储存条件质量信誉批准文号质量标准批发价装箱规格有效期零售价GMP证书号认证时间采购价索取产品资料1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。（）2、药品注册批件；（）3、药品质量标准；（）4、检验报告书（效期内）；（）5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）；（）6、商标注册证（效期内）、物价批文；（）7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）8、临床总结报告及其他相关资料。7申请理由

首营企业审批表企业名称类别□药品生产企业□药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码~联系人联系电话传真许可证许可证名称许可证号企业名称负责人F1=1许可范-有效期至年月日企业地址发证机关及网营业执企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金以斗甘-经吕范围经吕方丄式照企业地址发证机关及日期年月日编号:填表日期:1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；2、供货单位GMP或GSP认证证书；需索取4、质量讣5需索取4、质量讣5、开户4）企业相）关资料（）呆证协议；言息（户名、开户银行及账号）；6、印章印模、随货同行单、发票样表；7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）8、其他证件。（具体内容:）（）米购员意见负责人:负责人:实地考察结论:备注企业负责人:合格供货方档案表编号：建档日期企业名称地址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年销值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品：质量状况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP管理）姓名负责人性别文化程度职务技术职称质量工作:年限质量综合审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。

质量信息处理记录编号:信息来源信息内容信息分析利用药品质量管理档案编号:药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GSP/GMP证书号药品生产许可证号许可证期限至营业执照号生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的:JJ*I~rZ_t|aL一A-A--r~t、、LrtLtLe—H.L■+亠、/~~r约品包装、怀签及说明书规氾冃况：

XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期1期数量质量状况病人信息病情主述剩余数量发药人（经手人）日期W售日期拆零数量销售数拆零拆零数量销售数量复核人备注注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。

XXXXXX人员花名册序号姓名性别出生年月工作岗位学历职务、职称健康状况从事药学工作年限进店时间XXXXXXXXXXXXXX中药饮片购进验收记录XXXXXXXXXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期:品名生产企业批号产地规格单位购进数量购货价格合格证外观质量包装质量验收结论备注XXXXXXX中药饮片在库养护记录品名生产企业批号产地规格单位购进数量有效期至质量情况养护措施养护员

XXXXXXX中药饮片装斗复核记录品名规格生产企业批号购进数量数量剩余数量装斗时间装斗人质量情况质量~复核人备注不合格药品确认报告表编号：通用名称剂型规格商品名称产品批号发现数量生产企业发现情况填报人：日期：质量标准批准文号报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发生地点不合格情况发现日期不合格项目验收员签名：年月日

企业负责人意见企业负责人签名：年月日

不合格药品报损审批表编号:品名剂型单位批准文号规格数量生产企业批号有效期至供货企业单价金额不合格原大：养护员：质量负责人意见质量负责人签名：年月日企业负责人意见

XXXXXX不合格药品销毁记录序号药品通用名称规格生产企业批号有效期数量金额供货企业销毁原因销毁日期：销毁方式：销毁地点:批准人：经手人：见证人：

XXXXXX药店重点养护品种确定表日期:序号通用名称商品名称生产企业规格批号有效期至确定时间确定理由养护重点备注审批人：养护员:

XXXXXXX近效期药品催销表日期:序号通用名称规格生产企业批号有效期数量备注养护员:

XXXXXX设施设备一览表设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途适用与维护负责人

XXXXXXX设施设备检修维护记录设备编号设施设备名称检修时间工作状况维护内容更换部件调试结果检修负责人备注

XXXXXXX企业培训计划计划培训时间培训目的培训内容地点讲课人培训对象培训方式培训目的考核方式备注

XXXXXXX企业培训考核记录表序号培训时间培训内容讲课人培训对象培训方式培训目的考核方式考核结果备注xxxxxxxxxxxxxx员工个人教育培训档案xxxxxxxxxxxxxx员工个人教育培训档案姓名性别出生年月任职时间部门职位工号职称培训时间培训主题课时授课方式考核方式考核成绩备注XXXXXXXXXXXXXX人员健康档案记录XXXXXXXXXXXXXX人员健康档案记录建档时间：年月日XXXXXX服务质量满意度询表项目药品价格药品项质量服务服务环品种满意度貌齐全量较满意进行评价（在相应空顾客姓名别龄话作单位或地址顾客意见及投一般不满意征询日期:XXXXXX服务质量满意度询表项目药品价格药品项质量服务服务环品种满意度貌齐全量较满意进行评价（在相应空顾客姓名别龄话作单位或地址顾客意见及投一般不满意征询日期:满意说明：本征询表共有项内容，您可以根据自己的感受，对各项内容格中打M即可）。XXXXXXX经营场所温湿度记录表XXXXXXX营业场所日常检查表检查项目12345678910111213141516陈列柜台卫生药品外包装卫生拆零工具卫生拆零包装卫生经营环境卫生设施设备卫生人员服装卫生检查人签名检查项目171819202122232425262728293031陈列柜台卫生药品外包装卫生拆零工具卫生拆零包装卫生经营环境卫生设施设备卫生人员服装卫生检查人签名

药品召回登记表药品名称规格生产厂家生产批号召回时间召回数量召回理由备注

药品陈列养护检查记录表养护检查项目检查内容检查养护情况陈列环境清洁卫生以及防尘、~防潮、防霉、防污染、防虫、•防鼠的情况环境温度、湿度药品的摆放经营药品是否按照药品分类进彳丁摆放，摆放是否合理规范，不合格药品是否单独存放。Fl占右H十丄业J人「1匸厂口；口片厶厶LIF丄业J药品的质量检查对药品进行质量检查检查的品才中数/个，有质量问题的品种数个，占检查品种的百分比为%，有质量问题品种附后。有质量问题药品明细表、"y*rr~t/—t-f///「、、厂|―丄r~r—te、亠序号通用名称（或商品口名称）规格生产企业批号有效期数量质量状况处理方法处理结果检查人1年月日养护区域:

药品信息数据备份登记表编号备份文件名备份形式备份时间可读性验证操作人检查人备注：药品信息数据每天都需备份。

含麻黄碱类复方制剂销售明细表顾客姓名身份证号码手机号产品名称规格产地单位数量批号时间登记人

冷藏、冷冻药品收货记录供货商生产厂家品名规格批号运输方式发运时间一到货时间单位到货数量到货测定温度拒收数量收货数量运输过程温度收货人丿J少、丿、依据：第七十四条冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量控制状况进行重点检查并记录。不不明口不明口未再使用口符合温度要求的应当拒收。

XXXXXXX处方调配销售记录序号日期购药人处方内容审方药师调配人员处方开具单位医生姓名登记人药品不良反应/事件报告表首次报告口报告类型：新的口跟踪报告口严重口一般口报告单位类别：医疗机构口编码：经营企业口生产企业口个人口其他口患者姓名:性别：男□女口出生日期：年月曰或年龄:民族:体重（kg）：联系方式:原患疾病:医院名称:病历号/门诊号:既往药品不良反应/事件：有口家族药品不良反应/事件：有口无口不详口无口不详口药批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因品怀疑药（含剂型）（次剂量、途径、日次数）药品并用其他口相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口不良反应/事件发生时间:年月日不良反应/事件名称:不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转□直接死因:死亡时间:死亡口日年月有后遗症口表现:停药或减量后，反应—/事件是否消失或减轻？再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?是口否口是□否□不明口未停药或未减量口零售质量管理制度执行情况自查表自查部门检查人员检查日期制度名称标准分考核内容及评分标准得分存在问题与改进措施负责人门店购进验收管理制度501.药品购进渠道合法2.对照失误仔细核对发现问题及时更正3.验收后按要求摆上货架4.验收后在清单上签字5.售后退回按规定验收门店药品陈列管理制度401.质管员指导对药品进行分类2.将药品与非药品区分开、处方药与非处方药分开、内服药与外用药分开、设易串味专柜、设拆零专柜3.处方药不开架陈列4.定期核查门店处方调配管理制度401.处方药审核员应是药师2.