高血压与肾脏病

关于高血压与肾脏病第1页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤

良性高血压 良性小动脉性肾硬化症

恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压 肾实质性高血压第2页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六高血压与肾脏的相互作用肾实质性高血压又能通过下列机制进一步损伤肾脏，形成恶性循环

1、导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血

2、导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过 －两者都最终导致肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化

第3页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六良性小动脉性肾硬化症

由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化（benignarteriolarnephrosclerosis,BANS）

欧美国家的终末肾衰竭病人中，BANS约为25％，是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病，我国发病率也在逐年增加概念发病率第4页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六BANS病理表现

高血压约5－10年出现入球小动脉壁 玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 血管狭窄，供血减少

肾脏小动脉病变第5页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六BANS病理表现

肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大 肾小管变性、萎缩＋代偿肥大 肾间质纤维化 ★肾脏外观呈细颗料状的萎缩肾肾实质病变第6页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六BANS临床表现较长期（10－15年）高血压肾小管浓缩功能差出现早

（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常

（轻度蛋白尿、少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退

（CCr↓，Scr↑）常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压

心、脑并发症第7页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六预防BANS发生的措施发生终末肾衰危险性“多重危险因素干扰试验”(MRFIT)1992

与血压正常者（120／80mmHg）比较 血压正常偏高者（135／85mmHg）－－－－高2倍 高血压Ⅲ级（180－209／110－119mmHg）或

高血压Ⅳ级（>210/120mmHg）－－－－高12倍－－－从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗血压多高就应开始治疗第8页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六预防BANS发生的措施平均动脉压应降达100mmHg以下 收缩压应降达140mmHg以下对易发病人群（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症）血压需降得更低血压应该降低到什么程度？第9页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六预防BANS发生的措施－－－能够减低血压阻力的降压药ACEI、AT1RA、CCB、β受体阻断剂、

α受体阻断剂均减低血管阻力噻嗪类利尿药具双向作用应该选用什么样的降压药？第10页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六BANS发生后治疗可参考肾实质性高血压的治疗方案 进行治疗（详见后述）第11页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六恶性小动脉性肾硬化症血压急剧升高舒张压超过130mmHg，眼底呈Ⅲ级（出血、渗出）或Ⅳ级（视神经乳头水肿)病变，即为恶性高血压由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为恶性小动脉性肾硬化症（malignantarteriolarnephroxclerosisMNAS）概念第12页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六恶性小动脉性肾硬化症多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基础上，

发生率约为1％－4％，但是少数也能发生于正常血压者约63％－90％的恶性高血压病人，将累及肾脏出现MANS发病率第13页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六MANS病理表现入球小动脉至弓状动脉

血管壁纤维素样坏死小叶间动脉、弓状动脉

肌内膜增厚（洋葱皮样断面）类似病变亦可发生于体内其它脏器中肾脏小动脉病变第14页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六MANS病理表现部分肾小球 节段性纤维样坏死

小血栓及新月体形成部分肾小球 缺血性皱缩

迅速发生肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化 ★肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾肾实质病变第15页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六MANS临床表现血压急剧升高，舒张压>130mmHg眼底出血、渗出（Ⅲ期）

及视神经乳头水肿（Ⅳ期）出现严重心、脑损害

血浆肾素－血管紧张素－醛固酮水平增高全身表现第16页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六MANS临床表现蛋白尿（约1／3病人出现大量蛋白尿）血尿（约1／5病人呈肉眼血尿）白细胞尿（约1／2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等）肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰★脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因肾脏表现第17页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六预防MANS发生的措施积极治疗良性高血压以免病情恶化，继发恶性高血压恶性高血压一旦发生，即应积极降压以期减少恶性小动脉性肾硬化症发生第18页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六恶性高血压的治疗先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪Α及β受体阻断剂：柳胺苄心定β受体阻断剂：普萘洛尔血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利头2－3小时使MAP下降25％，或DBP下降达100－110mmHg，12－36小时内DBP逐步下降达90mmHg。第19页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六恶性高血压的治疗以后逐步改为口服降压药，其中β受体阻断剂及ACEI很重要，为有效控制血压可多种药配伍。当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿剂协助降压。第20页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六恶性高血压的治疗肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物利尿药：GFR<25ml/min时，不宜用保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量。降压药：主要经肾排泄者应相应减药量第21页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六针对MANS的处理积极治疗恶性高血压即有可能减少MANS发生或减轻其病情当MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾衰竭透析指征给予透析能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应予相应补充。第22页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六肾实质性高血压约5％－10％的高血压为肾实质性高血压，在继发性高血压中肾实质性高血压占首位约50％－60％的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病、糖尿病肾病病人、及80－90％的慢性肾衰竭病人，并发高血压。发病率第23页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六肾实质性高血压的临床特点多为轻、中度高血压：少数为重度高血压（尤其终末肾衰竭病人）与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）第24页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六肾实质性高血压的临床特点与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心血管并发症更易发生长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害。第25页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六肾实性高血压的治疗“改变肾脏病饮食协作组”（MDRD）美国1994－1997尿蛋白≥1克／日时，平均动脉压（MAP）应控制达92mmHg以下，尿蛋白<1克／日，MAP应控制达97mmHg以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要。对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？第26页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六肾实质性高血压的治疗－－－要能最有效地保护肾脏血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（AT1RA）钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物如何选用降压药？第27页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：ACEI肾实质性高血压应首选ACEI治疗治疗作用：

1、降低系统高血压

2、减少尿蛋白

3、延缓肾损害进展第28页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：ACEI作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉>扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）第29页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：ACEI作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白，尤其大分子蛋白滤过第30页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：ACEI作用机理：减少肾小球内细胞外基质（ECM）畜积AⅡ刺激肾小球细胞增加ECM产生AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAⅠ）生成

→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ECM降解减少★ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积第31页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：ACEI用药注意事项：肾功能不全（SCr<3mg/dl）时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：①引起高钾血症②血清肌酐（SCr）上升，两种情况：

SCr升高幅度<30%，1－2周内自行恢复

SCr升高幅度≥30－50%，或>1.5mg/dl且 两周未能恢复－－－前者为正常反应，后者提示肾脏缺血第32页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：AT1RAAT1RA在治疗肾实质性高血压上有广阔应用前景，可能有ACEI疗效，还可能比ACEI有如下优点： ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACEI基因多态性影响第33页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：AT1RA对肾脏局部作用上，AT1RA与ACEIskcee如下不同：①扩张出、入球小动脉强度的差异，AT1RA不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用AT1RA后Scr升高较少见②肾脏贮钾作用 AT1RA比ACEI轻，故肾功能不全病人服AT1RA后，发生高血钾症较少。第34页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：CCB有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论：降低系统高血压→降低肾小球内高压扩张入球小动脉>扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压★从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利，后者对肾有害。第35页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：CCB有无保护作用的关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低，而能有效保护肾脏第36页，共39页，2022年，5月20日，18点25分，星期六治疗：CCB双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏减少肾脏肥大调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改