老年性痴呆临床诊疗方案

国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目

重点病种临床诊疗方案老年性痴呆Alzheimer'disease)山东中医药大学附属医院老年病重点专科强化建设项目老年性痴呆又称阿尔茨海默病(Alzheimer'disease,AD),是发生在老年阶段的中枢神经系统原发性退行性病变，以记忆障碍、智力减退和行为人格退化为主要临床表现，是严重危害老年人身心健康的重大疾病之一。我国的痴呆人数已近800万，其中AD近600万，到本世纪中叶，老年人口将增加到4亿，AD患者将接近2000万，AD已经成为危害老年人与其家属生活质量的一大杀手，本病所造成的医疗需求和照料负担必将对社会经济发展产生不良影响。由于发病机制没有完全明确，本病目前尚没有有效的治疗药物和手段，多数患者最终因躯体合并症而危与生命。正确认识痴呆早期症状，尽早进行治疗可延缓大脑神经细胞更加广泛的退变以控制病情和症状的发展。中医学文献中并没有AD这一病名，根据其症状表现可归属于痴呆、呆病、善忘、文痴、神呆、郁证等疾病范畴中。中医药在防治AD方面优势明显，它能发挥整体治疗和复方的优势，改善痴呆症状，延缓机体衰老，提高老年痴呆患者的生活质量，且毒、副作用小，具有十分广阔的前景。一、病例选择（一）诊断标准中医诊断标准参照中国中医药学会老年学会老年痴呆病专题学术研讨会1990年5月修订的《老年呆病的诊断、辩证分型与疗效评定标准》以与中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药治疗痴呆临床研究指导原则》第二辑所定的标准。（1）记忆：记忆能力，包括记忆近事与远事的能力减退。（2）判断：判定认知人物、物品、时间、地点能力减退。（3）计算：计算数字，倒述数字能力减退。（4）识别：识别空间位置和结构能力减退。（5））语言：口语能力，包括理解别人语言能力和有条理地回答问题的能力障碍。文化程度较高者阅读、书写能力障碍。（6）个性：性情孤僻，表情淡漠，语言啰嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒等。（7）思维：抽象思维能力下降，例如不能解释谚语，不能区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等。（8）人格：性格特征改变，道德伦理缺乏。（9）年龄：多见于60岁以上。（10）病程：起病发展缓慢，病程长。上述8项心理活动有记忆、判断、计算和另5项中的l项者。在6个月内有明显减退和明显缺损者，参考年龄、病程即可诊断为老年痴呆病（老年期痴呆）。2、西医诊断标准（1）参照美国精神病协会制定《精神障碍诊断和统计手册》（DSM—IV）中的有关痴呆的诊断标准。有客观证据表明有短期和长期记忆损害。至少具备下列一条：抽象思维损害：如不能解释谚语，区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等。判断力损害：其他皮层高级功能的紊乱：如失语、失用、失认、结构失用。人格改变：原来性格特征的改变或强化。③①、②项障碍明显干扰了职业和日常社交活动和人际关系。不只是发生在谵妄的过程中。具备结合以下1项。从病史、躯体检查或实验室检查可找到证据，表明存在某一或某些特定器质性因素与当前障碍有病因关系。如无上述证据，则症状不能用任何非器质性精神障碍来解释。可结合国际公认的智力测定量表、日常生活能力量表使痴呆诊断具体化、量化。（2） 隐袭起病，病情呈慢性进行性发展。（3） 以智力障碍尤其是近期记忆障碍为主要表现，症状波动性小且持久存在。（4） 脑影像学检查为弥漫性大脑皮质萎缩，脑室、脑沟扩大。（5） 鉴别诊断：老年性痴呆和血管性痴呆的鉴别，可采用修订海金斯基缺血指数量表（HIS）。4分以下为老年性痴呆，7分以上为血管性痴呆。海金斯基缺血指数量表（HIS）评定项目

是突然发病02阶梯性恶化01波动性病程（指病情时好时坏）02夜间意识障碍01人格相对保持完整01情绪低落01整体症状（头痛、耳鸣、眩晕等）01情感失控01高血压或高血压病史01中风史02动脉硬化征象0局灶神经系症状 02局灶神经系体征 02HIS指数（总分） 分（二）纳入病例标准符合西医诊断标准。符合中医诊断标准。根据研究需要与本病的特点，确定受试年龄为50岁以上签署进入研究知情同意书。（三）排出病例标准不符合老年性痴呆诊断标准。不属于药物作用范围内病例。有明显兼夹证或合并证者。哺乳妊娠或正准备妊娠的妇女。过敏体质与对多种药物过敏者。老年性痴呆终末期患者。伴有严重的神经缺损患者，如各种失语、失认等。合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。病情危重，难以对药物的有效性和安全性做出确切评价者。（四）病例剔出标准病例纳入后发现不符合老年性痴呆诊断标准而被误纳入者。纳入病例因各种原因未服任何药物者。（五）病例脱落标准试验过程中，证候在治疗过程中出现明显变证者。试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。试验过程中自行退出者。非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者。7.因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。8.资料不全，影响有效性和安全性判断者。（六）中止试验标准1.服药过程中，出现严重不良反应者。2.服药中发现治疗药物效果不好，甚至无效，不具有临床价值。在试验中发现所定临床试验方案有重大失误，难以评价药物效应。二、综合干预（一）病证结合辨治方案AD是一种全身性疾病，病位在脑，与肾、脾、心、肝等脏腑功能失调均有关，而关键在肾。临床多为虚实交错，病证错杂，虚、瘀、痰互见。治疗应根据“虚则补之，实则泻之”的治则，分析虚实因果，权衡标本轻重。1、肾阳虚衰型症状：表情呆滞，沉默缄言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊言不达意，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，头目眩晕，精神萎靡，面色白，或黎黑，大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，或浮肿，腰以下为甚，按之凹馅不起，舌质淡白，舌体畔大，脉沉细弱，双尺尤甚。治法：温补肾阳。代表方：金匮肾气丸。药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、附子。加减：兼见肾气虚者，加菟丝子、覆盆子、杜仲等；脾阳不足，腹痛喜按者，加干姜、白术、茯苓、白豆蔻等；肌肉萎缩，气短乏力较甚者，加紫河车、阿胶、首乌、黄芪等；浮肿明显者，加白术、干姜、白芍，泽泻、车前子等。2、肾阴不足型症状：表情呆钝，双目少神，沉默少语，记忆力减退，伴有形体消瘦，头晕目眩，腰膝酸软，颧红盗汗，双耳重听或耳鸣如蝉，步履艰难，毛甲无华，舌体瘦小，舌质红，少苔或无苔，脉沉细弦或沉细弱。治法：滋阴养血，补益肝肾。代表方：六味地黄丸加减。药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓。加减：髓海不足者，加鹿角胶、龟板胶、紫河车、猪骨髓等；阴虚火旺明显者重用清心肝虚火的知母、黄柏、地黄、丹皮；肝血不足明显者，可加入制首乌、鸡血藤、桑堪、阿胶等味；阴虚风动，肢体强痉者宜以滋补之品为主，配伍龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、龟版、菊花等。3、痰蚀蒙窍型症状：表情呆钝，智力减退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉濡滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。代表方：涤痰汤加减。药物组成：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲竹茹、甘草、生姜。加减：脾虚明显者加党参、白术、麦芽、砂仁等；痰浊化热者改用胆南星，，加瓜蒌、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥等；属风痰瘀阻者，可选用半夏白术天麻汤。4、瘀血内阻型症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，开窍醒脑。代表方：通窍活血汤加减。药物组成：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、鲜姜、大枣酒。加减：久病伴气血不足者，加熟地、党参、黄芪；血瘀化热致肝胃火逆，症见头痛、呕恶者，加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地等；痰瘀交阻，兼头痛，口流涎沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星等；病久入络者，加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等。5、肝郁气滞型症状：精神抑郁，表情淡漠，呆滞少言，喜怒无常，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑。治法：疏肝理气，解郁化痰。代表方：逍遥散加减。药物组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。加减：气滞血瘀者，加川芎、桃仁、红花、赤芍、丹皮等；气滞痰阻者，加半夏、陈皮、胆南星、石菖蒲、竹茹等；气郁化火者，加丹皮、栀子、黄芩，伤阴者，加制首乌、枸杞子；肝气犯胃者，加左金丸、枳实、砂仁、槟榔等。(二)非药物疗法健康教育患者住院期间采取一对一的方式对家属或陪护进行健康教育，出院时按常规作出院指导，出院后定期电话跟踪了解患者情况，与时纠正存在的问题。内容包括活动指导、饮食指导、服药指导、生活护理、心理护理与安全护理等。康复训练针对患者记忆障碍、智力障碍、时间与空间定向障碍、生活技能、逻辑思维和表达能力等进行相应的康复训练，能明显促进痴呆患者的认知能力与生活自理能力的改善，提高患者日常生活能力、社会交往能力和适应能力，提高其生活质量。针刺疗法针刺治疗一直以来都是中医治疗的特色，其最大的优势便在于只要操作正确，无任何毒副作用，且针刺治疗AD在临床上已被证明有一定的疗效。穴位多选取百会、四神聪、涌泉、大椎、肾俞、太溪、足三里等。体育疗法在家人的协助下，坚持散步、慢跑，可以做力所能与的有氧运动，如健身操、交谊舞等，运动量不宜过大，要以患者能耐受为度。鼓励患者通过琴、棋、书、画等怡情志、益心智、通经络。三、疗效评价临床疗效评定标准参照卫生部的《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》所制定的疗效判定标准进行判定。临床控制：主要症状基本恢复正常，定向健全，能正确回答问题，生活能自理，恢复一般社会活动。显效：主要症状大部分恢复正常，定向基本健全，回答问题基本正确，生活可以自理，反应一般。（3）有效：主要精神症状有所减轻或部分消失，日常生活基本自理，回答问题基本正确，但反应仍迟钝，智力与人格仍有障碍。（4）无效：主要症状无改善，甚至继续发展。四、中医治疗难点分析㈠中医治疗现况和难点分析1.中医治疗整体评价近年来中医药治疗AD取得了一定进展。中医药治疗AD具有辨证论治和整体治疗的优势，治疗方法全面多样，在改善痴呆症状，延缓机体衰老，提高老年痴呆患者的生活质量方面疗效满意。治疗方法主要包括内治法（复方辨证论治、单方辨病论治、单味药物治疗等）、外治法、非药物疗法（针灸、推拿、导引、气功）、健康教育、康复训练等。由于AD发病机制目前尚未完全明确，一定程度上阻碍了本病医药治疗方法的发展。现代医学目前仍以对症治疗为主，缺乏有效的治疗手段，尚未出现能够改变疾病进程的有效药物，且大部分药物仍处于研发阶段，胆碱酯酶抑制剂仍是目前使用较多的药物。与之相比，中医药具有明显的优势，可以发挥多靶向的治疗作用，弥补现代医学的不足，综合目前各家的临床研究结果，中医中药治疗AD可明显提高生活质量，减少或抵消西药的不良反应，具有较大的潜力。2.中医治疗难点分析中医的一大优势是未病先防，不治已病治未病，这对防治AD同样具有重大意义。AD治疗的真正希望在于早期识别和干预。由于本病起病隐匿，临床诊断的AD患者基本都处于中晚期，现有的治疗均难以取得满意的疗效。如何早期发现痴呆的病人，目前仍是一个难题。此外，目前中医对老年性痴呆发病的认识尚未形成绝大多数人明确认可的统一理论，病因、病位、病机认识不一、辨证分型杂乱，临床研究中没有一种公认的研究方法和途径，纳入、排除与疗效评价标准尚未统一，都药物疗效的评价带来了一定困难。各地药材的质量，中药的分离、提纯方法各不相同，有效成分含量不一，实验结果难以比较。此外，相对于西药治疗，中药治疗疗程长，药物口感差，痴呆患者服药依从性普遍不高，治疗措施与效果难以保证。(二)难点攻关措施1、应用国内处常用诊断标准配合计算力检查，早期识别老年性痴呆目前应用的AD临床诊断标准很多，如疾病国际分类第10版(ICD-10)、美国神经病学、语言障碍与卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)、美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册(DSM-III/W-R)、中国精神疾病分类方案与诊断标准第3版(CCMD-3,2001)等。这些诊断标准提出了诊断原则，但是未提出具体的临床操作方案。ICD-10中提出的“存在痴呆”与CCMD-3(2001)中提出的“全面性智能性损害”都是与认知、行为功能障碍相关的诊断原则,这是诊断的核心内容,也是目前临床诊断的难点。单独依靠这些诊断标准,临床早期识别老年性痴呆存在很大困难。老年性痴呆常有明显的计算障碍，且在疾病早期即可有所表现，轻者计算速度明显变慢，不能完成稍复杂的计算，或者经常发生极明显的错误。严重时连简单的加减计算也无法进行，甚至安