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文档简介
多囊卵巢综合征患者对肥胖和胰岛素抵抗的知识、态度和实践调查问卷本研究是简单的问卷调查,请您抽出几分钟宝贵时间完成问卷,答案无关对错,只需根据您的实际情况选择即可,我们会严格保密,不会泄露您的信息,请您放心填写,感谢配合。第一部分基本信息1.您的年龄[填空题]*_________________________________2.您的婚姻情况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶3.您的民族[填空题]*_________________________________4.您的孕产情况?孕几次?(未孕产请填0)[填空题]*_________________________________5.您的孕产情况?产几次?(未孕产填0)[填空题]*_________________________________6.您的居住地[单选题]*○农村○城市○城郊7.您的教育程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○硕士及以上8.您的工作现状[单选题]*○在职○失业○退休○个体户○全职太太○学生○其他9.过去一年,您家每月人均收入为(包含实物收入和租房收入)———元[单选题]*○<2000○2000-5000○5000-10000○10000-20000○>2000010.医保类型[单选题]*○城镇职工基本医疗保险○新农合医疗保险○城镇居民基本医疗保险○离休干部医疗保险○商业保险○无保险11.您的身高:________cm[填空题]*_________________________________12.您的体重:________kg[填空题]*_________________________________13.您的腰围:_______cm[填空题]*_________________________________14.您的臀围:_______cm[填空题]*_________________________________15.您确诊多囊卵巢综合征(PCOS)至今多久:______年______个月[填空题]*_________________________________16.您采用过的多囊卵巢综合征(PCOS)治疗有哪些?[多选题]*□仅生活方式调整□口服避孕药□孕激素口服或注射□二甲双胍□促排卵治疗(如:枸橼酸氯米芬)□手术治疗□其他17.您是否有其他基础疾病?[多选题]*□无□高血压□高血脂症□糖尿病□子宫内膜癌□乳腺癌□其他第二部分对多囊卵巢综合征PCOS肥胖和胰岛素抵抗的知识情况18.肥胖是多囊卵巢综合征患者的常见临床表现之一,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解19.多囊卵巢综合征患者的肥胖与月经不规律存在相互影响,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解20.多囊卵巢综合征患者常伴有胰岛素抵抗,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解21.多囊卵巢综合征患者的肥胖与胰岛素抵抗存在互相影响,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解22.对于肥胖尚未出现胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者,控制体重是防止胰岛素抵抗的有效方式,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解23.对于肥胖已经有胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者,减轻体重至正常范围,可以改善胰岛素抵抗,阻止多囊卵巢综合征长期发展的不良后果,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解24.改善胰岛素抵抗是恢复多囊卵巢综合征患者月经的有效途径之一,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解25.多囊卵巢综合征患者如果同时伴有肥胖和胰岛素抵抗,出现其他代谢性疾病的风险会升高,如脂肪肝、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病、高泌乳素血症、高血压等,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解26.肥胖和胰岛素抵抗需要内分泌科就诊,您知道吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解27.肥胖和胰岛素抵抗的改善需要定期到医院复诊评估,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解28.肥胖和胰岛素抵抗是需要生活方式干预配合药物治疗,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解29.二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解30.胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂,比如艾塞那肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等可以有效改善胰岛素抵抗,您了解吗?[单选题]*○了解○有点了解○不了解31.中国目前建议使用体质指数BMI≥______kg/m2诊断成人肥胖,您知道吗?[单选题]*○27.0○27.5○28.032.中国目前对于女性,采用腰围大于≥_____作为诊断腹型肥胖的标准,您知道吗?[单选题]*○80○85○9033.肥胖的多囊卵巢综合征患者减重需要减少多少?[单选题]*○5-10%○10-15%○15%以上第三部分对多囊卵巢综合征PCOS肥胖和胰岛素抵抗的态度想法34.确诊多囊卵巢综合征后,您感到焦虑吗?[单选题]*○非常焦虑○焦虑○一般○不焦虑○完全不焦虑35.如果您的体重逐渐增加,您会感到担心吗?[单选题]*○非常担心○担心○一般○不担心○完全不担心36.您认为自己需要减肥吗?[单选题]*○非常需要○需要○一般○不需要○完全不需要37.您认为控制体重对于治疗多囊卵巢综合征重要吗?[单选题]*○非常重要○重要○一般○不重要○完全不重要38.您认为自己是否需要接受胰岛素抵抗的相关检查和评估?[单选题]*○非常需要○需要○一般○不需要○完全不需要39.您认为改善胰岛素抵抗对于多囊卵巢综合征治疗的重要程度如何?[单选题]*○非常重要○重要○一般○不重要○非常不重要40.您认为自己能够长期保持良好的生活方式吗?[单选题]*○完全可以○可以○一般○不可以○完全不可以41.您认为对多囊卵巢综合征治疗有信心吗?[单选题]*○非常有信心○有信心○一般○没有信心○完全没有信心42.您认为多囊卵巢综合征对您和家人的关系产生了负面影响。[单选题]*○非常同意○同意○一般○不同意○完全不同意第四部分对多囊卵巢综合征PCOS肥胖和胰岛素抵抗的行为实践43.您正向着目标体重范围积极减肥?[单选题]*○非常符合○较符合○一般○不符合○非常不符合44.改善肥胖的方式,您选择的意愿是跑步:[单选题]*○非常愿意○较愿意○一般○不愿意○非常不愿意45.改善肥胖的方式,您选择的意愿是饮食控制:[单选题]*○非常愿意○较愿意○一般○不愿意○非常不愿意46.改善肥胖的方式,您选择的意愿是药物:[单选题]*○非常愿意○较愿意○一般○不愿意○非常不愿意47.您会注意保持健康的生活方式,如合理膳食,坚持运动锻炼等。[单选题]*○非常符合○较符合○一般○不符合○非常不符合48.您是否进行了胰岛素抵抗的评估?[单选题]*○是○否49.在多囊卵巢综合征的治疗过程中,您会关注自己是否有胰岛素抵抗或者胰岛素抵抗是否改善吗?[单选题]*○非常关注○较关注○一般○不关注○完全不关注50.您会关注自己是否合并其他代谢性疾病吗?如高脂血症,脂肪肝,糖尿病等。[单选题]*○非常关注○较关注○一般○不关注○完全不关注51.您会遵医嘱定期到医院复诊复查。[单选题]*○非常符合○较符合○一般○不符合○非常不符合52.您会主动了解多囊卵巢综合征减重的相关知识。[单选题]*○非常
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