《高血压脑出血的手术治疗》

高血压脑出血的防治

西安市第四医院神经外科

段鹏第一页，共六十二页。

脑卒中是引起中老年人死亡的主要三种疾病之一。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。第二页，共六十二页。■发病机制：◆脑血管解剖特点：·脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤维较少，无弹力纤维层，外膜结构也远较其他器官的动脉薄弱。·脑血管周围支持薄弱。第三页，共六十二页。·脑底穿通支如豆纹动脉和丘脑穿通支等，为起源于主干血管的终末支，多与主干呈90度角，此处血液涡流较大，这些血管所承受的管腔压力较脑内他处血管大得多，成为高血压脑出血的好发部位。第四页，共六十二页。脑出血常见部位第五页，共六十二页。◆

血管壁的病理变化：高血压使脑小动脉管壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血、坏死，使弹力纤维层受到破坏而形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。第六页，共六十二页。

高血压是动脉管壁发生病理变化的最主要原因，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。第七页，共六十二页。■

临床表现：·高血压性脑出血以50-60岁左右的高血压病人发病最多，有向年轻化发展的趋势；·通常在情绪激动、过度兴奋、用力、精神紧张时发病；·脑出血前无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰；第八页，共六十二页。·临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定；·高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生。壳核44%，丘脑13%，桥脑9%，小脑9%，其他部位25%。第九页，共六十二页。◆

基底节区出血：是最常见的出血部位，多损及内囊，病人常有“凝视”现象及“三偏”症状，意识障碍程度与血肿量有关，血肿可破入侧脑室形成侧脑室铸型。第十页，共六十二页。◆丘脑出血：临床特征有待观察探讨，有时难于和基底节出血鉴别。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。第十一页，共六十二页。◆桥脑出血：常突然起病，在数分钟内进入深昏迷状态，病情危重。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在数日内死亡。第十二页，共六十二页。◆小脑出血：轻型病人神志清楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病侧肢体共济失调；血肿增大破入四脑室，可引起急性脑积水，严重时出现枕骨大孔疝。第十三页，共六十二页。◆脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，高颅压，相应脑叶受损表现。第十四页，共六十二页。◆脑室出血：出血量小表现出高颅压、脑膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢体张力高、去脑强直、高热、消化道出血等。第十五页，共六十二页。■放射学检查：◆头颅CT：CT平扫为首选检查，能迅速明确出血部位、范围、血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血，亦可鉴别脑水肿和脑梗死，观察占位效应是否明显，有助于治疗方案的选择和预后的判断。第十六页，共六十二页。◆MRI：检查费时，不同时期血肿的MRI表现比较复杂，有时对诊断带来困难，对急诊病人不合适。怀疑脑出血的病因是高血压以外的因素时，MRI检查是有价值的。第十七页，共六十二页。■诊断：病史+体征+CT，CT是主要的手段。第十八页，共六十二页。■治疗：·保持安静，减少不必要的搬动；·保持呼吸道通畅；·控制血压；·降低颅内压；第十九页，共六十二页。·外科治疗：应根据病人的全身情况、血肿部位、大小以及病情的演变等进行具体分析。第二十页，共六十二页。■手术治疗：挽救生命，减少后遗症，提高生活质量。第二十一页，共六十二页。◆目的：·清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫；·去除引起脑水肿和脑缺血的病因；·降低颅内压；·解除急性梗阻性脑积水；·解除或避免脑疝发生；·改善生存质量。第二十二页，共六十二页。◆

指征：有争议，尚无统一标准。·意识清楚、出血量小、神经功能障碍较轻的病人不需要手术；·手术对深昏迷、双侧瞳孔散大病人的预后无改善；第二十三页，共六十二页。·幕上血肿量超过30ml、患侧脑室受压、中线结构明显移位、占位效应明显者，适于手术治疗；第二十四页，共六十二页。·壳核、脑叶皮质下出血适于手术治疗；·小脑出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗；第二十五页，共六十二页。·保守治疗时出现意识障碍加重、血肿增大的病人即应手术；·脑干、丘脑出血：通常不手术，存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术；第二十六页，共六十二页。·指征应建立在对病人整体状况全面考虑的基础上，根据病人的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病人的全身情况进行综合考虑，具体情况具体对待，灵活运用。第二十七页，共六十二页。◆时机：

超早期手术：发病后6-7小时内进行；

早期手术：发病后1-3天内进行；

延期手术：发病3天后进行；

目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术；第二十八页，共六十二页。

超早期手术的理由：·手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环；·尽早解除脑受压；·尽早解除脑脊液循环梗阻；·早期止血，防止血肿增大或再出血。第二十九页，共六十二页。◆手术方法：第三十页，共六十二页。

微创：优点·局麻，创伤小，操作简便；·可在病房或急诊室进行。缺点·血肿清除不彻底；·减压不充分；·不能止血；·徒手穿刺准确性差。第三十一页，共六十二页。用于：·出血量较小无需充分减压者；·情况较差不能耐受较大手术者；·延期手术者。第三十二页，共六十二页。第三十三页，共六十二页。第三十四页，共六十二页。第三十五页，共六十二页。

小骨窗开颅血肿清除术：·多用于壳核出血；·创伤较骨瓣开颅小；·可直视下清除血肿减压、止血；·不适合有脑疝倾向的病人。第三十六页，共六十二页。

小骨窗开颅血肿清除术：·多用于壳核出血；·创伤较骨瓣开颅小；·可直视下清除血肿减压、止血；·不适合有脑疝倾向的病人。第三十七页，共六十二页。第三十八页，共六十二页。第三十九页，共六十二页。第四十页，共六十二页。第四十一页，共六十二页。

骨瓣开颅血肿清除术：·用途广泛，创伤较大；·血肿清除彻底；·止血彻底；·减压充分。第四十二页，共六十二页。第四十三页，共六十二页。第四十四页，共六十二页。第四十五页，共六十二页。第四十六页，共六十二页。第四十七页，共六十二页。

立体定向血肿抽吸术：·近几年发展的新技术；·定位准确；·创伤小，用途广泛，无脑疝倾向的病人均可采用；·不能直视下止血、不能行去骨瓣减压；·和脑内窥镜联合使用效果更好。第四十八页，共六十二页。

脑室外引流术：·近中线部位出血破入脑室者；·脑脊液循环受阻者。第四十九页，共六十二页。第五十页，共六十二页。第五十一页，共六十二页。第五十二页，共六十二页。第五十三页，共六十二页。

腰椎穿刺：·出血主要在脑室系统；·病情稳定无脑疝倾向；·尽早腰穿，可行脑脊液置换。第五十四页，共六十二页。

溶栓剂的应用·尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，尿激酶应用较多；·尿激酶6000-20000IU/3～5ml生理盐水，注入血肿腔；·夹管1～2小时，12～24小时重复一次，一般持续3～5天；·多用于微创、小骨窗开颅、立体定向抽吸、脑室铸型行脑室外引流等病人。第五十五页，共六十二页。高血压脑出血的预防

第五十六页，共六十二页。1、控制血压在医生的指导下合理应用并调整降压药物，定期进行血压监测，避免血压波动。饮食上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动等，可以巩固和促进药物的降压作用。第五十七页，共六十二页。2、保持心情舒畅高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。第五十八页，共六十二页。3、注意生活规律养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够睡眠和休息时间、文体活动。第五十九页，共六十二页。4、注意饮食安全，改变不良生活习惯应禁忌暴饮暴食、高糖高脂视物、酗酒和抽烟，不宜进食过于辛辣的刺激性食物，兴奋性饮料等，但应多次适量地饮水。第六十页，共六十二页。谢谢第六十一页，共六十二页。内容梗概高血压脑出血的防治。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。高血压是动脉管壁发生病理变化的最主要原因，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。壳核44%，丘脑13%，桥脑9%，小脑9%，其他部位25%。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在数日内死亡。血肿增大破入四