上海医药高等专科学校

药理学

Pharmacology药理教研室第二十四章抗心律失常药第二十四章抗心律失常药心率：60-100次/分心律失常包括心动节律和频率异常，是由于心脏冲动形成和传导异常所致，按心博频数不同，分为快速型、缓慢型。快速型心率失常：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。缓慢型心率失常有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。第二十四章抗心律失常药第一节抗心律失常药的分类第二节常用的抗心律失常药第一节抗心律失常药的分类根据药物作用的电生理学特点，分四大类：Ⅰ类Na+通道阻滞药：ⅠA类:适度Na+通道阻滞,奎尼丁ⅠB类:轻度Na+通道阻滞,利多卡因ⅠC类:明显Na+通道阻滞,氟卡尼Ⅱ类β-R拮抗药,普萘洛尔Ⅲ类选择性延长复极过程药,胺碘酮Ⅳ类钙拮抗药,维拉帕米第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠA类奎尼丁(Quinidine)[药理作用]抑制Na+内流大于抑制K+外流1、降低自律性抑制4相Na+内流，降低浦氏纤维、心房肌和心室肌自律性.2、减慢传导抑制0相Na+内流.3、绝对延长ERP抑制3相K+外流，延长复极化过程.4、阻断α受体，血管舒张，血压降低；抑制心肌收缩力。5、抗胆碱作用，延长心房不应期.[应用]临床上用于各种心律失常如心房颤动，心房扑动及室上性心动过速等.[不良反应]1、金鸡钠反应：耳鸣，听力减退等.2、奎尼丁晕厥或猝死：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤.普鲁卡因胺(Procainamide)作用与奎尼丁相似而较弱.临床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。静注给药适用抢救危急病人.不良反应较奎尼丁少.一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠA类普鲁卡因胺(procainamide)药理作用：作用与奎尼丁相似而较弱（能↓自律性，↓传导速度，↑ERP和APD），但无明显抗α受体及抗胆碱作用。体内过程：口服1h、肌注0.5-1h、静脉4min血药浓度即达高峰；肝内代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺具有明显的Ⅲ类药物作用。临床用途临床应用与奎尼丁相似，用于房性、室性的心律失常，静注或静滴抢救危急病例。对急性心梗所致的室性心律失常首选利多卡因。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠB类利多卡因(Lidocaine)[作用]促进K+外流和抑制Na+内流.1、降低自律性选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.2、相对延长ERP促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长.3、高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动.[应用]1、室性心律失常，对室性早搏疗效好.2、强心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药.[不良反应]静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。苯妥英纳作用与利多卡因相似，主要作用浦氏纤维.主要用于室性心律失常，对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过速、房扑、房颤)均有效.静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞.第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠB类苯妥英（phenytoin,大伦丁）1、药理作用及用途与利多卡因相似，抑制失活态的钠通道，降低蒲氏纤维的自律性。2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的后除极及触发活动。3、主要用于室性心律失常，尤其是强心苷类药物中毒所致的室性心律失常首选,对心肌梗塞、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常也有效，但疗效不及lidocaine。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道阻滞药ⅠC类普罗帕酮(propafenone,心律平)1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP；2、有β受体阻断作用及钙通道阻滞作用。3、用于阵发性室上性心动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。4、有消化道反应，偶见粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征等。严重时可致心律失常，低BP。第二节常用的抗心律失常药一、Ⅰ类Na+通道道阻滞药ⅠC类氟卡尼(flecainide,氟氟卡胺)能明显阻滞Na+、K+通道而发挥作作用。特点:1.减慢心房房、心室及希希—浦系统的的传导,降低低自律性。2.明显抑制制K+通道，，能延长心室室肌和浦肯野野纤维的ERP、APD。3.广谱快速抗心心律失常，对对室上性和室室性心律失常常有效，可致心律失常常，发生率8%，近年主主张作第二线线抗心律失常常药应用。第二节常用用的抗心律失失常药二、β受体阻阻断药普萘洛尔通过阻断心肌肌β1受体，，降低自律性性，抑制房室室传导，有效效不应期延长长.临床主要用于于室上性快速速型心律失常常如窦性心动动过速(首选选药)，强心心甙中毒所致致的房性或室室性早搏.支气管哮喘、、心动过缓、、心功能不全全、重度房室室传导阻滞者者第二节常用用的抗心律失失常药三、、延延长长动动作作电电位位药药胺碘碘酮酮主要要延延长长心心肌肌细细胞胞APD和和ERP，，减减慢慢传传导导.临床床上上应应用用于于室室上上性性和和室室性性心心律律失失常常，，对对房房扑扑、、房房颤颤和和阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速疗疗效效好好.第二二节节常常用用的的抗抗心心律律失失常常药药四、、钙钙转转运运阻阻断断药药维拉拉帕帕米米[作作用用]1、、延延长长ERP抑抑制制2相相Ca++内内流流2、、降降低低自自律律性性抑抑制制慢慢反反应应细细胞胞（（窦窦房房结结、、房房室室交交界界区区））4相相Ca++内内流流3、、减减慢慢窦窦房房结结和和房房室室结结传传导导速速度度[应应用用]主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常，，为为治治疗疗阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速的的首首选选药药。。[不不良良反反应应]因能能选选择择性性抑抑制制窦窦房房结结、、房房室室结结自自律律性性和和抑抑制制房房室室传传导导，，故故应应避避与与ββ受受体体阻阻断断药药使使用用。。心心力力衰衰竭竭，，ⅡⅡ、、ⅢⅢ度度房房室室传传导导阻阻滞滞，，心心源源性性休休克克者者禁禁用用。。第二二节节常常用用的的抗抗心心律律失失常常药药（一一））ⅠⅠa类类奎奎尼尼丁丁(quinidine)广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，，金金鸡鸡纳纳树树皮皮中中所所含含的的生生物物碱碱。。[药药理理作作用用]机制制：：适适度度抑抑制制Na+通通道道，，对对K+及及Ca2+通通道道有有一一定定抑抑制制作作用用；；还还具具有有明明显显的的抗抗胆胆碱碱作作用用和和αα受受体体阻阻断断作作用用。。第二二节节常常用用的的抗抗心心律律失失常常药药1.↓↓4相相Na+内内流流,↓↓自自律律性性；；2.↓↓0相相Na+内内流流,↓↓传传导导；；3.↓↓3相相K+外外流流,Na+通通道道复复活活减减慢慢，，↑↑APD和和ERP；；4、、↓↓Ca2+通通道道，，↓↓自自律律性性，，↓↓传传导导，，还还具具有有负负性性肌肌力力作作用用；；5、、抗抗M胆胆碱碱受受体体和和αα受受体体阻阻断断作作用用,因因此此，，在在静静脉脉注注射射时时常常可可引引起起心心动动过过速速和和低低血血压压。。第二二节节常常用用的的抗抗心心律律失失常常药药[临临床床用用途途]广谱谱抗抗心心律律失失常常药药。。可可用用于于各各种种快快速速型型心心律律失失常常，，包包括括房房颤颤、、房房扑扑；；转转复复和和预预防防室室上上性性和和室室性性心心动动过过速速；；治治疗疗频频发发性性室室上上性性和和室室性性早早搏搏。。第二节常常用的的抗心律律失常药药[不良反反应]多多见见，约1/3胃肠反应应金鸡纳反反应：患患者长期期应用奎奎尼丁可可出现头头痛、头头晕、恶恶心、腹腹痛、耳耳鸣、视视力模糊糊等症状状；心脏毒性性：中毒毒浓度可可引起房房室和室室内传导导阻滞等等；阻断α受受体可引引起低血血压；抗胆碱作作用可增增加窦性性频率，，加快房房室传导导，加快快心室率率。第二节常常用的的抗心律律失常药药注意意用奎尼丁丁治疗房房颤、房房扑前应应先用地地高辛、、钙拮抗抗剂或ββ受体阻阻断剂苯巴比妥妥（肝药药酶诱导导剂）可可↓奎尼尼丁作用用。奎尼丁与与其他血血管舒张张药合用用可致BP↓↓↓↓第二节常常用的的抗心律律失常药药第二节常常用的的抗心律律失常药药普鲁卡因因胺(procainamide)药理作用用：作用与奎奎尼丁相相似而较较弱（能能↓自律律性，↓↓传导速速度，↑↑ERP和APD），，但无明明显抗αα受体及及抗胆碱碱作用。。体内过程程：口服1h、肌注注0.5-1h、静脉脉4min血药药浓度即即达高峰峰；肝内内代谢产产物N-乙酰普普鲁卡因因胺具有有明显的的Ⅲ类药药物作用用。临床用途途临床应用用与奎尼尼丁相似似，用于于房性、、室性的的心律失失常，静静注或静静滴抢救救危急病病例。对对急性心心梗所致致的室性性心律失失常首选选利多卡卡因。第二节常常用的的抗心律律失常药药（二）ⅠⅠb类类药利多多卡因(lidocaine)窄谱抗心心律失常常药[药理作作用]特点：阻滞钠内内流，促促进钾外外流。对除极化化组织阻阻滞作用用强，因因此对缺缺血或强强心苷中中毒所致致的除极极化心律律失常抑抑制作用用强；对心房作作用差，，选择性性作用于于浦氏纤纤维和心心室肌；；第二节常常用的的抗心律律失常药药作用降低自律律性－轻轻度阻滞滞钠通道道，促进进钾外流流。调节传导导速度－－治疗浓浓度对传传导速度度没有影影响。但但心肌缺缺血部位位细胞外外K+低时，因因促K+外流加速速传导；；细胞外外K+高时，减减慢传导导（防止止心梗后后室颤的的原因））。相对延长长ERP第二节常常用的的抗心律律失常药药[临床应应用]主要用于于各种室室性心律律失常,如心心脏手术术、心导导管术、、急性心心梗，强强心甙中中毒所致致室速、、室颤等等。对急性心心梗所致致的室性性心律失失常首选选。第二节常常用的的抗心律律失常药药[不良反反应]1、CNS症状状：头昏昏、兴奋奋、激动动不安或或嗜睡、、语言和和吞咽障障碍、惊惊厥等2、心血血管毒性性：窦性性心动过过缓,房房室阻滞滞、血压压下降等等。眼球震颤颤是利多多卡因毒毒性的早早期信号号｡II、III度度房室传传导阻滞滞禁用第二节常常用的的抗心律律失常药药苯妥英（（phenytoin,大伦伦丁）1、药理理作用及及用途与与利多卡卡因相似似，抑制制失活态态的钠通通道，降降低蒲氏氏纤维的的自律性性。2、能与与强心苷苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑抑制强心心苷中毒毒所致的的后除极极及触发发活动。。3、主要要用于室室性心律律失常，，尤其是是强心苷苷类药物物中毒所所致的室室性心律律失常首首选,对对心肌梗梗塞、心心脏手术术、麻醉醉、电复复律等引引起的室室性心律律失常也也有效，，但疗效效不及lidocaine。。第二节常常用的的抗心律律失常药药Ⅰc类药药普普罗帕酮酮(propafenone,心律律平）1、明显显抑制Na+通道，能能降低浦浦氏纤维维及心房房、心室室肌的自自律性,减慢传传导速度度,延长长APD及ERP；2、有ββ受体阻阻断作用用及钙通通道阻滞滞作用。。3、用于于阵发性性室上性性心动过过速，有有效率约约90%；室性性早搏，，有效率率约80%；伴伴发心速速和房颤颤的预激激综合征征。4、有消消化道反反应，偶偶见粒细细胞缺乏乏、红斑斑狼疮样样综合征征等。严严重时可可致心律律失常，，低BP。第二节常常用的的抗心律律失常药药氟卡尼(flecainide,氟氟卡胺)能明显阻滞滞Na+、K+通道而发挥挥作用。特点:1.减慢心心房、心室室及希—浦浦系统的传传导,降低低自律性。。2.明显抑抑制K+通道，能延延长心室肌肌和浦肯野野纤维的ERP、APD。3.广谱快速抗抗心律失常常，对室上上性和室性性心律失常常有效，可致心律失失常，发生生率8%，，近年主张张作第二线线抗心律失失常药应用用。第二节常常用的抗心心律失常药药二、Ⅱ类ββ受体阻阻断药作用阻断β受体体，抑制交交感神经兴兴奋所致的的起搏电流流、钠电流流和L-型型钙电流增增加↓4相舒张张期除极，，↓自律性性↓动作电位位0相上升升速率，↓↓传导第二节常常用的抗心心律失常药药Ⅱ类药普普萘洛尔(propranolol,心得安安)药理作用1．↓窦房房结、心房房、浦氏纤纤维自律性性：在交感感N兴奋（（运动、激激动）时更更明显2．↓房室室结、浦氏氏纤维传导导速度：膜膜稳定作用用大剂量时时，0相上上升最大速速度↓3．明显延延长房室结结有效不应应期第二节常常用的抗心心律失常药药应用主要用于室室上性心律律失常，对对于交感兴兴奋过高、、甲亢、嗜嗜铬细胞瘤瘤等引起的的窦性心动动过速效果果良好；运动或情绪绪变动引起起的室性心心律失常房颤、房扑扑：可↓心心室率，与与强心甙合合用；预防急性心心肌梗塞所所致阵发性性室性心动动过速与室室颤，使死死亡率↓25%第二节常常用的抗心心律失常药药三、Ⅲ类延延长APD药胺碘酮(amiodarone,乙胺胺碘呋酮)广谱抗心律律失常药药理作用：：阻滞Na+、Ca2+、K+通道降低蒲氏纤纤维和窦房房结的自律律性和传导导性，明显显↑APD及ERP（无翻转转使用依赖赖性）轻度阻断αα与β受体体作用第二节常常用的抗心心律失常药药临床应用为广谱抗心心律失常药药可用于各种种室上性、、室性心律律失常、房房颤、房扑扑。第二节常常用的抗心心律失常药药不良反应1、心血管管系统：快快速静脉注注射可发生生血压下降降、心动过过缓及传导导阻滞，加加重心功能能不全。2、角膜药药物沉积：：这是胺碘碘酮经泪腺腺排出所致致。3、甲状腺腺功能紊乱乱和肺炎、、肺纤维化化：第二节常常用的抗心心律失常药药索他洛尔阻断心脏ββ受体，降降低自律性性，减慢传传导；阻断心脏ββ受体，阻阻滞钾通道道，延长APD和ERP。临床用于室室性心律失失常、阵发发性室上性性心动过速速或房颤。。第二节常常用的抗心心律失常药药四、Ⅳ类钙钙拮抗抗药维拉帕米(verapamil）又名异搏停停，异博定定，戊脉安安作用：阻断断L型电压压依赖性Ca2+通通道，对钾钾通道也有有抑制作用用。1．↓自律律性：（1）↓窦窦房结自律律性：窦率率↓10%~15%（2）↓缺缺血时心房房肌、心室室肌、浦氏氏纤维异常常自律性（3）↓或或取消后除除极→触发发活动第二节常常用的抗心心律失常药药2．↓房室室结的传导导速度，消消除折返3．窦房结结、房室结结ERP↑↑较高浓度也也↑浦氏纤纤维的APD与ERP（2相相↑）应用：阵发性室上上性心动过过速，首选选（转窦律律80%以以上）治疗室上性性和房室结结折返引起起的心律失失常效果好好；对急性心梗梗、心肌缺缺血、洋地地黄中毒引引起的室性性早搏有效效。第二节常常用的抗心心律失常药药第二节常常用的抗心心律失常药药五、其它类类腺苷(adenosine)内源源性嘌呤核核苷酸与腺苷受体体结合，激激活心房、、房室结及及心室的乙乙酰胆碱敏敏感的钾通通道，使钾钾外流增加加，细胞膜膜超级化而而降低自律律性，缩短短APD。。抑制钙内流流，延长房房室结的不不应期和减减慢传导，，抑制交感感神经兴奋奋所致的迟迟后除极。。治疗折返性性室上性心心动过速，，需快速静静注。快速型心律律失常的药药物选用药物治疗最最满意的效效果是恢复复并维持窦窦性节律，，其次是减减少或取消消异位节律律，再次是是控制心室室频率，维维持一定的的循环功能能。各种快速型型心律失常常的选药如如下：1．窦性心心动过速应应针对病病因进行治治疗，需要要时选用ββ受体阻断断药，也可可选用维拉拉帕米。2．心房纤纤颤或扑动动转律用奎奎尼丁（宜宜先给强心心甙），或或与普萘洛洛尔合用，，预防复发发可加用或或单用胺碘碘酮，控制制心室频率率用强心甙甙或加用维维拉帕米或或普萘洛尔尔。第二节常常用的抗心心律失常药药第二节常常用的抗心心律失常药药3．房性早早搏必要时时选用普萘萘洛尔，维维拉帕米，，胺碘酮，，次选奎尼尼丁，普鲁鲁卡因胺，，丙吡胺。。4．阵发性性室上性心心动过速除除先用兴奋奋迷走神经经的方法外外，可选用用维拉帕