南阳胸科医院李云生院长讲乳腺癌内分泌治疗课件

乳腺癌内分泌治疗

南阳胸科医院李云生乳腺癌内分泌治疗乳腺癌危险因素激素绝经前、卵巢→雌激素

芳香化酶

绝经后，肾上腺雄激素雌激素肝脏乳房脂肪和肌肉激素刺激肿瘤生长的过程

脂肪肌肉肝脏乳腺癌细胞芳香作用1.雄激素2.雌激素4肿瘤生长乳腺肿瘤生长3受体+++内分泌治疗的作用方法：

（两大类作用方式）芳香化酶抑制剂↓阻断雄激素芳香化过程↓阻断雄激素生成↓阻断肿瘤营养阻断或延缓肿瘤生长三苯氧胺↓阻断雌激素和肿瘤结合↓使肿瘤细胞缺少雌激素支持↓阻断肿瘤营养阻断或延缓肿瘤生长常用内分泌治疗药物作用机制芳香化酶在脂肪、肌肉、肝脏、乳腺癌细胞内存在芳香化酶抑制剂（阻断雌激素产生）芳香化过程1.雄激素2.雌激素3.受体4.肿瘤生长三本氯胺阻断雌激素与肿瘤发生作用+++++-内分泌治疗的优点疗效明确应用方便与化疗相比毒副反应小生活质量高无需住院花费相对便宜容易耐受可以长期用药保持良好的疗效内分泌治疗的适用人群激素受体阳性的乳腺癌患者ER+PR+ER+PR-ER-PR+绝经标准⒈双卵巢切除。⒉>60岁。⒊<60岁，停经≥12月没有治疗FSH、E2在正常范围内。⒋<60岁，服Tam或托瑞米芬FSH、雌二醇水平在绝经后范围内。⒌

正在接受LHRH类似物治疗的患者无法判定是否绝经。⒍

正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为芳香化酶抑制对卵巢有功能没有治疗作用，诱发闭经卵巢功能不确定的。关于TAMTAM，雌激素拮抗剂代表药物。绝经前、后有效。雌激素受体（+），复发率39%↓，年死亡率31%↓。口服5年-10年，生存率↑↑，总生存率（无病生存率DFS）。前瞻性、随机试验证实TAM20mg/日5年。先化后应用TAM。TAM的潜在副作用绝经期相同反应如潮热、阴道干燥、恶心增加子宫内膜癌的危险性增加发生血栓的危险深静脉血栓形成脑卒中的危险绝经后乳癌、辅助内分泌治疗方案及注意事项（1）芳香化酶抑制剂（AI）ER+PR+尤其具备以下因素者A、高度复发风险患者B、Her-2过度表达C、TAM禁忌或出现中重度不良反应D、TAM20mg/日×5年后的高度风险者（2）用法：A、术后，阿那曲唑5年或来曲唑5年B、TAM2-3年后依西美坦或阿那曲唑/2-3年C、TAM5年后，来曲唑5年D、不能用AI治疗者，仍可应用TAM5年复发转移乳腺癌治疗选择1、激素受体情况：ER、PR、Her-2年龄、月经2、进展缓慢激素受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可受益A、ER或PR阳性B、老年患者C、术后无病间期较长D、曾获益于既往内分泌治疗3、进展快、复发首选化疗4、Her-2过表达者可化疗联合应用赫赛汀5、ER和PR阴性，内分泌治疗无效，应化疗芳香化酶抑制剂研究活跃绝经后妇女肾上腺周围组织脂肪肝脏肌肉→芳香化酶作用→雌激素芳香化酶抑制剂右类药与芳香化酶结合→失去酶作用→雄激素→雌激素常用芳香化酶抑制剂第一代氨鲁米特第二代福美司坦第三代阿那曲唑（Anastrozole）来曲唑（LetrozoleTablets）依西美坦（exemestane）第三代芳香化酶抑制剂特点副作用小选择性高使用方便疗效明确芳香化酶制剂较TAM有哪些优势-疗效TAM标准内分泌治疗至少25年历史TAM20mg/日×5年乳癌复发率↓50%芳香化酶在早期和晚期乳癌治疗方面比TAM更有效芳香化酶三代制剂可在不同情况下替代TAM上述药物哪个更好？迄今尚无对比研究资料自然绝经和围绝经期的定义A、自然绝经：处理怀孕或泌乳的原因外，连续12个月无月经B、围绝经期非正常月经周期最终导致自然绝经自然绝经和围绝经期的定义

FSH与雌二醇水平与围绝经期相关

根据FSH和雌二醇水平定义“自然绝经”和围绝经期是很困难的FSH=促卵泡激素LH=黄体生长素围绝经期绝经期雌二醇（pg/ml）40-120＜40FSH（1u/l）20-50＞20LH（1u/l）10-30＞30乳腺癌的辅助治疗对月经的影响

化疗放疗内分泌治疗卵巢功能月经状态辅助治疗能影响乳腺癌患者的月经状态，而患者的月经状态决定了患者内分泌治疗的选择。闭经定义与原因原发性闭经A.满14周岁无第二性征B.满16周岁有第二性征，未来月经闭经原因化疗药物他莫昔芬片继发LHRHa

内分泌药物AI原发绝经状态的判断患者年龄雌二醇水平FSH水平治疗后闭经时间重要指标NCCN指南中的“绝经”的定义绝经通常是生理性月经永久终止，也可是乳腺治疗引起卵巢合成的雌激素功能永久地丧失。双侧卵巢切除术后。年龄≥60岁。年龄＜60岁，没服化疗或抑制卵巢功能药物情况下停经1年以上，同时血FSH、雌二醇水平符合绝经后的范围。服用他莫昔芬、托瑞来芬，年龄＜60岁，停经患者必须连续测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。NCCN指南中绝经定义说明正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判定是否绝经，辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据。虽停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可正常或有恢复可能，对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用AI作为内分泌治疗，则要考虑有效卵巢抑制（切除或药物抑制）或连续多次监测FSH或雌二醇水平确认患者处于绝经后状态。2011中国绝经前妇女辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶临床应用共识永久性停经（闭经）标准年龄≥50岁，化疗后或在服用SERM药物期闭经至少12个月，且ES及FSH水平连续测定至少3次均达绝经后水平者年龄在45-50岁，化疗后或服用SERM药物闭经至少24个月，且ES及FSH水平测定连续3次达标年龄＜45岁，由于卵巢功能恢复概率较大，原则上不适用本标准。上述标准中，年龄可参考患者？？女性平均停经年龄做出个例调整。2011中国绝经前妇女

子宫不完整切或全切且保留卵巢患者

月经状态的判断标准年龄≥50岁，化疗后满1年且一年内至少测定ES、FSH连续3次均达绝经后水平。年龄45-50岁，化疗后满2年且二年内至少测定ES、、FSH连续3次均达绝经后水平。年龄＜45岁，不适合本标准。2011中国绝经前妇女激素检测1、推荐的激素检测时间间隙以＞1个月为宜。2、激素水平受到不同的测量仪器和方法影响，建议依据测定单位具体设备所？？绝经后参考值范围，原则上参考值推荐，FSH＞40u/l，且ES＜110pmd/l或＜30pg/ml。相关概念与国内外指南的推荐

（小结）月经状态受多种外界因素影响，仅停经≠绝经。年龄、治疗后的闭经时间，雌二醇水平，FSH水平是判断绝经指标。中国乳癌中，约三分之二为绝经前，约三分之二绝经时＞50岁。中国专家共识中对绝经定义指南更具体，以50岁为界而非60岁，对激素检测间隔和参考值作出了明确规定。2009年早期乳腺癌的重要治疗，全球专家共识绝经前乳癌的内分泌治疗他莫昔芬联合卵巢功能抑制或他莫昔芬单药是标准治疗。专家强烈支持GnRHa作为卵巢功能抑制重要方法。专家组倾向于GnRHa最合适的使用时间是5年。尤其在复发高危人群和或HER-2阳性患者。LHRHa+化疗对于年轻激素受体阳性绝经前乳腺癌患者价值对于年轻绝经前激素受体阳性乳腺癌，标准化疗+诺雷德，可提高闭经率，显著改善治疗结果。尽管年轻＜40岁，乳癌预后差，含LHRHa方案，证实能较治疗降低复发率与死亡率，并且具有更好的安全性（闭经、卵巢抗体）。STAGE研究结论（新研究）瑞宁得+诺雷德辅助绝经前，较他莫昔芬+诺雷德更有风险获益优势。瑞宁得+诺雷得是绝经早期乳腺癌新辅助治疗的新选择。小结年龄，闭经时间，雌二醇水平FSH是判断绝经状态指标闭经疗效好