代谢综合征和血脂治疗课件

代谢综合征和血脂治疗周卫东长沙市中医医院（长沙市第八医院）2013-05-11主要内容代谢综合征与恶性肿瘤糖尿病血脂异常的治疗概念代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病(DM)、心脑血管疾病的危险因素代谢综合征代谢综合征中华医学会糖尿病学分会（CDS）关于代谢综合征的诊断标准（2004）具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和（或）肥胖：BMI≥25kg/m2高血糖：FPG≥6.1mmol/L及（或）2hPG≥7.8mmol/L,及（或）

已确诊为糖尿病并治疗者高血压：BP≥140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗者血脂紊乱：空腹血浆TG≥1.7mmol/L，及（或）

空腹HDL-C＜0.9mmol/L（男）

或＜1.0mmol/L（女）代谢综合征治疗的主要方面控制体重控制血压控制血糖调节血脂MetabolicSyndromeandCancerProject

(Me-Can)研究目的：观察代谢综合征患者肿瘤风险与血糖的关系研究对象：549944例（男性274126，女性275818）

来自挪威、奥地利、瑞典随访时间：平均10.4年研究设计：前瞻性研究PLoSMedicine,2009,6(12)代谢综合征结果（2）性别例数P值RR(95%CI)肝癌男性1760.021.76(1.21-2.56)甲状腺癌男性970.021.88(1.16-3.0)多发性骨髓瘤男性2520.041.59(1.13-2.23)胰腺癌女性2300.0011.55(1.12-2.13)子宫肿瘤*女性7620.0011.14(0.95-1.38)子宫内膜癌女性7270.0031.14(0.95-1.38)膀胱癌女性2270.041.45(1.05-2.01)PLoSMedicine,2009,6(12)注：*除宫颈癌以外的子宫肿瘤代谢综合征结论代谢综合征患者中，血糖代谢异常是肿瘤风险增加的独立危险因素这种风险女性大于男性，且致死性肿瘤风险高于肿瘤发病风险代谢综合征肿瘤与肥胖、糖尿病和肥胖、血脂异常的关系肿瘤类别肥胖糖尿病和肥胖血脂异常消化系统贲门癌结肠癌食管腺癌胰腺癌胆管癌妇科宫颈腺癌乳腺癌乳腺癌子宫内膜癌血液系统B细胞淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤多发性骨髓瘤泌尿系统肾癌前列腺癌肺肺癌IntJBiolSci,2011,7(7):1003代谢综合征总结代谢综合征患者恶性肿瘤风险增加，主要是消化系统肿瘤和妇科肿瘤血糖代谢异常是代谢综合征恶性肿瘤独立危险因素代谢综合征组分越多，恶性肿瘤的风险越大代谢综合征主要内容代谢综合征与恶性肿瘤糖尿病血脂异常的治疗治疗原则最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C作为首要目标血脂异常的治疗血脂水平分层标准分层TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)合适范围边缘升高升高降低＜5.185.18～6.19≥6.22＜3.373.37～4.12≥4.14≥l.04≥1.55

＜1.04＜1.701.70～2.25≥2.26血脂异常的治疗血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值等级危险TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5％中危：10年危险性5～10%高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥5.18mmol/LLDL-C≥3.37mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥3.11mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC≥6.99mmol/LLDL-C≥4.92mmol/LTC≥6.22mmol/LLDL-C≥4.14mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.59mmol/LTC≥4.14mmol/LLDL-C≥2.07mmol/LTC＜6.22mmol/LLDL-C＜4.14mmol/LTC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/LTC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/LTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L注：TLC：治疗性生活方式改变(therapeuticlife-stylechange，TLC)血脂异常的治疗不同危险程度的降脂目标值推荐2011年欧洲血脂异常防治指南治疗性生活方式改变

(therapeuticlife-stylechange，TLC)基本原则：控制血脂异常的基本和首要措施主要内容减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)减轻体重增加有规律的体力活动采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等血脂异常的治疗TLC的基本要素要素建议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*膳食胆固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素总热量体力活动＜总热量的7％＜200mg/d2g/d10～25g/d调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量血脂异常的治疗药物治疗他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他血脂异常的治疗他汀类也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性能显著降低TC、LDL-C和apoB降低TG水平和轻度升高HDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物血脂异常的治疗现有他汀类药物降低LDT-C水平30％～40％所需剂量(标准剂量)药物剂量（mg/d）LDL－C降低*阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10＃404020～4040～805～1039313435～4125～3539～45注：*估计LDL－C降低数据来自各药说明书；＃从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL－C水平约降低6％血脂异常的治疗贝特类亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAⅡ基因的表达，以及抑制apoCⅢ基因的表达，增强LPL的脂解活性降低血浆TG和提高HDL-C水平促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症血脂异常的治疗贝特类药物非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；

微粒化胶囊0.2g，l次/d)苯扎贝特0.2g,3次/d吉非贝齐0.6g，2次/d应用贝特类药时监测肝酶与肌酶平均降低TC6％～15％

LDL-C5～20%TG20%～50%升高HDL-C10%～20%血脂异常的治疗烟酸类烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用烟酸的降脂作用机制尚不十分明确适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症烟酸缓释片常用量为1～2g，1次/d。血脂异常的治疗胆酸螯合剂主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考来替泊(每日5～20g，分3次服用)血脂异常的治疗胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18％，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强血脂异常的治疗依折麦布适应证经合理饮食控制和常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依折麦布单药治疗以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用依折麦布与他汀治疗在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗血脂异常的治疗《胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识》药物治疗的监测流程血脂异常的治疗药物治疗开始后4～8周复查血脂及AST、ALT和CK如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查糖尿病患者的调脂治疗特点（1）应将降低LDL-C作为首要目标如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%～40%对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素时亦应开始使用他汀类药物血脂异常的治疗糖尿病患者的调脂治疗特点（2）如果TG浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低TG贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但TG＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L