全面质量管理培训

全面质量管理培训

质管科第一页，共四十九页。条款.doc第二页，共四十九页。

质量是医院的生命

有些病人我们无法帮助，但没有病人我们不能伤害.

ArthurBloomfield,MD第三页，共四十九页。质量概念质量：质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。简单概括质量就是“符合规定，满足需求”

规定质量，指产品和服务达到预定标准质量的递进层次要求质量，指满足顾客的要求

卓越(魅力）质量，指远超出顾客的期望第四页，共四十九页。美国质量管理专家J.M.Juran曾预言21世纪是“质量的世纪”。在21世纪，质量以其超严的要求--“零缺陷”为标志。随着高新技术的发展，零不合格产品的理想状态已经接近实现。从本质上讲医疗质量“零缺陷”是根本无法达到的，但它是一种激励、一种号召。第五页，共四十九页。质量管理

质量管理是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。

全员质量意识第六页，共四十九页。质量管理（QualityManagement）：指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品的质量符合要求。质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。第七页，共四十九页。质量管理几个发展阶段操作者自控——专职检控（QC）——统计质控（SQC）——全面质量控制（TQC）——全面质量管理（TQM）.而后由ISO9000汇总为质量管理体系（QMS），提高了全面质量管理的可操作性与标准化水平，形成了现代质量管理的国际模式。质量管理思想与目标不断飞跃，由挑出不合格品——降低不合格品——零缺陷(6δ)，质量逐步走向完美。第八页，共四十九页。质量管理八大原则以顾客为关注焦点领导的作用全员参与过程方法管理的系统方法持续改进（持续的质量改进是全面质量管理的核心内容之一）基于事实的决策方法与供方护利的关系第九页，共四十九页。10

六西格玛（6Sigma），希腊字母“6σ”，意为标准偏差，最初在统计学上用来度量质量特性总体上对目标值偏离程度。主要用来度量缺陷率。如±1Sigma为68%的合格率，±2Sigma为95%的合格率，±3Sigma便达到了99.73%的合格率，而六西格玛它的水平为99.99966%的合格率，也就是每百万次出错机会中只出现3.4个错误。六西格玛管理第十页，共四十九页。TQC四大支柱;全员质量管理、标准化管理、PDCA管理循环与QC小组。强调始于教育，终于教育；始于标准，终于标准；始于控制图，终于控制图。在管理思想上明确了四个第一：质量第一、顾客第一、一切以预防为主、一切以数据说话。美国TQC四大支柱：卓越领导、全面参与、顾客导向与持续改进。TQM的四大支柱又比TQC前进了一大步，强调卓越领导，从领导层大大强化了质量管理。第十一页，共四十九页。12

朱兰、费根鲍姆提出了全面质量管理的概念。全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。全面质量管理（TQC，60年代至今）第十二页，共四十九页。13全面质量管理的“十字规范”：

“三全”、“三级”、“四严”、“四大支柱”“三全”规范：全员质量管理、全过程质量管理、全部门工作的全面质量管理“三级”规范：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理；

“四严”规范：质量管理组织的严密性、质量管理制度的严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性；“四大支柱”：标准化、质量教育、质量控制小组活动、质量管理工作循环体系（戴明环即PDCA环）。第十三页，共四十九页。

医疗质量管理持续改善方法：持续质量改进（ContinualQualityImprovement,CQI）质量管理标准化(ISO)循证医学（决策）临床路径(ClinicalPath)六标准差(6Sigma)品管圈(QCC)医疗品质指标计划(TQIP)标竿学习(Benchmarking)提案制度(SS)流程再造(BPR)根本原因分析(RCA)5S活动追踪法(Tracer)第十四页，共四十九页。TQM（全面质量管理）内容：全面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理的标准化全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进目前最全面、最有活力的质量管理方法。第十五页，共四十九页。全面质量管理带来许多观念：1、广义的顾客意识；2、医疗服务内涵的扩大；3、质量中的成本意识；4、重视病人的满意度；5、无缺陷（zerodefects)的观念；6、质量保证和质量控制相辅相成。第十六页，共四十九页。17三、PDCA循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。处理APCD计划检查实施第十七页，共四十九页。18

戴明环—JCI推崇、国内评审推广PACD边检查，边提高边执行，边提高边计划，边提高边总结，边提高第十八页，共四十九页。19PDCA循环在质控方面的应用PDCA循环及其特点大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACDP(计划):从问题的定义到行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):评估结果A(处理):标准化和进一步推广第十九页，共四十九页。20（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。（3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCA循环的特点第二十页，共四十九页。PDCA循环PDCA环PDCA环PDCA环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进不断循环不断提高PDCA循环螺旋式上升第二十一页，共四十九页。第二十二页，共四十九页。23ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。第二十三页，共四十九页。医院质量管理

弄清概念很重要狭义的医院质量管理概念。医院的传统质量管理即医疗质量管理，一种狭义的质量管理概念，其主要特征：一是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位；二是主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制；三是以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；四是局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。

第二十四页，共四十九页。

这种狭义的质量管理范围，虽然逐渐地扩展到护理部门和各医技科室，但仍是医疗业务部门分别进行的局部质量控制，而不是系统化的质量管理概念。

第二十五页，共四十九页。广义的医院质量管理概念。广义的质量管理是包含结构（基础）质量、环节（过程）质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。

第二十六页，共四十九页。广义的医院质量管理概念应包含以下基本观点：

1.把医院质量管理作为医院管理的首要管理职能，作为与经营管理、医疗管理、科技管理同等重要的独立管理专业。

2.质量管理由院长亲自领导，行使质量决策职能，而不只是其他领导干部或行政职能部门去管。

3.各级、各部门管理者承担各自相应的质量管理职责。

4.质量和质量管理同每一位职工密切相关，他们的工作都直接、间接地影响着医疗服务质量。

第二十七页，共四十九页。

5.医院以医疗质量管理为重点；还必须十分重视服务质量和降低医疗质量成本；以医院各项工作质量保证医疗服务质量。

6.医院质量管理应成为全院整体的系统性活动，必须在质量体系建设下功夫，通过质量策划、质量控制、质量保证、质量改进，开展质量可持续提高的管理活动。

7.医院质量管理不是满足于现已达到的某些质量指标，而应该树立质量和质量管理永无止无境的信念。第二十八页，共四十九页。医院成立纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。临沂市精神卫生中心质量管理组织架构图.doc第二十九页，共四十九页。

《细则》4.1.1.1

医院质量管理组织“医院质量管理组织”包括？第三十页，共四十九页。院长各职能部门科室质控小组相关质量委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控和部门质控科级质控质控体系的建立与实施执行层决策层控制层31第三十一页，共四十九页。科级质控执行层组织科室人员进行质量与安全培训对科室指标进行收集和分析运用质量管理方法与工具进行持续质量改进：PDCA；QCC；RCA；TQM；Tracer等科室质量检查召开质量会议提出改进措施制定质量管理计划完善各项制度流程32第三十二页，共四十九页。33三级质量管理

概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。第三十三页，共四十九页。34－－指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率基础（结构）质量第三十四页，共四十九页。35

环节（过程）质量－－指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大第三十五页，共四十九页。36临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开如一个诊断过程可以分解为：问诊、体格检查、实验室检查、分析与诊断临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。第三十六页，共四十九页。37门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：医疗文件书写服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目……）患者满意度评价缺陷防范完善并严格执行有关制度第三十七页，共四十九页。38

环节质量的主要管理方法制定一些合理的质量指标把主要过程进行分解明确环节质量的内容把好重点环节及时检查、分析及调控第三十八页，共四十九页。39终末质量－－是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。终末质量指标的内容：美国潘顿1928年即提出9项指标；美国Megibony62年增加至20项；日本三藤宽氏13项；国家卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中提出6个方面23项指标。第三十九页，共四十九页。40美.潘顿的9项指标（1928年）（1）床位使用率（85~90%）（2）平均住院日(6~8天)（3）转归统计（治愈、好转、死亡等）（4）死亡率（4%以下）（5）尸检（25%以上）（6）并发症（4%以下）（7）感染率（2%以下）（8）不必要手术率（10%以下）（9）会诊率（15%以上）第四十页，共四十九页。41国家卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中提出6个方面23项指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标（1）诊断质量：包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。（2）治疗质量：包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。（3）工作效率指标：包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平均住院日。（4）医院感染：包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术切口感染率。（5）经济效益：包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人次医药费用；（6）其它：包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率。第四十一页，共四十九页。指标评价(1)考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分第四十二页，共四十九页。指标评价(2)考核内容分值扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（10每超过2%扣1分第四十三页，共四十九页。44

终末质量的管理方法与目的主要是：对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内（年度、季、月）将其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。用于绩效管理（衡量绩效、说服力强），激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。第四十四页，共四十九页。质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山第四十五页，共四十九页。医院是个特殊性服务行业，由于医疗技术的专业性很强，有很多环节是一般人看不见、搞不懂、说不清的，如合理检查、合理用药、合理收费、人员资格准入、新技术准入、医院内感染与医护人员的技术水平和素质等方面，都不在一般人的视线之内。质量冰山理论有助于领悟质量层次间的因