临床常见病原微生物课件

临床常见的病原微生物与临床微生物室的操作规范海南医学院附属医院检验科陈海内容葡萄球菌属链球菌属肠球菌属奈瑟菌属和卡他莫拉菌肠杆菌科非发酵革兰阴性杆菌临床真菌感染现状内容分类临床意义病原学检查要点生物学特性检验结果分析与报告药物敏感性试验耐药特征治疗临床意义

金黄色葡萄球菌1.化脓性:局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等

2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST－1)

凝固酶阴性葡萄球菌人工瓣膜性心内膜炎静脉导管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工关节感染

腐生葡萄球菌女性尿路感染

临床意义病原学检查要点

1.标本采集

：根据感染部位,可采集脓液、创伤分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、感染组织，导管等 血培养至少2套（4瓶），多部位静脉采血2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈葡萄状排列，疑为葡萄球菌”

。

8生物学特性

10葡萄球菌敏感性试验

A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,

多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁－达福普丁、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1结果分析（MRSA）我国不同省市区MRSA发生率比较

14MRS的治疗治疗困难旧药

万古霉素或去甲万古霉素±利福平或庆大霉素TMPco、喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用替考拉宁新药

利奈唑胺达托霉素替加环素

15二、链球菌属

1.根据溶血现象分类：①甲型溶血性链球菌：α溶血或草绿色链球菌血链球菌(S．sanguis)温和链球菌(S．mitis)格氏链球菌(S．gordoni)口腔链球菌(S．oralis)中间型链球菌(S．intermadius)等②乙型溶血性链球菌：β溶血性链球菌③丙型链球菌：不溶血性链球菌

2.根据抗原结构分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成A、B、C、D…等20个群同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型17临床意义1.

A群链球菌，即化脓链球菌：化脓性感染：咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染

毒素性疾病：猩红热

非化脓性感染：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应18

2.B群链球菌：无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3.肺炎链球菌：大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎

20病原学检查要点3.分离培养与鉴定

溶血Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等杆菌肽敏感试验：A群链球菌（+）CAMP试验：B群链球菌（+）非溶血肺炎链球菌：Optochin试验：5g，>=14mm敏感草绿色链球菌:API,Crystal，VITEK,MicroScan，Phoenix

等21生物学特性

23

肺炎链球菌敏感性试验A组：红霉素、青霉素、SMZB组：克林霉素、吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星、泰利霉素，四环素，万古霉素C组：氯霉素、利奈唑胺、利福平ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.12001-2007肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性变化%抗生素名称2001-20022003-20042005-20062007青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素/红霉素25.817.54.8/8.3头孢克罗或头孢丙烯83.9837088.9莫昔沙星/左氟沙星/97.5100/88.9结果分析（链球菌属）肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率（S％）三、肠球菌属

1群： 鸟肠球菌（E.avium） 类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus) 解糖肠球菌(E.saccharolyticus) 灰黄色肠球菌（E.gilvus） 病臭肠球菌（E.malodoratus） 淡黄色肠球菌（E.pallens）2群： 粪肠球菌（E.faecalis）

屎肠球菌（E.faecium） 鹑鸡肠球菌（E.gallinarums） 铅黄肠球菌（E.casseliflavus） 蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群： 殊异肠球菌（E.dispar） 坚韧肠球菌（E.durans） 海氏肠球菌（E.hirae） 猪肠球菌（E.porcinus） 鼠肠球菌（E.ratti）4群： 驴肠球菌（E.asini） 盲肠肠球菌（E.cecorum） 硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群： 哥伦比亚肠球菌（E.columbae）临床意义

尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者心内膜炎：不常见呼吸道和中枢神经系统感染：较少见生物学特性

检验结果分析与报告鉴定：粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性差异较大在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合

肠球菌属敏感性试验A组：青霉素，氨苄西林B组：利奈唑胺、喹奴普丁-达福普丁 万古霉素C组：500

g/ml或120

g/disk庆大霉素

2000

g/ml或300

g/disk链霉素

U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星 呋南妥因、四环素ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1肠球菌的耐药性

所有的头孢菌素氨基糖苷类（高水平氨基糖苷类耐药筛选）克林霉素磺胺类（上述药物均为天然耐药）结果分析（肠球菌）粪肠球菌和屎肠球菌对不同药物的耐药率（R％）肠球菌感染的抗菌治疗败血症和心内膜炎：首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用对青霉素类耐药，选喹诺酮类或万古霉素与氨基糖苷类联用HLAR：试用环丙沙星与氨苄西林联用，喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效VRE：利奈唑胺敏感尿路感染：喹诺酮类或呋南妥因四、奈瑟菌属和卡他莫拉菌

1.奈瑟菌属(Neisseria):

淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）

脑膜炎奈瑟菌（N.meningitidis） 乳屑奈瑟菌(N.lactamica) 微黄奈瑟菌(N.subflava) 粘膜奈瑟菌(N.mucosa) 浅黄奈瑟菌(N.flavescens) 多糖奈瑟菌(N.polysaccharea) 干燥奈瑟菌（N.sicca） 灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌属(Moraxella):

卡他莫拉菌（M.catarrhalis）尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色

脓性分泌物流出(淋病）

摘自病原学检查要点1.标本采集脑膜炎奈瑟菌:脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等淋病奈瑟菌:阴道、宫颈口、尿道分泌物等卡他莫拉菌:采集痰标本或支气管灌洗液2.标本直接检查:立即涂片，革兰染色，见中性粒细胞内革兰阴性双球菌，可以初步诊断39巧克力平板针吸涂片革兰染色检验结果分析与报告淋病的早期快速诊断，必须慎重，涂片法的敏感性和特异性有差异，确诊依靠分离培养和鉴定脑膜炎奈瑟菌针对瘀点及脑脊液的革兰染色，镜检可以快速诊断淋病奈瑟菌敏感性试验

C组：头孢唑肟或头孢泊肟头孢噻肟或头孢曲松头孢西丁头孢呋辛环丙沙星或氧氟沙星青霉素壮观霉素（淋必治）四环素

ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1耐药性及抗菌治疗淋病奈瑟菌青霉素和四环素耐药增多有许多氟喹诺酮类治疗失败的报道治疗：超广谱头孢菌素 新氟喹诺酮类壮观霉素

2001-2006流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较%日期流感嗜血杆菌卡他莫拉菌2001-2002年监测8.4852003-2004年监测9.487.42005-2006年监测21.193.4五、肠杆菌科包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属--鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌能引起人类腹泻和肠道感染的菌属埃希菌属志贺菌属沙门菌属耶尔森菌属与医院感染有关的条件致病菌枸橼酸杆菌属克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属

沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属临床意义可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道的感染。其中有些细菌是引起医院感染的重要病原。本科细菌占临床分离菌总数的50％和临床分离的革兰阴性杆菌总数的80％，将近50％的菌血症、70％以上的泌尿道感染和大量的肠道感染由肠杆菌科细菌引起。人类肠道外感染除志贺菌外，许多肠杆菌科细菌均可引起肠外感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌等均可引起泌尿道、呼吸道、伤口和中枢神经系统的感染，且往往为医院感染。鼠疫耶尔森菌能引起甲类传染病：鼠疫。人类肠道感染肠杆菌科细菌也是人和动物肠道感染的重要病原。虽然本科中许多细菌均与腹泻有关，但比较明确的肠道病原菌是肠杆菌科中的埃希菌属、志贺菌属、沙门菌属和耶尔森菌属。主要引起各种急、慢性肠道感染、食物中毒、旅行者腹泻及肠热症等。微生物学检验标本采集1．肠外标本采自不同的感染部位如血液、体液、呼吸道、伤口、尿液及其他各种标本。2．肠道标本

宜在疾病的早期留取新鲜的粪便标本，挑取其中的脓血和粘液部分进行粪便培养。大肠埃希菌革兰染色革兰阴性直短杆状，多数有鞭毛，能运动，某些菌株尤其是引起肠外感染的菌株有荚膜（微荚膜）和周身菌毛。形态特征大肠埃希菌大肠埃希菌菌落特征（血平板）兼性厌氧，营养要求不高，在普通营养琼脂上生长良好，形成较大的圆形、光滑、湿润、灰白色的菌落，在血琼脂上某些菌株可产生β-溶血。培养特性大肠埃希菌菌落特征（MAC）在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形成有色菌落。临床意义肠道外感染：泌尿道感染（最常见）胆道感染、腹膜炎、肺炎菌血症、新生儿脑膜炎肠道感染：ETEC、EPEC、EIEC、

EHEC

又可分为3个亚种：肺炎亚种（subsp.pneumoniae）臭鼻亚种（subsp.ozaenae）鼻硬结亚种（subsp.rhinoscleromatis）肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae）肺炎克雷伯菌革兰染色（一）形态结构革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽胞肺炎克雷伯菌荚膜染色病人标本直接涂片或在营养丰富培养基上的培养物可见菌体外有明显的荚膜。肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）（二）培养特性兼性厌氧，营养要求不高，在初次分离培养基可形成较大、凸起灰白色粘液型的菌落。菌落大而厚实、光亮，相邻菌落容易发生融合肺炎克雷伯菌的菌落特征（MAC）在MAC培养基上发酵乳糖产酸，形成较大的粘液型、红色的菌落，红色可扩散至菌落周围的培养基中。肺炎克雷伯菌粘丝试验用接种针沾取时可挑出长丝状细丝克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群，是医院感染中最重要的条件致病菌。所致疾病：肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、败血症临床意义61肠杆菌科敏感性试验

A组：氨苄西林、头孢唑啉或头孢噻吩、庆大霉素或妥布霉素B组：阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢西丁、

头孢噻肟或头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南、哌拉西林、

SMZC组：氨曲南、头孢他啶、氯霉素、四环素U组：羧苄西林、诺氟沙星或洛美沙星或氧氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1CLSI在表格的导言中对ESBL增加了警告“Warning”条文32NEW大肠埃希菌和克雷伯菌属

的主要耐药机制产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药。但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉烯类敏感。以下情况提示产ESBLs菌感染

肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌对一个或多个三代头孢敏感性下降常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药三代头孢用药史对头孢呋新耐药对碳青霉烯敏感头霉素、部分酶抑制剂有效三、四代头孢临床治疗效果不好ESBL敏感报告临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting－CLSI结果分析（大肠和肺克）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对不同药物的耐药率（R％）各国ESBL（＋）大肠杆菌发生率比较ESBL菌株的治疗原则针对ESBL特性和耐药特点，推荐使用（1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/西司他丁（2）氨基糖甙类抗菌药物，如阿米卡星（3）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑（4）-内酰胺酶/酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗菌药物。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。六、非发酵革兰阴性杆菌主要的菌属：假单胞菌属产碱杆菌属伯克霍尔德菌属无色杆菌属不动杆菌属莫拉菌属金氏杆菌属黄杆菌属窄食单胞菌属丛毛单胞菌属铜绿假单胞菌分布广泛，是非发酵菌中最具临床意义的细菌，也是医院内感染最多见的细菌，主要引起条件感染。感染多发生于烧伤、急性白血病、器官移植病人及静脉药瘾者，感染多位于潮湿部位，如气管造口、留置的导管、创面、外耳道、角膜和渗出性皮肤伤口处。囊性纤维化病人呼吸道分离的铜绿假单胞菌具有生物膜（其产生的大量藻酸盐包围了菌体所致），导致本病的治疗困难和高死亡率。其淡蓝色脓性渗出物及闻到绿脓素的生姜样气味具有特征性。73铜绿假单胞菌敏感性试验

A组：头孢他啶、庆大霉素或妥布霉素、哌拉西林B组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星、

亚胺培南或美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林C组：U组：诺氟沙星或洛美沙星或氧氟沙星ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1如果是PDR-PA避开细菌的耐药机制：氨曲南能逃离金属酶米喏环素、替加环素能逃离泵出机制亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性美罗培南R，

亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA有效鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界和医院环境中，能在潮湿和干燥的表面生存，也可存在于健康人的皮肤，在非发酵菌中本菌是在临床标本中的分离阳性率仅次于铜绿假单胞菌而居第二位的条件致病菌，通常不动杆菌对健康人体不致病，但对体弱者可引起感染。本菌能够获得多重耐药性和能够在大多数环境表面生存，所以由本菌引起的医院获得性感染有增加的趋势，医院获得性感染最常见的是呼吸道或手术部位、应用器械或ICU的住院患者。不动杆菌致病性不动杆菌所致疾病包括肺炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤和伤口感染、腹膜炎和尿道感染等。不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗菌药物耐药的菌株也逐渐增多，不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌。78不动杆菌属敏感性试验

A组：氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星或左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南、庆大霉素或妥布霉素B组：阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸、头孢噻肟或头孢曲松、多西环素或米诺环素或四环素、哌拉西林、SMZC组：粘菌素和多粘菌素B（仅MIC法）ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2008，M100-s18，Vol28,No.1

碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌

还剩下什么药？

粘菌素或多粘菌素B

头孢哌酮/舒巴坦替加环素、米诺环素、多西环素结果分析（铜绿和鲍氏不动杆菌）铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R％）类鼻疽伯克霍尔德菌（类鼻疽病）

类鼻疽病是由类鼻疽伯克霍尔德菌所致的，分布在热带地区的人兽共患自然疫源性疾病。

1912年由Whitmore发现于缅甸仰光。直到20世纪60—70年代侵越美军因感染本病造成几百人非战斗减员，才引起重视。

人类潜在的生物恐怖病原菌：1

炭疽芽孢杆菌2鼠疫耶尔森菌3鼻疽伯克霍尔德菌4

类鼻疽伯克霍尔德菌。形态特征和生化特征

该菌为革兰阴性,略呈卵圆形杆菌，两端浓染，中间着色较淡，无芽孢，无荚膜，有鞭毛。生化反应特性：氧化酶（+）、O-F（O）、葡萄糖（+）、麦芽糖（+）、木糖（+）、乳糖（+）、硝酸盐（+）、七叶苷（+）、明胶（+）、精氨酸（+）、枸橼酸盐（+）、动力（+）。类鼻疽伯克霍尔德菌的培养特性

35℃分离培养，24h后观察血琼脂可形成细小，光滑，湿润，透明的小菌落，48h后菌落逐渐增大，形成不透明的银灰色菌落，同时有狭窄的β溶血环，72h后菌落边缘逐渐出现不规则的皱褶，呈蜂窝状或同心圆状，闻及强烈的土霉气味。巧克力琼脂.中国兰琼脂.麦康凯琼脂均可生长，ss琼脂不生长，42℃生长，4℃不生长。类鼻疽的临床表现

急性败血型是严重的病型，表现为严重寒战、发热、虚脱及呼吸道感染症状。多数伴有糖尿病，严重烧伤等，死亡率90%。

亚急性型感染局限于各种组织。如肺炎、肺脓肿、肺肉芽肿、心包炎、心包积水、肾盂肾炎、前列腺炎、骨髓炎、脾脓肿、蜂窝织炎、皮下脓肿、肝脓肿、脑脓肿、脑炎等。类鼻疽的临床表现

慢性型慢性类鼻疽主要侵害肺部，酷似结核或真菌感染，X射线透视可见肺空洞和侵润。许多慢性类鼻疽误诊为肺结核。

亚临床型感染类鼻疽后由于机体抵抗力强，没有发展为显性病例，只有血清抗体阳性。侵越美军中约有9%的亚临床病例，最长的潜伏期为26年。类鼻疽伯克霍尔德菌的耐药性

该菌对常用的抗菌药物广泛耐药，青霉素类，氨基糖苷类，大环内酯类，大多数头孢菌素，喹诺酮类等。依据CLSI规定，该菌株只需测试亚胺培南，米诺环素，头孢他啶，复方新诺明。我们对临床分离株的药敏进行了分析，发现最敏感的药物是亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦，其次为米诺环素（或多西环素），头孢他啶，复方新诺明。类鼻疽治疗

首选碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南其次，头孢他啶、米诺环素（或强力霉素）、复方新诺明。局部脓肿的切除和引流也是最基本的外科疗法。七、临床真菌感染现状酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名 85-92年(％)

96-2002年(%)白