员工补充医疗保险介绍(2013)课件

招商证券股份有限公司员工补充医疗保险介绍

招商海达远东保险经纪（上海）有限公司2013年7月目录内容项目简介您的员工福利计划理赔指引员工福利查询系统团体意外险2013年5月1日零时起至2014年4月30日24时止团体重疾险2013年5月1日零时起至2014年4月30日24时止团体医疗险2013年5月1日零时起至2014年4月30日24时止医疗基金每年视当年实际情况分配保险人：

保险经纪人：招商海达远东保险经纪（上海）有限公司

项目简介

部门归属保障险种保险公司总部团体意外险、团体重疾险、团体医疗险平安养老保险股份有限公司深圳分公司营业部团体意外险、团体重疾险、团体医疗险新华人寿保险股份有限公司广东分公司全体医疗基金平安养老保险股份有限公司深圳分公司目录内容项目简介您的员工福利计划理赔指引员工福利查询系统您的员工福利计划—保险计划保险内容主要保险责任疾病身故因疾病原因身故按保额给付意外伤害因意外导致的身故按保额给付

因意外导致的残疾按比例给付

因意外导致的烧伤按比例给付意外医疗因意外导致的合理的门诊、住院医疗费用，符合深圳市社保赔偿标准的按照100%赔付附加团体医疗险门急诊：员工因疾病在医院门急诊治疗，所发生的符合深圳市社会医疗保险规定的合理医疗费用,按65%赔付,无免赔，一次门诊费用限额500元住院费用：员工因疾病在医院进行住院治疗，所发生的合理医疗费用，在社保所在地进行社保赔偿后的剩余部分，符合社保所在地社保赔偿标准的自付部分按65%进行赔偿，自费药品按80%比例赔付牙科门诊治疗：员工因因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；牙周组织疾病而支出的符合社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用，按65%赔付。每人每年度的赔偿限额人民币1000元。您的员工福利计划—保险计划保险内容主要保险责任女性生育费用女性员工在符合国家计划生育法规条件下所支出的、符合深圳市社会医疗保险偿付标准的生育医疗费用在扣除医保费用后，按100%给付“生育医疗保险金”。每一保险年度内的最高给付限额为6,000元重大疾病保险首次罹患指定（30种）的重大疾病按保额给付住院津贴保险住院现金给付，全年180天补充医疗基金员工所垫付的医疗费用或购药费用，可凭发票申请理赔备注：员工保险计划保险金额请登录以下路径进行查询

金蝶EHR

我的工作台我的薪资薪资期间

201305您的子女保险计划保险内容主要保险责任保险金额门急诊员工子女因疾病或意外伤害事故，在指定（或认可）医院进行门诊治疗,所发生的符合深圳市社会医疗保险规定的合理医疗费用,按50%赔付,无免赔，每次门诊赔偿限额为500元，全年最高赔付3000元2万住院费用员工子女因疾病或意外伤害事故，在指定（或认可）医院进行住院治疗,所发生的符合深圳市社会医疗保险规定的合理医疗费用,按100%赔付目录内容项目简介您的员工福利计划理赔指引员工福利查询系统就医时的注意事项就医时一定要使用社保卡吗？（1）门诊就医时如果可以使用社保卡，请尽量使用社保卡。（2）由于员工补充住院医疗保险的理赔是建立在社保赔付基础上的，因此在进行住院治疗请一定使用社保卡结算。（3）女性员工在申请生育保险时，社保中有女性生育保险的员工请先向社保结算，结算后的剩余费用可再向保险公司提出理赔申请。社保中没有女性生育保险的员工可直接申请保险公司的理赔。（4）由于各地对少儿医保的执行力度不同，因此员工子女就医时无论是否选择使用社保卡，均可向保险公司申请理赔。理赔单据准备理赔申请项目理赔申请资料备注员工门急诊医疗1、2、7、10、12、13、15子女门急诊医疗1、2、3、7、10、12、13、15员工补充住院医疗和补贴1、2、9、12、13、14、15子女住院医疗1、2、3、9、12、13、14、15意外医疗1、2、6、7、9、10、12、13、14、15生育保险1、2、4、5、7、8、9、10、12、13、14、15重大疾病1、2、7、9、10、11、15第7、9、10、11项资料需原件医疗基金1、2、12、7、9、10、11、13、15如医疗费用收据为子女或配偶，需再提供第3、4项资料意外身故1、2、6、15（受益人）、16、17、18、19、20活期银行账户需为受益人账户意外伤残1、2、6、7、9、10、15、21疾病身故1、2、15（受益人）、16、17、18、19、20活期银行账户需为受益人账户理赔申请书被保险人身份证明子女出生证明或户口本复印件结婚证复印件计划生育服务证意外事故证明门急诊病历（含封面）母婴保健手册出院小结相关医学检查报告单疾病诊断证明书12.医疗费用收据（原件）13.医疗费用清单14.社会医疗保险费用结算清单（原件）15.银行活期存折复印件16.受益人身份证明17.受益人与被保险人关系证明18.死亡证明19.户籍注销证明20.殡葬证明21.残疾鉴定书理赔服务流程是否在理赔时效内，保险公司将做出理赔决定。将理赔款转账划入员工个人账户，并通知员工。理赔结束被保险人发生保险事故，到医院进行正常治疗，重大案件请在5日内向服务专员或公司报案。治疗结束，员工整理理赔材料，打包交人力资源部。招商海达服务专员到人力资源部收取理赔材料。审核内容：1、材料是否齐全2、是否属于拒赔案件。通知员工补齐材料审核材料理赔资料详解新华人寿理赔申请书理赔资料详解平安养老门诊理赔申请书理赔资料详解平安养老团体人身保险理赔申请书适用于：住院、意外伤害、意外医疗、重大疾病、女性生育等理赔理赔资料详解发票原件理赔资料详解医疗费用清单理赔资料详解门诊病历复印件理赔资料详解出院记录/出院小结理赔资料详解母婴保健手册理赔资料详解意外事故说明理赔资料详解出生证明复印件理赔资料详解身份证银行卡复印件注意：平安养老会默认第一次提交理赔的银行账户为赔款账户，如有银行账户变动，请另行通知我们！理赔资料详解医学检查报告单包括血常规、尿常规、B超、X光、胃镜、喉镜等所有与确定疾病病症相关的医学检查报告其他疑问问：公司今年所安排的保险计划与往年相比有何不同？答：公司今年所安排的保险计划与往年相比，主要有一下几点区别：

（1）承保公司不同。根据您所属的部门，公司今年为营业部投保的团体意外伤害保险、重大疾病保险、团体意外伤害医疗保险、团体医疗保险（包括门诊、住院、女性生育、牙科治疗及公共医疗保额）、住院补贴保险的承保公司为新华人寿保险股份有限公司广东分公司。公司今年为总部投保的团体意外伤害保险、重大疾病保险、团体意外伤害医疗保险、团体医疗保险（包括门诊、住院、女性生育、牙科治疗及公共医疗保额）、住院补贴保险的承保公司为平安养老保险股份有限公司深圳分公司。

（2）团体医疗保险保险金额不同。公司今年为您投保的团体医疗保险中，门诊医疗与住院自付部分的保险金额合并使用。

其他疑问问：今年除医疗基金外，其他保险都更换了保险公司，我在理赔时应当注意哪些问题？答：今年公司为您投保的团体意外伤害保险、重大疾病保险、团体意外伤害医疗保险、团体医疗保险（包括门诊、住院、女性生育、牙科治疗及公共医疗保额）、住院补贴保险均更换为新华人寿保险股份有限公司广东分公司承保。在理赔时，您需要注意，如果您的医疗费用发生在2011年5月1日之前，您的理赔仍由平安财产保险有限公司深圳分公司处理。如果您的医疗费用发生在2011年5月1日之后，您的理赔将由新的承保公司新华人寿保险股份有限公司广东分公司处理。其他疑问问：什么是团体人身意外伤害保险？答：团体人身意外伤害保险为对被保险人因意外伤害造成的身故、烧伤以及残疾，由保险公司提供一定的经济补偿。因此，此项保险可以弥补员工遭受意外伤害时个人和家庭遭受的经济损失。意外事故是指被保险人因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人身体受到伤害的客观事件。其他疑问问：什么是意外伤害医疗保险？如何申请意外伤害医疗保险的理赔？答：意外伤害医疗保险是指员工因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内在保险公司指定（或认可）医院所发生的医疗费用，符合深圳市社保偿付标准的部分按100%赔偿。

意外伤害医疗保险的理赔申请资料与门急诊理赔、住院理赔相同，详细可参考本手册第二部分第二条理赔须知中理赔单证的内容。需要注意的两点是：1.需要提供意外事故说明，以说明事故发生的原因和经过。意外事故说明可以由员工本人自己写，本人签字后原件随其他理赔资料一同交到保险公司（意外事故说明模板请见附录6）；2.因意外伤害事故导致的治疗期通常都较长，在申请意外伤害医疗费用理赔时，需在治疗结束、不再发生新的医疗费用时申请，同一起事故不能多次赔付。其他疑问

问：我的补充医疗基金的额度有多少？子女和配偶如何享用？答：公司为您所购买的补充医疗基金额度可以在公司的人力资源系统中查询，查询路径是登陆金蝶EHR

我的工作台

我的薪资

薪资期间。如果您的子女或配偶需要申请理赔，所需提供的理赔申请资料是理赔申请书、医疗费用收据（原件）、您的身份证复印件、银行卡复印件、子女或配偶的关系证明文件。其中，理赔申请书的被保险人应为理赔实际申请人，医疗费用收据（原件）的姓名必须是子女或配偶的姓名，您所需要提供的关系证明文件主要是子女的医学出生证明复印件和配偶的结婚证复印件。其他疑问问：我要使用什么样的发票才能申请补充医疗基金的理赔？答：医疗保险基金理赔的医疗费用必须符合以下条件：

（1）必须是员工本人及配偶、子女所发生的医疗费用；

（2）必须提供在卫生局注册的医疗机构或在药监局注册的药店出具的真实收据或发票(有财税印章)；其中在卫生局注册的医疗机构包括但不仅限于医院、私立医院、牙科诊所、体检机构、美容医院、康复医院等。

（3）费用类型。在医疗机构发生的费用包括但不仅限于疾病或意外就诊、体检、少儿体检、眼科治疗、康复治疗等。在药店发生的费用为购买药品的费用。

（4）收据或发票在财政部或税务局（地税局和国税局）规定的使用期之内

（5）收据或发票上有“税务监制章”并加盖销售单位的“发票专用章”

（6）收据或发票上的付款方或姓名是员工本人、员工配偶或子女；

（7）收据或发票上的日期最好为2009年1月1日之后。其他疑问问：医疗基金理赔还需注意哪些问题？答：根据保监会2012年9月对基金类产品的监管要求，在申请医疗基金理赔时需保证费用发生的真实性，在提供理赔资料时需提供如下资料以证明费用的正式性：

（1）如果提供医院所出具的医疗费用收据，需一并提供医院出具的医疗诊断书、医疗病历、出院小结或出院记录、医疗费用原始凭证、医疗费用结算清单、入出院证明或附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书。医疗费用收据的时间需与病历、医疗费用结算清单、病历等一系列相关资料的日期一致。

（2）如果提供药店出具的发票，发票内容需包含药品明细、数量、单价、金额等基本要素。如果药店出具的发票中没有包含以上信息，需提供药店出具的购药清单，清单日期与发票日期需保持一致。其他疑问问：如果我12年的基金没有理赔完，可以和2013年的基金一起理赔吗？答：可以。如果上一年度的基金没有理赔完，可以和本年度的基金一同理赔。理赔时不需要区别基金年度，但需严格按照理赔要求提供理赔资料申请理赔。问：什么是重大疾病保险？重大疾病包括哪些？答：参加本保障计划的被保险人，自保险合同续保之日起首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项包含在其选择的保障计划内的重大疾病，保险公司将按约定的保险金额给付保险金予被保险人。给付后，保险公司对该被保险人的保险责任随即终止。您参加的保险计划下对31种重大疾病提供保障。（详情参见新华人寿保险股份有限公司广东分公司印制的《招商证券员工医疗保险手册》附录4）其他疑问问：自付和自费项目是怎样规定的？按照合同约定，保险公司又是如何处理的？答：自付项目指在社会医疗保险范围内，但根据规定需要您本人按比例承担部分费用的药品或治疗项目；而自费药品则是不在社会医疗保险范围内，完全需要您自行付担的药品、材料或治疗项目。具体标准以被保险人所在地社会医疗保险规定为准。

对于自付项目，保险公司可以在社会医疗保险统筹基金支付的基础上，对剩余部分按门诊或住院的给付比例进行相应的补偿。

对于门诊的自费项目，保险公司不予补偿。

对于员工住院的自费项目，保险公司将按照给付比例给予自费药品相应的补偿。其他疑问问：我如何知道哪些药品和治疗项目是能获得赔偿的，哪些是自费的呢？答：目前国内的保险公司都按社会医疗保险药品目录和诊疗项目范围执行理赔。由于不断更新，而且所列药品多为化学药品的名称，对于非从医人员来讲无直接参考意义，但为了保障您的保险权益，避免保险公司拒赔自费药，我们建议您在就诊时先向医生声明，请他在社会医疗保险药品目录和诊疗项目范围内给您开药，尽量不开或少开自费药和自费项目。问：每次开药有药量限制吗？答：一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过十五天；急诊一次性开药不超过三天；对于明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量。本次门诊不可重复续用相同药品。其他疑问问：如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢？答：在出差期间患病,您应在当地区、县级以上的公立医院就诊。出现急诊和急救时，需要在有合法资质的医院就诊，索取并保留好所有医疗记录。问：如果我在国外及港、澳、台地区发生了急诊医疗费用如何报销呢？答：员工因公务出境，在中国大陆以外的地区和国家所发生的急诊医疗费用，对于属于保险责任的部分，保险公司按照深圳市同等医疗水平所需费用标准确定医疗保险金的给付金额。其他疑问问：如果我不在社保所在地工作，在工作地发生的住院医疗费用应当如何理赔？答：公司为您所购买的是补充住院医疗保险，因此住院所产生的医疗费用必须先由社保所在地的社保局结算后，才能申请保险公司的理赔。由于各地社会医疗保险政策的不同，部分地区需要在社保局办理就医关系转移后才能申请社保理赔。如果您不在社保所在地工作，请先向社保所在地社保局确认是否需要办理就医关系转移，待办理完毕后，您在工作地所产生的住院医疗费用可以申请社保所在地社保局理赔，之后再申请保险公司理赔。其他疑问问：如果我同时向几家不同的保险公司投保，可否将医疗费用收据退还给我，以便再向其他保险公司索赔？答：可以。请您在申请理赔时在理赔申请书上注明。如果保险公司的赔偿金额没有超过医疗费用收据总金额的50%，将在医疗费用收据上加盖保险公司理赔章注明已赔付金额，将费用收据原件退还给您；如果保险公司的赔偿金额超过医疗费用收据总金额的50%，将在医疗费用收据复印件上加盖保险公司理赔章注明已赔付金额，然后将费用收据复印件退还给您；保险公司如果已经全额补偿费用的，将不会退还费用收据。其他疑问问：为了保证我能够按保障情况顺利索赔，有哪些情况是需要特别留意的？答：对于以下情况也需要注意：

（1）有的员工由于工作忙，来不及看病，便让家属代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请不要让他人代诊，也不要您代替子女就诊。在必要情况下，我们将向贵公司人力资源部核实。

（2）在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得门诊医疗保险的补偿。（如自行到社保定点药店购药的费用就是无法报销的！）

（3）无病症单纯开药：有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿的。■注意：若员工诊病过程中有名不符实的行为以获取保险赔偿,保险公司将拒付其部分或全部医疗费用；如果再次出现这种行为，保险公司将通过招商证券终止其医疗保险福利以保证大多数员工的权益。

如果您有任何问题，请随时与我们联系，如有任何意见或建议，欢迎随时提出。其他疑问问：如果在日常操作中由于医疗机构的客观原因导致不能提供完整的索赔的资料，在这些特殊情况下我有疑问，我该如何处理呢？答：我们理解您在就医看病的时候可能遭遇的困惑和麻烦，但是对于理赔来说，所有费用的索