产科DIC的输血治疗课件

产科DIC的输血治疗

中山大学附属第三医院林东军弥漫性血管内凝血（Disseminatedintravascularconagurlation-DIC）

是由多种疾病引起的凝血功能亢进，弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程。

产科引起DIC主要原因1、构成DIC的基础的因素：

妊娠期凝血因子增加血液处于高凝低纤溶状态2、具备启动凝血系统引发DIC的条件：某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝因子进入母体血液，临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，2002

一、产科DIC病因和病理生理2胎盘早剥剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶激活母体凝血系统由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。一、产科DIC病因和病理生理3死胎胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激发DIC。

一、产科DIC病因和病理生理4妊娠合并高血压重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环激发急性或慢性DIC。同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）减少以及高脂血症均影响循环灌注，进一步促进DIC的发展。

一、产科DIC病因和病理生理5产科休克常见失血性休克和感染性休克，产科休克和产科DIC互为因果，在其病理生理中形成恶性循环。在替代治疗前，正确判断DIC病理过程十分重要。ATⅢ水平恢复正常是DIC病理过程停止的有力佐证。（D-二聚体）DIC的病理过程已被控制，补充任何所需要的血液成分都是安全的。DIC的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原（全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有一定风险。②ATⅢ水平或其他检测指标仍有异常，强有力提示DIC病理过程尚未控制，此时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、血小板和ATⅢ浓缩剂。所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定，如果是为了纠正携氧量不足，则输2，3-DPG较高的全血为适宜，则保存5天内的全血视为新鲜血；如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子，则当天采集的全血视为新鲜血。

正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于DIC失血过多而有显著贫血的患者。当病人血红蛋白量<80g/L，或HCT低于0.24，同时伴有临床症状或活动性出血时，输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。新鲜全血输注时，宜每毫升加入5~10u肝素，并计入全日肝素总量中。在DIC过程过程中，病情未得到控制时，患者不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。湘雅医院将34例产科急性DIC按成分输血情况分成A、B两组:A组输新鲜全血补充血容量;B组接受成分输血补充血容量及凝血因子。结果：A组平均出血4800ml,B组平均出血量1150ml;A组2例因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率60%(3/5),B组抢救成功率96.5(28/29);A组平均住院日22.6d,B组平均住院日11.2d。两组平均出血量,抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性(P<0.05)。结果表明，成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著优于输新鲜全血。成分输血与产科急性DIC的抢救，彭国庆.吴新华.李雪英等。医学临床研究2004年02期

2新鲜冰冻血浆FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。DIC患者一般首剂用FFP400～600ml或（10～15）ml/kg，2～4h后根据临床出血情况和促凝血指标再重复时，输FFP时每毫升加入5~10u肝素。DIC病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。

孕产妇DIC的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，2005，18（4）单采血小板：用血细胞分离机一次从一个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯度高，临床输注效果好；白细胞污染少，不良反应少。我国目前规定单采血小板一个治疗剂量应含血小板≥2.5×1011/L。

DIC病程中消耗大量血小板，如果血小板计数<50×109/L，可在充分抗凝的基础上输注足够量的血小板，一般输1～2个治疗剂量。输入血小板的有效时间为48小时，视病情变化可重复输入。

产科DIC患者应在在抗凝基础上用冷沉淀，DIC病情未得到控制时不宜用，常用剂量为每10kg体重输注1～1.5单位。安顺市人民医院使用了冷沉淀1.5U/10kg体重治疗18例产科DIC患者，均获得了良好的止血效果。董钧铭等.FFP、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科DIC疗效观察.中国输血杂志，2006，19（6期）：472－473

5纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维蛋白原含量约为原料血浆中的50％。因此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下，可使用冷沉淀代替。DIC患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达2g/L，每输入1~1.5g，可使血浓度提高50mg/L，一般每次2~4g。由于纤维蛋白原在体内的半存活期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再维持输注。DIC病理过程持续时不宜使用6ATⅢ浓缩剂

ATⅢ浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备的,制品经60℃10小时灭活病毒处理。商品ATⅢ

浓缩剂,每瓶量为500IU或1000IU。ATⅢ具有抗凝血酶、活化的Ⅴ因子的作用。肝素是DIC抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝作用在于增强ATⅢ的生物活性，若ATⅢ过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。

因此当ATⅢ水平较低时，应先用ATⅢ浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗效。一般ATⅢ水平降至50%以下时，应补充ATⅢ浓缩剂。平均1u/kg的ATⅢ可使ATⅢ活性提高1%。通常成人DIC患者，第一日首剂给予ATⅢ1000u，以后每日可降至100u，连续2~3天。也可与肝素合用。7凝血酶原复合物（PCC）PCC含有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子。

PCC在很大程度上去除了杂蛋白,因此减少了机体致敏的危险。8Ⅷ因子浓缩剂在DIC早期抗凝的基础上用，对疾病控制有益。三不同病因的治疗1.羊水栓塞并发DIC因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰竭同时往往一半以上患者合并DIC，故在治疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量1mg/kg，使24小时肝素总量达150~200mg，首剂50mg，以后每6小时1次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂。2.胎盘早剥并发DIC

治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止DIC的发展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙、其他电解质和维生素维生素K，尽量少用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适当应用肝素。3.死胎滞留并发DIC

一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给予补充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充治疗无效，需做DIC全套，有纤溶亢进指标时，可同时应用肝素和抗纤溶药物。4.重度妊娠高血压综合征并发DIC重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活力和抗凝能力下降，而后出现低凝状态，故主张给予新鲜冰冻血浆，不主张首先补充纤维蛋白原和抗纤溶药物。当重度妊高征合并血小板减少、凝血障碍和微血