与隐形眼镜有关生理知识课件

与隐形眼镜有关的

眼前段的解剖和生理

杜蓓天津医科大学眼科中心＆眼视光学院睫毛解剖上下睑缘边缘，向前上、前下伸出，上睑睫毛多于下睑睫毛，3-5根为一丛，根部有丰富的感觉神经丛，平均寿命3-5个月

睫毛生理对触觉敏感，保护作用戴镜困难沙眼等眼疾引起的倒睫不宜戴隐型眼镜

眼睑解剖

位于眼眶出口，覆盖眼球前部，分上睑和下睑，睑裂内眦和外眦泪阜泪小点眼睑眼睑组织由前向后皮肤层肌肉层（主要是眼轮匝肌）纤维层（包括睑板）粘膜层（睑结膜）眼睑眼睑腺ZEIS腺：皮脂腺MEIBOMIAN腺：皮脂腺MOLL氏腺：变化的汗腺眼睑生理

瞬目运动:平均12-15次/分钟眼睑闭合睡眠时戴隐型眼镜可发生角膜缺氧结膜解剖

一层透明薄膜，覆盖眼睑后面与眼球前面的一部分分三部分

——睑结膜

——球结膜

——穹隆结膜角巩缘角巩缘角巩缘角巩缘功能提供营养房水引流泪器和泪液

泪器和泪液解剖

分泌部分

——泪腺

——副泪腺

KRAUSE腺

WOLFING腺

ZEIS腺

MEIBOMIAN腺（睑板腺）

HENLE腺杯状细胞泪器和泪液排泄部分

-泪小点

-泪小管

-泪囊

-鼻泪管

泪液流动：眼睑闭合向内眦方向移流——眼睑闭合呈剪刀样，向鼻侧运动——泪液向内眦流动泪器和泪液泪液成分及其功能

-脂质层

-水分层

-粘液层泪器和泪液水分层泪腺、副泪腺、KRAUSE和WOLFING腺7μm水、氧、葡萄糖、溶菌酶、蛋白质作用保护、冲洗、润湿角膜和结膜溶菌酶有杀菌作用氧、葡萄糖可供角膜新陈代谢

泪器和泪液粘液层结膜杯状细胞和上皮0.05μm粘液、蛋白质、葡萄糖、溶菌酶作用维持角膜亲水性，使水液层能够均匀的覆盖角膜表面。泪器和泪液泪液膜的破坏过程

-瞬目闭睑时

-瞬目开睑时

-开睑持续时在BUT评价中出现泪膜干燥点角膜解剖

椭圆形平均HIVD=11.7VVID=10.6中心厚度≈0.52平均前顶点弧度7.8，平均后顶点弧度6.5实际折射率：角膜=1.376（不考虑泪液）解剖不是按照任何轴的旋转对称体角膜不是对称的并且角膜曲率从中央到周边变得平坦解剖角膜是透明的，眼睛的主要光学表面，占眼睛屈光的2/3

解剖角膜组成：78%水分15%胶元5%其它蛋白1%糖胺聚糖（GAG）1%盐上皮≈10%角膜湿重组织学分层

上皮细胞层前弹力层（Bowman层）基质层后弹力层（Descement膜）内皮细胞层上皮细胞层由前向后分扁平（鳞状）上皮细胞翼状上皮细胞单层柱状基底上皮细胞上皮细胞层50微米厚细胞更新周期（基底到表面）≈7天微皱褶和微绒毛：

——出现在上皮细胞的前表面

——有助于保留泪液？基底膜（基底板层）：

——位于上皮基底细胞层和Bowman层间

——厚度10—65纳米

——上皮黏附前弹力层（Bowman层）

较坚实的透明弹性纤维构成无细胞8--14μ厚变化的前基质，也称为前限制层主要是胶原，有些是基础物质，胶原纤维随机分布基质层占厚度的90%，平行排列的胶原纤维薄板组成无血管0.50毫米厚成份

——主要是胶原板层

——含2-3%角膜细胞（成纤维细胞）

——大约1%基础物质基质层GAG糖胺聚糖非常亲水性有利于：

——精确分布纤维空间

——角膜吸水压（因为亲水性）基质层

角膜细胞（角膜成纤维细胞）散布在胶原板层中薄、扁平直径为10微米长细胞质突连接形成连续的网络细胞间空间为5-50微米通过咬合斑和半桥粒连接基质层基质板层

致密和有序的结缔组织稳定的蛋白胶原纤维规则性排布有利于角膜透明200-250板层相互重叠大小：

——厚度2微米——宽度9-260微米——长度11.7厘米基质层板层排列基质板层是平行于：角膜表面、相互平行基质胶原纤维相互平行后弹力层

（Descement膜）

有弹性的胶原纤维薄膜10—12微米无结构轻度弹性由内皮分泌各层规则排列作为内皮的基质层内皮细胞层

单层细胞组成5000.000（主要是六角形）细胞直径18-20微米厚度5微米没有折叠内皮细胞层内皮细胞超微结构丰富细胞器参与主动性运输（主动泵）是水分控制的必须成分蛋白合成用于分泌线粒体较多在细胞核周围有较多的线粒体内皮细胞层老年性细胞变化细胞变性和缺失减少细胞均匀性随年龄厚度减少内皮多形变周边角膜血管

由环角膜血管供应的周边角膜（和邻近角膜的Schlemn氏管）角膜营养上的作用较小记住角膜是无血管的

角膜神经分布

全身神经分布最丰富的组织之一三叉神经（N5）眼分支。在角膜水肿时可见神经纤维大约有30条神经进入角膜他们在角巩缘处可见轴索，角膜神经在第一分叉前失去髓鞘（髓磷脂鞘）角膜神经生理学特征感觉性副交感神经角膜是否受双眼交感性神经支配目前还不清楚生理

角膜渗透性水分：内皮渗透性比上皮大氧气：来源于大气二氧化碳：渗透性比氧气大7倍角膜供氧途径通过泪液的大气角巩缘区的毛细血管通过角膜内皮的房水睑结膜毛细血管二氧化碳弥散睁眼：从角膜和房水进入泪液闭眼：进入房水

角膜厚度的影响因素

个体差异泪液蒸发和渗透压反应（高渗透压）变薄CL引起反射性流泪（低渗透压）变厚CL引起缺氧变厚角膜上皮修复

完全剥脱

-迅速退化：6周完成细胞再生

-结膜和角膜覆盖小损伤

-翼状细胞和鳞状细胞移行

-基底（柱状）细胞变扁平巩膜解剖眼球壁后5/6乳白色不透明的纤维组织平均厚度0.3-1.0mm前房角周围由具孔的弹性纤维网构成,为巩膜小梁网生理

维持眼球形状和保护眼球内容物巩膜曲率大于角膜曲率软镜设计为多弧设计。若隐型眼镜曲率过小，压迫角巩膜缘血管网，引起并发症。眼前段检查检查什么？眼前段结构眼睑球结膜睑结膜角巩缘角膜虹膜泪膜巩膜正常眼睑位置眼睑皮肤——干燥、发红、水肿、增生睑缘——发红、油腻、腺体闭塞、泪点位置睑缘炎睑板腺炎睫毛丢失？位置不规则生长痂或鳞屑结膜发红肿胀增生翻转上睑上眼睑发红肿大表面粗糙结石透明性下眼睑观察：发红、水肿、粗糙、结石正常的角膜观察：规则性、疤痕、血管、混浊虹膜观察：颜色、增生、色素沉着泪液、巩膜观察：泪液的稳定性、泪液量、泪膜破裂时间观察：巩膜的颜色、炎症常规的基本检查杜蓓天津医科大学眼科中心＆眼视光学院常规基本检查眼前节的裂隙灯检查眼睛参数测量泪液膜的评价眼镜屈光眼前节的初步检查眼睑结膜泪液角膜前房虹膜和晶状体眼睛参数的测量角膜曲率：——我们需要考虑：中央和周边角膜曲率角膜地形图形状是否规则角膜和眼内散光度数球镜和柱镜的比例眼睛参数的测量角膜和瞳孔角膜：HVID和VVID瞳孔：标准室内照明、暗照明

眼睛参数的测量眼睑特征的判断

不同种族，如白种人与亚洲人相比，眼睑特征差异大，特别在睑裂和眼睑张力方向睑裂的测量眼睛参数的测量眼睑的张力无论对硬镜还是软镜，眼睑的张力都明显影响镜片的中心位置和移动度，眼睑的张力大，瞬目时镜片的移动度通常也大眼睛参数的测量瞬目的频率正常的不自主的瞬目是由于泪液蒸发或角膜“感觉”泪膜破裂所致正常的瞬目频率可在裂隙灯检查时计数或最好在与病人谈话时计数而不去惊扰他们泪膜的评估侵犯性非侵犯性泪膜的评估侵犯性方法：—破裂时间（BUT）—Schirmer试验—酚红棉线法—孟加拉红染色破裂时间（BUT）先请病人完全瞬目然后停止瞬目，这时开始计时，观察完整的泪膜并记下出现第一个破裂点的时间，出现暗点或条纹提示完整泪膜的破裂平均的数值是10-14秒，也可能有更高的数值，但读数低于10秒即提示明显异常Schirmer试验基础泪液量是指从折痕起的泪液长度，测试时允许眨眼SchirmerⅡ（用局麻药）这是原来方法的改进，用局部麻醉，多余的泪液用棉球擦干，滤纸戴入5分钟，方法与原来一样，正常的数据约为10mm酚红棉线法把一条长70mm的浸染了酚红的双股棉线，置于下睑颞侧结膜囊内15秒钟，放入之后要求病人马上闭眼，测量湿润长度和注意颜色变化一般15秒内平均湿润长度为16.7mm，短于6mm的长度提示病人可能有干眼孟加拉红染色过去认为孟加拉红只能被死亡细胞和粘液细胞吸收，现在的研究表明它也能被上皮细胞吸收，这些上皮可能未被眼睛前的泪膜保护好，也可能未受到保护，说明它可能是一种理想的表明泪膜和眼球表明异常的染色剂泪膜的评估非侵犯性方法：—非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）—泪棱镜高度—脂质层评估非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）为了避免点荧光素引起的人为因素，可用裂隙灯弥散的白光在高倍镜下观察泪膜脂质层的测定开放网筛样流水样无形样脂质层的测定彩条样综合型泪棱镜高度泪棱镜的正常值（Lamberts等）是0.1-0.3mm，而干眼的病人为<0.1mm眼镜平面的屈光顶点距离—当框架眼镜平面的屈光度小于4.00D时，顶点距离是无显著临床意义的调节和辐辏—近视眼在戴隐形眼镜时需要更大的辐辏和调节；相反，远视眼戴隐形眼镜时的调节和辐辏少一点双眼同视—任何非双眼同视的病人从框架眼镜换成隐形眼镜，由此产生的影响，需引起注意特殊处理屈光高度近视进行性近视高度散光圆锥角膜高度远视屈光参差单眼复视特殊处理全身情况糖尿病过敏关节炎妊娠窦道问题糖尿病角膜敏感度降低，基质水肿，角膜上皮点状染色慎重配给糖尿病病人长戴式隐形眼镜过敏过敏的病人可以配戴隐形眼镜，但需要更多的随访，在早期的随访中最重要的是监测症状的发展因戴CL和使用防腐剂而加重的过敏症状：红，不适（干、痒、沙砾感），眼睑问题关节炎多种类型的关节炎患者有眼部症状RA（类风湿性关节炎）是一种系统性、进行性的手足小关节炎症，RA病人用手操作、戴入、取下隐形眼镜和打开瓶盖很困难RA的眼部症状包括角结膜疤痕、角膜炎和巩膜炎，必须用润滑液减轻干眼症状，建议经常随访妊娠对眼部的影响泪液量、分泌减少和泪膜破裂时间缩短因为水钠储留使得角膜水肿并改变它的曲率新病人最好在分娩后角膜曲率稳定后配戴窦道问题窦炎是副鼻窦的一种粘膜炎症，有窦道问题的病人可配戴隐形眼镜但需经常随访，病人可有不适或过度流泪的主诉特殊处理需要小心的眼部情况过敏活动性眼部疾病易感性眼睛干燥结膜红肿畏光特殊处理用药史眼科药物可能有以下几种形式：—眼药膏—眼药水—洗剂和霜剂系统性局部特殊处理隐形眼镜配戴史目前的隐形眼镜配戴者以前的隐形眼镜配戴者特殊处理职业、娱乐和环境因素运动爱好所处环境角膜接触镜与角膜的氧代谢

杜蓓天津医科大学眼科中心＆眼视光学院（一）角膜的氧代谢角膜的氧气供应睁眼时，角膜表面所需要的氧气80%来自外界大气，尤其是角膜上皮，主要通过大气中的氧溶解到泪膜中获取氧供也有部分来自于角巩缘和睑结膜血管（15%），然后传送到角膜基质。角膜内皮的氧主要来源于房水（5%），然后弥散到角膜基质。角膜的氧气供应闭眼时，来自大气的氧供基本中断，而仅能从睑结膜血管（70%）、房水（10-15%）、角巩缘血管获取氧（10-15%）。闭眼时氧分压大约为55mmHg,闭眼8小时后角膜水肿量为3.5%（不戴镜），睁眼后水肿快速消退。眼睛闭合的影响包括氧供减少、泪液和角膜基质pH下降、角膜温度上升。影响角膜氧气供应的因素海拔高度隐形眼镜

—硬镜或软镜

—镜片材料

—厚度

—配适角膜缺氧的影响降低有氧糖代谢乳酸堆积（基质酸化）渗透压失调水肿结构变化氧供和上皮的有丝分裂葡萄糖的新陈代谢与角膜供氧明显相关，它可由前房乳酸堆积来定量，氧气缺乏可引起乳酸增加研究（Hamano）表明：氧水平必须在9%以上可以防止有丝分裂减缓及乳酸堆积角膜神经纤维末梢缺氧降低角膜神经末梢的密度需要9-10%的氧气角膜敏感度角膜触觉阈值增加（敏感度降低）—过长闭眼—隐形眼镜配戴—缺氧最少需要8%氧气来预防角膜敏感度的变化角膜PH导致角膜PH降低的因素1.闭眼2.缺氧3.镜片配戴

PH降低可引起角膜内皮空泡样的变化保持正常的PH:1.上皮：需要21%氧气2.内皮/房水：需要8%氧气缺氧时，角膜内多种生物酶的活性降低，使上皮层的基底细胞数量下降，和前弹力层的附着力下降对基质层的影响角膜的水平衡发生紊乱，基质层中亲水性的羟基水合程度过高，使间质与板层胶原纤维的折射率差异增大，板层的排列结构紊乱，角膜透明度下降角膜水肿5%—可见角膜基质层有纵向白色条纹角膜水肿10%—可见白色分支状皱纹角膜水肿12-15%—可见黑色条纹对内皮细胞的影响缺氧时，角膜内皮细胞层数量显著减少，形态不规则，大小不一，在细胞间可见黑孔空泡新生血管缺氧可引起角膜新生血管的发生：缺氧造成基质层改变，致其软化，血管容易长入角膜，缺氧引起的慢性炎症，产生的炎性细胞和血管活性物质有激活血管生长因子，使血管过度伸长，充盈闭眼的影响降低氧气供应部分眼睑闭合效果？降低泪液渗透压增加二氧化碳分压减少泪液和降低基质PH值增加角膜温度闭眼时角膜水肿闭眼时，角膜前氧气快速降低为55mmHg，该缺氧状态引起角膜水肿不佩戴CL,闭眼8小时候角膜水肿大约3.5%睁眼后快速消肿结构变化

——裂隙灯观察上皮和基质水肿

——透明度降低微囊和空泡条纹褶皱内皮空泡内皮多形变新生血管缺氧可以影响所有角膜各层，因此隐形眼镜配镜师需要在隐形眼镜随访中检查缺氧的体征(二)角膜氧供和隐形眼镜配戴氧气是角膜维持正常新陈代谢活动和结构完整性所必须的，因此隐形眼镜配戴的成功取决于是否提供给角膜足够的氧气隐形眼镜配戴的温度睁眼：配戴SCL—前表面降低0.5°配戴RGP镜片（低传导性）

—前表面降低>0.5°闭眼（角膜温度升高3°）

—镜片前后表面的温度无差别隐形眼镜配戴的泪液影响泪液蒸发率：SCL≈RGPCL降低BUTBUT:—RGP4-6秒

—SCL4-10秒评价隐形眼镜透氧性的参数DK值（透氧系数DK）DK/L(氧传导性）EOP（等效氧性能）隐形眼镜材料透氧率镜片材料的透氧率（DK）是材料的内在物理属性，是隐形眼镜材料在单位时间内允许氧气通过的能力—弥散系数（D）是气体分子在材料中运动的速度—溶解系数（K）是气体分子在材料中的溶解量含水量越高，DK值也越高；温度越高，DK越大氧传导性（DK/L）氧通过一定厚度特定镜片的实际速度L表示厚度，材料的透氧性除以镜片的厚度(L)，计算隐形眼镜镜片的氧传导性，镜片厚度单位是厘米厚度越薄，透氧性越好；含水量增大，氧传导性也增大等效氧性能

（EOP）EOP:是活体评价氧传导的技术，即评价透镜在活体上的实际透氧性EOP最大值21%如果EOP为10.5%，只允许一半的大气氧到达角膜如果EOP为7%，只允许30%左右的大气氧到达角膜角膜需氧量为了更好地理解隐形眼镜配戴对角膜结构和功能的影响，有必要了解配戴CL或不戴镜时的角膜需氧量主要的问题是：——维持正常的新陈代谢所需的最低氧气水平是多少？——配戴CL眼镜时角膜的需氧量有变化吗？——不同的配戴方式对角膜需氧量的影响是什么？——镜片材料和设计如何影响镜片配戴的氧供？角膜需氧量的定义临界氧气水平个体差异大异常角膜

—手术

—疾病防止角膜水肿的需氧量镜片日戴时氧气要求白天无角膜水肿——DK/t=24.1±2.7×10-9

——EOP是9.9%软镜长戴时的需氧量-零剩余水肿DK/t=34.3±5.2×10-9EOP是12.1%镜片长戴需氧量

——戴镜过夜后最大角膜水肿4%DK/t=87.0±3.3×10-9EOP是17.9%为防止角膜全层缺氧，有学者建议睁眼时镜片的氧气传导性需要35×10-9，闭眼时需要125×10-9这代表需要“高水平”的氧气传导性来防止缺氧引起的角膜不良反应镜片动力学和角膜供氧