COD治疗新进展简介

COPD治疗新进展.（.....）专业提供企管培训资料​GOLD修改部分发病率高定义：气流阻塞部分可逆；可预防；可治疗分级：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（ⅡA）、Ⅳ（删除了合并心功能不全的描述）疗效评估：综合评估（肺功能、慢性疾病评分、急性发作次数、运动耐力、病死率）引入了无创通气治疗COPD急性加重期、稳定期和Toitropine治疗COPD长期应用的有效性及安全性的新征据

陈平世界临床药物，2004​COPD是一种慢性常见病，已占世界死亡原因的第四位WHO估计仅2000年全球有2.74百万人死于COPD1990年,COPD在疾病负担中排位12;估计至2020年将上升至第5位​1965-1998年全美死亡率的变化00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其它脑血管病COPD其它.（.....）专业提供企管培训资料​COPD患病率（1990年）India 4.38 3.44China 26.20 23.70OtherAsia 2.89 1.79Sub-SaharanAfrica 4.41 2.49LatinAmericaandCaribbean 3.36 2.72MiddleEasternCrescent 2.69 2.83World 9.34 7.33*FromMurray&Lopez,1996男/1000女/1000​COPD在中国发病率高

15岁以上人群COPD发病率为3%（全球为男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为8.9%死亡率高COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位）COPD发病率及死亡率逐年上升我国COPD经济负担居所有疾病的首位每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达100万​WHO和中国呼吸界关注COPD世界COPD日：每年11月17日世界戒烟日：每年5月31日GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2002,2004)中国《COPD诊治规范》（1997）中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2002年）​

定义是具有气流阻塞为特征的一类疾病，其气流受阻部分可逆，且进行性发展，与肺对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关（可预防的、可治疗的疾病）.（.....）专业提供企管培训资料​病理病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。​病理生理改变粘液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症​可逆：支气管管平滑肌收缩缩、慢性气道道肺炎症反应应、气道高分分泌不可逆：气道道重塑、肺泡泡壁的破坏​COPD治疗疗的目的预防疾病进展展缓解症状提高运动耐力力改善健康状态态预防和治疗急急性加重预防和治疗并并发症降低死亡率药物副作用最最小.（.....）专业提供供企管培训资资料​无创通气​NIPPV治治疗COPD急性发作COPD急发发（10例））有有创通气指指征（部分））紧密面罩Meduri,Chest,1989成功率​NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg对照42例pH≤≤7.35NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2至≥90%每天6小时pH7.27±±0.107.31±±0.09PaO2(mmHg)41±1066±171小时时PaCO2(mmHg)70±1268±13NPPV后结局(需需插管)NPPV11/43(26%)对照31/42(74%)P<0.001(Brochard1995)无创正压通气气治疗COPD急性性加重​NIPPV治治疗COPD急发：多中中心研究236例，pH:7.25－7.35，随机机分组普通病房，医医护培训插管率：15％比27％％（p=0.02)pH<7.30,插管管率高（对照照组）(Plant,Lancet,2000).（.....）专业提供供企管培训资资料​NIPPV治治疗COPD急性呼吸衰衰竭（随机研研究）作者/年方法吸/呼气压力病例数（治疗/对照）PaO2(前/后）PaCO2(前/后）Bott,1993鼻罩/定容30/3065/55Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67Brochard,1995面罩/PSV20/43/4241/6670/68Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64Plant,2000鼻（面）罩/定容（正压）118/11852/5666/61Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559​BiPAP治治疗组(11例，65±9岁)对照组(10例，68±12岁)—急性加重—嗜睡，神神志模糊(短时意识不不清)—PaCO2≥70mmHg(陈荣昌中中华结核和和呼吸杂志1992)BiPAP通通气治疗COPD急急性加重21例{​BiPAP治治疗后血气气的变化Baseline1thday7thdayBaseline1thday7thdaypHPaO2(kpa)PaCO2(kpa)SatO2(%)****p<0.05Comparedwithbaselinevalue​神志转清10/11辅助呼吸肌肉肉活动减轻10/11RR25±3/min——17±3bpm(第1天)—20±±3bpm(第第7天)HR110±18/min——96±±19bpm(第1天)—103±±17bpm(第七七天)临床床改改善善10/11BiPAP治治疗疗(第第七七天天)​神志志转转清清4/10辅助助呼呼吸吸肌肌肉肉活活动动减减低低1/10RR:(第第1天天)25±±4/min26+6bpm（n=7））(第第7天天)22±±2bpm（n=5））HR:（（第第1天天））108±±16/min108±±16bpm（n=7））（第第7天天））98±±12bpm（n=5））临床床改改善善——4/10对照照组组（（10例例））.（.....）专专业业提提供供企企管管培培训训资资料料​插管管/死死亡亡BiPAP(n=11)0/0对照照(n=10)3/2P<0.05临床床转转归归（（第第7天天））​COPD常常规规机机械械通通气气前前后后BiPAP口口/鼻鼻罩罩式式机机械械通通气气的的应应用用患者者基基础础情情况况：：PH<7.2-7.3R>30-40次次/min神志志障障碍碍PaO2<35-45mmHg(陈陈平平.学学报报1999)​COPD常常规规机机械械通通气气前前后后BiPAP口口/鼻鼻罩罩式式机机械械通通气气的的应应用用9/36(25%)免免于于有有创创。。COPD机机械械通通气气3-5天天感感染染好好转转早早期期脱脱机机（（肺肺部部阴阴影影有有吸吸收收，，体体温温正正常常，，WBC正正常常，，白白痰痰，，PSV10~15cmH2O或或SIMV7~9次次/分分））BiPAP过过渡渡,20/24(83%)成成功功(陈陈平平.学学报报1999)​无创创正正压压通通气气对对阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者气气体体交交换换及及转转归归的的影影响响入选选标标准准：：PaCO2》》50mmHg；；PaO2《《60mmHg随机机对对照照，，入入选选60例例；；上上机机》》4h/d，，2d后后复复查查血血气气等等；；插插管管标标准准:Ph<7.2或或下下降降>0.1,PaO2<40mmHg或或下下降降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或或增增高高>10mmHg,神神志志障障碍碍（周周锐锐，，陈陈平平，，等等。。学学报报，，2001：：3））​无创创正正压压通通气气对对阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者气气体体交交换换及及转转归归的的影影响响结果果PHPaO2PaCO2HRRR无创创通通气气组组前7.2753.269.912729后7.34*72.6*59.3*110*25*对照照组组前7.2852.565.4123.728.8后7.3065.2*66.1121.828.9插管管率率无创创通通气气组组：：17/30(56.7%);对对照照组组：：7/30(23.3%)（周周锐锐，，陈陈平平，，等等。。学学报报，，2001：：3））​NIPPV治治疗疗COPD急急发发：：早早期期干干预预（全全国国多多中中心心研研究究））342例例，，17家家医医院院，，统统一一的的方方案案，，前前瞻瞻性性随随机机对对照照研研究究COPD急急发发pH>7.25组组：：插插管管率率：：15.2%Vs4.7%pH<7.30组组：：插插管管率率：：8/30（（27％％））Vs3/43（（7％％））NIPPV治治疗疗COPD急急发发：：辅辅助助撤撤机机（全全国国多多中中心心研研究究））正在在总总结结.（.....）专业业提供企企管培训训资料​指征：COPD等引起起的急性性呼吸衰衰竭1.有有急性呼呼吸窘迫迫的症状状和体征征(1)中重度气气促或气气促比平平时明显显加重。。(2)呼吸频率率>24次/分分，辅助助呼吸肌肌动用，，反常呼呼吸。2.气气体交换换的异常常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001））​无创通气气Keenan等等的荟萃萃分析结结果COPD无无创通通气其气气管插管管率比对对照组降降低28%，平平均住院院时间减减少4.57天天，平均均住院期期间病死死率下降降10%；对于于病情严严重者疗疗效更好好，但对对轻度COPD急性发发作则不不能改善善其预后后，也不不能降低低插管率率及减少少住院时时间。​有创通气气脱机过过渡或拔拔管后支支持无创通气气允许早早期拔管管,减少少有创通通气的时时间,早早期拔管管不增加加再插管管率(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)​常规机械械通气前前后BiPAP口/鼻鼻罩式机机械通气气的应用用患者基本本情况：：PH<7.2-7.3R>30-40次/min神志障碍碍PaO2<35-45mmHg(陈平.湖南医医科大学学学报1999)​慢性阻塞塞性肺疾疾病呼吸吸衰竭患患者有创创机械通通气后BiPAP序贯贯治疗COPD机械通通气脱机机后无创创支持32例，，随机对对照；上上机后45min，12h后后血气分分析；2天内重重插管率率（插管管标准:Ph<7.2或或下降>0.1,PaO2<40mmHg或下降降>10mmHg,PaCO2>70mmHg或或增高>10mmHg,神志志障碍））（罗红，，陈平，，等.学学报报，2001：：6）​慢性阻塞塞性肺疾疾病呼吸吸衰竭患患者有创创机械通通气后BiPAP序贯贯治疗结果PHPaO2PaCO2无创通气气组07.3570.2155.145min7.3678.2*45.012h7.3675.2*46.1重插管率率无创通气气组：3/17(15.8%);对对照组组：7/13(53.8%)（罗红，，陈平，，等。学学报，2001：6））.（.....）专业业提供企企管培训训资料​常规机械械通气前前后BiPAP口/鼻鼻罩式机机械通气气的应用用COPD机械通通气3-5天感感染好转转早期脱脱机（肺肺部阴影影有吸收收，体温温正常，，WBC正常，，白痰，，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分分）BiPAP过渡,20/24(83%)成功功(陈平.学报1999)​指征：COPD引起的的慢性呼呼吸衰竭竭1．症状：疲疲劳，嗜嗜睡，气气促等；；2．气体体交换的的异常：：（1））PaCO2≥55mmHg或PaO2在5054mmHg之之间伴SatO2<88%的时间间超过10%的的监测时时间（常常规吸氧氧下）；；3．经合适的的治疗后后无改善善：（1）大剂剂量的支支气管舒舒张剂和和/或激激素;（（2）氧氧疗（符符合长期期氧疗指指征者））；4．中重重度阻塞塞性睡眠眠呼吸暂暂停经单单纯CPAP治治疗无效效。5．治疗疗2个月月后再评评价；如如果依从从性足够够（>4小时/天）和和有效者者继续使使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001））​脱机无创通气气在COPD呼呼吸衰竭竭中的地地位无创通气气有创通气气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭竭康复治疗疗延长生命无创通气气​吸入性长长效支气气管扩张张剂在COPD中的应应用针对COPD支支气管平平滑肌收收缩的病病理改变变，支气气管扩张张剂治疗疗COPD已有有很长的的历史，，至目前前为止支支气管扩扩张剂仍仍是所有有COPD患者者初始治治疗不可可或缺的的治疗药药物，吸吸入支气气管扩张张剂（包包括长效效的抗胆胆碱能药药物噻托托嗅铵、、长效ββ-2激激动剂沙沙美特罗罗及福莫莫特罗））被推荐荐用作控控制COPD症症状的一一线治疗疗。研究究结果显显示支气气管扩张张剂β2-受体体激动剂剂、茶碱碱及抗胆胆碱药应应用于COPD患者能能改善症症状和肺肺功能，，提高生生活质量量。.（.....）专专业提提供企企管培培训资资料​吸入性性长效效支气气管扩扩张剂剂在COPD中中的应应用抗胆碱碱药仍仍是COPD病病人支支气管管扩张张治疗疗中最有效效的药药物之之一，是治治疗COPD的的基本本药物物。噻托嗅嗅胺（（toitropinebromide）选选择性性抑制制支气气管上上的M1和和M3受体体，引引起支支气管管平滑滑肌舒舒张和和腺体体分泌泌减少少。​吸入性性长效效支气气管扩扩张剂剂在COPD中中的应应用Casaburi等等的多多中心心随机机对照照研究究结果果示，，吸入入噻托托溴胺胺ｄ1FEV1增加加16%；；ｄ９９２FEV1增增加１１９％％，患患者气气促症症状明明显改改善。。后来Casaburi等等还组组织了了一持持续时时间一一年的的多中中心随随机对对照研研究，，共有有可评评价的的病例例550例例，吸吸入噻噻托溴溴胺12月月后ＦＦＥＶＶ１增增加12％％，患患者气气促症症状明明显改改善，，急性性发作作次数数，住住院次次数和和住院院天数数显著著减少少，健健康状状况评评分增增加最近有有持续续4年年的多多中心心随机机对照照研究究，结结果证证实噻噻托溴溴胺吸吸入治治疗COPD远远期疗疗效肯肯定，，其远远期疗疗效优优于异异丙托托溴胺胺（ipratropiumbromide））和长长效ββ2-受体体激动动剂，，副作作用亦亦较上上述二二药少少。​吸入性性长效效支气气管扩扩张剂剂在COPD中中的应应用因噻托托溴胺胺疗效效肯定定，副副作用用少，，且具具有半半衰期期长的的持点点，只只需一一天一一次吸吸入，，欧洲洲和北北美噻噻托嗅嗅胺已已取代代异丙丙托嗅嗅胺成成为治治疗COPD的的基本本药物物。​吸入性性长效效支气气管扩扩张剂剂在COPD中中的应应用长效吸吸入型型β2-受受体激激动剂剂主要要为福福莫特特罗（（formoterol）和和沙美美特罗罗（salmeterol）），对对β2-受受体选选择性性高，，用量量小，，副作作用小小，一一天二二次给给药，，使用用方便便，是是治疗疗COPD最有有效的的方法法之一一。​吸入性长效效支气管扩扩张剂在COPD中中的应用Boyd等等报告，COPD病病人用沙美美特罗治疗疗16周，，病人的FEV1提提高，与安安慰剂比较较差异有显显著性。Jones等的研究究结果显示示沙美特罗罗能明显改改善COPD病人的的生活质量量，减轻临临床症状和和轻度改善善肺功能。。​吸入性长长效支气气管扩张张剂在COPD中的应应用Jonkins等早已已证明ββ2-受受体激动动剂可增增加COPD病病人的运运动能力力。Ram和和Sestini荟萃萃分析了了13篇篇随机、、双盲、、安慰剂剂对照的的多中心心研究，，β2-受体激激动剂通通过雾化化吸入或或MDI吸入，，病人年年龄56~70岁，基基础肺功功能FEV1为为60~70%预计值值，观察察时间为为7天至至8周。。研究结结束时肺肺功能FEV1有轻度度的增加加，与安安慰剂比比较统计计学上有有显著性性差异，，同样清清晨高峰峰呼气流流速率（（PEFR）与与安慰剂剂比较明明显增高高，气促促症状改改善，治治疗失败败的危险险性下降降50%，安慰慰剂的治治疗失败败危险性性是β2-受体体激动剂剂的9倍倍。.（.....）专业业提供企企管培训训资料​在COPD急性性加重期期，β2-受体体激动剂剂尤其是是通过持持续雾化化吸入，，可有主主观症状状的改善善。Gazzola等等对20例急急性加重重期COPD病病人吸入入福莫特特罗或安安慰剂后后的FEV1进进行测量量，发现现福莫特特罗组FEV1有显著著增加，，且有剂剂量依赖赖性，在在气流阻阻塞部分分可逆的的COPD急性性加重期期按需使使用比常常规剂量量高的福福莫特罗罗能使支支气管痉痉挛得到到更好的的舒张。。​吸入性长长效支气气管扩张张剂在COPD中的应应用亦有报告告早期对对沙丁胺胺醇反应应不佳的的COPD病人人，在使使用沙美美特罗后后也取得得较好的的疗效。。​糖皮质激激素在COPD中的应应用COPD病人气气道、肺肺实质和和肺血管管都存在在慢性炎炎症，根根据糖皮皮质激素素的抗炎炎作用，，尤其是是其在哮哮喘中的的确切疗疗效，加加上目前前COPD尚无无理想的的药物，，人们期期望激素素对COPD病病人也取取得较好好的效果果。​糖皮质激激素在COPD中的应应用稳定期COPD病人吸吸入糖皮皮质激素素仍有争争论从已已有的几几个大规规模、较较长期的的研究如如EUROSCOP、、ISOLDE、Copenhagen和和LungHealthStudy的的结果表表明，稳稳定期COPD患者长长期吸入入糖皮质质激素可可以减少少COPD急性性发作次次数、提提高病人人的生活活质量。。​糖皮质激激素长期吸入入糖皮质质激素主主要适合合于以下下情况：：有临床床症状，，并对吸吸入糖皮皮质激素素治疗肺肺功能有有反应者者；FEV1<50%预计值值的Ⅲ级级以上者者，反复复急性发发作需用用抗生素素和／或或口服皮皮质激素素者（ＢＢ级）痰中嗜酸酸性粒细细胞增多多的COPD病病人对吸吸入糖皮皮质激素素的疗效效较好.（.....）专业业提供企企管培训训资料​糖皮质激激素在COPD中的应应用几个多中中心研究究结果表表明在COPD急性加加重期全全身应用用糖皮质质激素利利大于弊弊，可以以缩短病病程，帮帮助尽快快改善肺肺功能。。但不主主张大剂剂量长期期应用，，一般是是强的松松30~40mg，10~14天。。同时亦亦还是要要注意其其副作用用，COPD急急性加重重期雾化化吸入糖糖皮质激激素（如如普米克克令舒））其疗效效肯定，，其副作作用较全全身用药药明显减减少。​联合治疗疗在COPD中中的应用用抗胆碱药药物主要要作用于于大气道道，抑制制气道M受体，，使收缩缩的支气气管扩张张，同时时减少粘粘液的分分泌，是是治疗COPD的基础础药物之之一。而而β2-受体激激动剂主主要作用用于小气气道，通通过兴奋奋气道ββ2-受受体而使使痉挛的的支气管管舒张。。两者作作用机制制、作用用部位不不同，联联合应用用可提高高其疗效效。​联合治疗疗在COPD中中的应用用抗胆碱药药和β2-受体体激动剂剂均有长长效制剂剂和短效效制剂，，联用的的方案有有：短效效β2-受体激激动剂与与短效抗抗胆碱药药联合（（可必特特），长长效β2-受体体激动剂剂与短效效抗胆碱碱药联合合，长效效β2-受体激激动剂与与长效抗抗胆碱药药联合。。​联合治疗疗在COPD中中的应用用Friendman等等在1067位位COPD患患者参与与的双盲盲，随机机对照，，平行前前瞻性研研究中观观察短效效β2-受体激激动剂沙沙丁胺醇醇（salbutamol））与短效效抗胆碱碱药物异异丙托溴溴胺联用用对COPD患患者的影影响，联联用后较较单药FEV1显著增增加，急急性发作作次数和和住院天天数明显显减少。。.（.....）专业业提供企企管培训训资料​联合治疗疗在COPD中中的应用用Cazzola研究了了福莫特特罗，噻噻托溴胺胺及两者者联用治治疗COPD患患者的药药代动力力学，发发现噻托托溴胺具具有支气气管舒张张作用持持续时间间长，福福莫特罗罗起效迅迅速，具具有较大大的峰浓浓度作用用，两药药在药代代动力学学上具有有互补性性。​联合治疗疗在COPD中中的应用用Tennant等报告告沙美特特罗或福福莫特罗罗联合噻噻托溴胺胺后，与与单一药药物相比比，联合合用药其其肺功能能指标（（如FEV1和和PEF）改善善更明显显，耐受受性和安安全性更更好。​联合治疗疗在COPD中中的应用用D’Urzo等等将172例常常规异丙丙托溴胺胺症状控控制不良良的病人人随机分分为两组组，一组组在常规规吸入异异丙托溴溴胺的基基础上加加用福莫莫特罗（（福莫特特罗组）），另一一组在在在常规吸吸入异丙丙托溴胺胺的基础础上加用用沙丁胺胺醇（沙沙丁胺醇醇组）。。3周后后，福莫莫特罗组组的晨间间PEF和FEV1均均高于沙沙丁胺醇醇组，症症状积分分低于沙沙丁胺醇醇组，显显示福莫莫特罗联联用异丙丙托溴胺胺治疗COPD患者比比沙丁胺胺醇联用用异丙托托溴胺更更有效。。​联合治疗疗在COPD中中的应用用β2-受受体激动动剂扩张张支气管管，增强强糖皮质质激素受受体核移移位，糖糖皮质激激素具有有