心律失常教学课型理论课

（Cardiac安排：6掌握:常见心律失常的病因、临床表现、心电图表现和治疗原熟悉:心律失常的分类、 方法和快速性心律了解:心律失常的发病机制和射频消融治疗方教学重点与教学重点:常见心律失常的心电图表难点:心律失常的风险评估及处理 主要内心脏传导系传导系统神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支窦房结由窦房结动脉供血，60%冠状动脉，0%来源于左冠回旋支 心律失常的定 节律、传导途径和速度的异常。几乎见心律失常发生机1、折返 折返机制发生折返的条件联成一闭合环滞（如期前激动时）次激动心律失常的分冲动传导异缓慢性心律失心律失常的分窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏异位心律： 交界区性、室性，后者还有折返性）；心房心律失常的分冲动传导异生理性：干扰 分传导阻滞、室内传导阻滞（左、支及左前、左后分支传导阻滞间传导途径异常：预激综心律失常的分快速性心律失期前收缩： 界区性、室心动过速：窦性、 界区相关性、室扑动颤动心律失常的分缓慢性心律失窦性:过缓、不齐、停传导阻滞：窦房、房内 及室内传导阻逸搏心律： 界性和室性逸搏心心律失常的病器质性心脏电解质紊药心脏以外的疾自主神经异心律失常的临床主要取决于心心基础心脏心律失常类

心律失常体格检 心电图、动态心运动心动图、心电向量三维心脏电生理标测及导航系心律失常的治病因、诱因治药物治电复律、除手起搏抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通Ⅰa：奎尼丁Ⅱ类：-Ⅲ类：K+通道阻Ⅳ类快速性心律失期前收缩（premature是最常见的心律失常，可以于窦房结以外的任何部位。分为房 界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见可见于正常人和心脏病患者。病因包括脏外疾病及 的心脏病，临床表有心悸不适房性前期收（atrialpremature特征于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间>0.12P'后QRS波群正其后代偿间歇不完交界性早（junctionprematurebeats特征代偿间歇完全（不完全室性期前收（prematureventricular特征提前出现的增宽畸形的QRS波群（>0.12秒其前无相关的PST-T与QRS主波方向相反。3.代偿间隙期前收缩的治 交界性期前收缩 性期前收室性期前收缩的处理无器质性心脏病室性期前收缩的治室性期前收缩的处理需要紧急处理的室性期前收缩急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时频发室性期前收缩（每分钟超过5次多源室性期前收成对或连续出现的室性期前收室性期前收缩 一个心搏的T波（Ron室性期前收缩的处理 β-受体阻滞乙胺碘呋首选利多卡无效则改用β-受体阻或其它抗心律失常药窦性心动过窦性心律：心电图上P波在Ⅱ导联直立aVR导联倒置，频率60-100一般针 病及诱因治窦性心动过速（sinus特征房性心动过速（atrial心房内和紊乱性动过速，可呈阵发性或持续性疾病及各种代谢自律性增高性房性心动过速常见于洋心电图上P波与窦性P波形态不同，心房100～200次/分，可伴 传导阻房性心动过特征房速的治 阵发性室上性心动过（paroxysmalsupraventricular是一类以折返为发生机制的心律失常的总根据折返的部位分为4种，后二者占90以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动结双径路及折返性心动过（AVreentry发生机制 旁路折 阵发性室上性心动过速的心特征：1.心率150～250次/分,节律2QRS波群为室上性;3.P波为逆行性,常难区室上性心动过速的治兴奋迷走神经的 超速抑电复治愈旁路折返示预激综合征示意心电图表P-RQRS波起始部粗钝预激波（△波继发性ST-T改预激综合征心电预激综合征右侧显性旁路（B型预激房扑和房颤—病阵发性：可见于无器质性心脏高血压心脏病、心肌病、心包心房扑动（atrial 心室律可整QRS波形状多正心房扑动的治控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药预防：奎尼丁、普罗帕酮、胺治愈房颤的分分急、慢性房颤。慢性又分阵发性持续性性（permanent）（>6个月特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分房颤的发生机折返机主导环学异位局灶自律性预激合并房心房纤颤（atrial 心房纤颤（atrial特征：1.P波 规则的f波,频率为350～600次/分心室率极不QRS波形态多正病因治

房颤的治控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ抗凝：预防栓房颤患者脑卒中分CHADS2方案ACC/AHA/ESC指南 指充血性心衰：高血压 ＞75岁 脑卒血性脑

高危：血栓高血压心低危:

高危：血栓中危:≧75岁高血压心低危:卒中与处 中危：卒中发生率为1.5％/y，可用华法令（INR高危：卒中发生率为2.5-5％/y（INR2-3）卒中与处如果患者大于75岁，因老年患者风险较压控制不佳的患者也要注意风险。4分，卒中发生率>7%/y另外华法令抗凝患者一旦发生脑梗塞，因INR一近代大规模临床试验的结论：率﹑住院率和维持窦律对大多数患者的症状和生活质量影响轻维持窦律需要的费用房颤的抗凝治治疗标准化比值（INR）维持在2.0～3.之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日警惕抗凝药物 并发预激合并房房颤经旁路前容易出现室QRS波形态多禁用：洋地黄、利多卡因、Ⅱ类、首选（终止）：电复治愈预激合并房 黄、β受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过（ventricular自发的连续三个室性期前收缩称为室分非持续室速（发作时间<30秒）性室速 室速病各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌电解质紊乱、药 、QT间期延长综合少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患室速心电图特连续三个以上的QRS宽大畸形，常超过0.12心室率为100～250次/分，节律规P波与QRS无关系（室房分离室性心动过（ventricular特征QRS波群时间≥0.12 图中箭头所示为心室夺室性心动过（ventricular室性心动过速的利多卡因、胺碘酮、异搏定、--电复手室扑室（ventricularflutterandventricular为致命性心律失 病因同室除颤，ICD置心室扑

心电图表QRS波与T波融合无法辨认，等电心室颤 频率约250～500心室扑动和心室颤缓慢性心律失窦性心动过缓—病常见于健康的青年人，运动员及睡眠减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗药物因素：碘酮及心律平窦性心动过缓（sinus窦房阻I度在ECG无法，Ⅲ度与窦性停搏窦性停由 使窦房结不能按时产生冲起窦性停搏窦性停特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(>2)；长的P-P与短的P-P不成数关系；长间隙中可有交界性或室性逸波窦房结综合窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心失常的综合病症。临 可出现一系列与动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足症状SSS—原SSS—心电图特持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分窦性停搏、窦房常同时合 传导阻心动过缓—心动过速综合征：慢—快综征 注:窦性慢异位快(房性)SSS典型心电图结合临床症固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品正常值:118.1- 窦房结恢复时间：确诊传导阻滞（A-V 传导阻滞（AVB）是 之间的传。可发生 结、希氏束或左右束按严重程度分：Ⅰ度AVB：传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:心室；Ⅲ度AVB:又称完全性传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室传导阻滞—病肌病、急性风湿热、性心脏病、心脏手术、药物、电解质紊乱Ⅰ度特征P-R间期超过正常最高值(正常PR间期的长短与心率﹑ 有关)一般>0.2秒Ⅱ°Ⅰ 传导阻特征而复而复Ⅱ°Ⅱ 传导阻特征的脱落为高 传导阻滞 传导阻滞（交界性心律特征室内传导阻指希氏束分叉以下部位的传导阻滞可分左束支（左前分支、左后分支）、右束支阻滞,完全性和不完全性阻滞完全性传导阻滞有相同的临床表现。双支、三支阻滞应安装人工心脏起搏器病因与发病机右束支细而长，易于受损。也见于健康人。 负荷过重的心脏病滞多见，常见于冠心病导系统退行性变，也见于心肌炎、急性心肌梗死右束支传导阻滞心电图表QRS波群在V1、V2导联呈rSR′或M型V5、V6导联呈qRS或RS型，SQRS波群时间≥0.2s为完全性，＜.1s为不完全性继发性ST-T改变，以波为主的导联ST段压低，T波倒置右束支传导阻左束支传导阻滞心电图表V1