内科护理学主管护师考试重点整理第四章第六节

第四章 泌尿系统疾病病人的护理第六节 肾衰一、急性肾衰急性肾衰竭是指各种病因导致的肾小球功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低以及肾小管功能障碍所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。如果及时诊治和去除病因，肾功能可完全恢复正常。(一)病因及发病机制肾前性 主要为有效循环血容量减少，肾脏灌注减少，肾缺血。肾实质性)急性肾小管坏死：是最常见的急性肾衰类型，约占急性肾衰的75%～80(3)肾小球和肾小血管疾患肾后性 多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。(二)临床表现：急性肾衰(急性肾小管坏死)根据临床表现可分为少尿型(尿量<400ml/24h)和非少尿型(尿量>400ml/24h)。典型的少尿型急性肾衰分为3期：少尿期、多尿期和恢复期。少尿或无尿期预防。代谢性酸中毒：与酸性代谢产物排出减少，肾脏保存碳酸氢根能力下降等因素有关。尿量减少：尿量骤减或逐渐减少，持续时间为500ml1000～2000ml，常见病因为肾毒性药物的长期应用、腹部大手术和心脏直视手术后，以及移植肾缺氧性损害等。进行性氮质血症：由于CFR心血管、血液系统功能障碍。严重者可导致病人死亡。消化系统症状：表现为恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。与氮质血症、水、电解质紊乱和酸中毒有关。左心功能衰竭和脑水肿。心血管系统表现高血压：除肾缺血、肾素分泌增多因素外，水过多可加重高血压。持续少尿，约1/3病人发生轻、中度高血压，有时更高，甚至出现高血压脑病。心力衰竭：主要为体液潴留引起，但高血压、严重心律失常和酸中毒等均为影响因素。心律失常：与高血钾有关，可出现窦房结暂停、心脏骤停、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。心包炎：多表现为心包摩擦音和胸痛。原发疾病的表现。多尿期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。进入多尿期后，肾功能并未立即恢复。例：急性肾衰竭少尿期的死因多是高血钾B.碱中毒C.肺水肿D.E.心衰『正确答案』AA.2000m1B.2300mlC.2500mlD.2800ml『正确答案』C(三)治疗原则少尿期或无尿期：重点防治高血钾。可口服钾离子交换树脂、甘露醇等，增加钾离子从肠道排出。发生高血钾时的紧急治疗措施包括立即建立血管通路，静脉注射10%50%性肾小管坏死病例多尿期较长，每日尿量多在4L500～1000m1)，并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。恢复期治疗 一般无需特殊处理，定期复查肾功能。(四)护理措施：(500ml)。饮食护理控制病人的入液量。125.5kJ/(kg·d)，30%～40%由脂肪供给，其余由糖供给。1～2g/d预防感染 作好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，防止压疮的发生。作好心理疏导。作好透析护理。例：护理少尿与无尿患者，最重要的措施是A.卧床休息预防感染保证饮食总热量D.E.严格控制水、钠摄入『正确答案』E例：急性肾衰竭少尿期营养供给时，错误的方法是A.高蛋白饮食B.限制含钾的食物C.高热量饮食以糖为主D.充足的维生素E.每日摄钠1～2g『正确答案』A急性肾功能衰竭考点总结临床表现：少尿期：高钾血症、代谢性酸中毒。重点防治高血钾：(1)尽量避免食用含钾较高的食物和药物。(2)禁用库血，需大量输血时应输新鲜血。4.饮食护理125.5kJ/(kg·d)。80～50ml/d，5(+++);肾功能检查：BUN17.2mmol/L，血肌酐Scr：1100umol/L;B超示双肾形态、大小正常，肾盂输尿管无扩张。诊断急性肾衰竭A.低钾血症B.高钾血症C.低钠血症D.高钠血症E.低钙血症『正确答案』BA.通过静脉途径补充高营养B.C.血液透析D.腹膜透析E.卧床休息『正确答案』C经上述治疗后，患者食欲渐有改善，小便增多，近5600～1400ml/d，患者仍感乏力。以下处理中，不妥的是A.维持水、电解质和酸碱平衡B.防治各种并发症C.控制氮质血症D.E.大量补充液体『正确答案』EA.恶心、呕吐导致胃肠道失水B.癫痫大发作引起急性肾小管坏死C.急性肾炎D.急性尿路梗阻E『正确答案』B二、慢性肾衰竭慢性肾衰竭见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。因肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。按照肾功能损害程度分为分期降期

GFR滤过率血肌酐（BUN） 症50%～80%正常 无氮质血症期，肾衰25%～50%高于正常，＜450可有轻度贫血、多尿和夜尿早期不全

10%～25%

μmol／L（450～707μmol／L）

贫血明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。10%以下 ＞707μmol／L 肾衰临床表现和血生化异常十分显著例：肾功能不全临床分期主要依据是哪项指标A.血常规B.血肌酐C.血尿酸D.血尿素氮例：肾功能不全临床分期主要依据是哪项指标A.血常规B.血肌酐C.血尿酸D.血尿素氮E.肾小球滤过率『正确答案』B例：下列检查结果提示肾衰患者进入尿毒症期的是A.内生肌酐清除率降至50ml/min以下B.30ml/min20ml/minD.445μmol/LE.血肌酐达到707μmol/L以上『正确答案』E(一)常见病因为最常见病因。肾病。尿路梗阻性肾病，如尿路结石、神经性膀胱、前列腺肥大等。近年国外不少学者认为最常见的病因依次为：糖尿肾等。例：在我国引起慢性肾功能衰竭的最常见疾病是A.慢性肾盂肾炎B.C.狼疮性肾炎D.E.糖尿病肾病『正确答案』B(二)临床表现各系统症状上消化道出血在尿毒症病人中也很常见，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，尤以前者常见。慢性肾衰竭病人的消化性溃疡发生率较正常人高。血液系统：(EPO)减少;其他：铁摄入不足、失血。出血倾向：与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力异常等有关。白细胞异常：部分病人白细胞减少。例：尿毒症患者心血管系统最常见的表现为A.高血压B.心力衰竭C.心律失常D.尿毒症性心肌病E.尿毒症性心包炎『正确答案』A例：慢性肾衰竭时高血压的发病机制，下列哪项是正确的A.肾素-血管紧张素水平增高B.血容量扩张C.血容量与肾素-血管紧张素平衡失调D.激肽系统的作用E.交感神经兴奋性改变『正确答案』C例：慢性肾衰竭临床表现中最早、最常见的症状是A.贫血B.尿毒性心脏病C.代谢性酸中毒D.胃肠道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐等E.高血压『正确答案』D例：尿毒症患者出现消化道症状的主要原因是A.肾素活性增高B.高磷低钙C.水钠潴留D.E.尿素经消化道排出『正确答案』E(6)皮肤症状：常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄，轻度水肿，呈尿毒症面容，与贫血、尿素霜的沉积有关。(7)肾性骨营养不良：可出现纤维性骨炎(最常见)、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。发生与活性维生素D3不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲状旁腺功能亢进等有关。内分泌失调：血浆活性维生素D3(EPO)降低。常有性功能障碍，女性出现闭经、不孕等。男感染或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。例：下列由慢性肾衰竭引起的肾性骨病中，最常见的是A.肾性骨软化症B.纤维囊性骨炎C.骨质疏松症D.E.无菌性股骨头坏死『正确答案』B在肾衰中晚期才能检验出来，肾衰时低钾血症和高钠血症很少发生。(三)辅助检查血常规 红细胞数量下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。尿液检查 夜尿增多，尿渗透压下降。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。肾功能检查 内生肌酐清除率降低、血肌酐升高，血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。4.B超或X线平片 双肾缩小。(四)治疗原则性药物等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度恢复的关键。(2)必需氨基酸的应用：尿毒症病人加用使其保持良好的营养状态。3.并发症的治疗水电解质和酸碱平衡失调高血钾：尿毒症病人易发生高钾血症。D3代谢性酸中毒：一般口服碳酸氢钠。(EPO也可少量多次输血。时，其剂量应按肾小球滤过率来调节。高尿酸血症通常不需治疗。呋塞米(40mg3ACEβ心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，肾衰中的心力衰竭主要是由于水钠潴留引起，可用透析脱水。心包炎：透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包穿刺或切开引流。4.其他：并发感染的治疗、透析疗法、肾移植。(五)护理措施合理饮食BUN，减轻尿毒症症状。(1)蛋白质的质和量：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量。当GFR<50ml/min时，开始限制蛋白质的摄入，且要求饮食中60%以上蛋白质是高生物价优质蛋白(富含必需氨基酸)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等;当GFR>20ml/min者，每日摄入蛋白约为40g;当GFR在10～20ml/min时，每日摄入蛋白约为35g;当GFR在5～10ml/min时，每日摄入蛋白约为25g;当GFR<5ml/min时，每日摄入蛋白约为20g;此时需应用必需氨基酸疗法;尽量少摄入植物蛋白。(2)高热量的摄入：供给病人足量的糖类和脂肪，以获得充足的热量，减少体内蛋白质消耗。每日供应热量125.5kJ/kg(30kcal/kg)，为摄入足够的热量，可食用植物油和食糖，饥饿时可食芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、莲藕粉等。休息和活动用药护理 积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用红细胞生成激素。观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药和强心药。病情观察。电解质紊乱的观察和护理 监测血清电解质的变化，密切注意有无脉搏不规则、肌无力、心电图改变等高钾血症征象。有高钾血症者，限制含钾高的食物的摄入，如白菜、萝卜、梨、桃、葡萄、西瓜等。另外要积极预防和控制感染电解质紊乱的观察和护理 监测血清电解质的变化，密切注意有无脉搏不规则、肌无力、心电图改变等高钾血症征象。有高钾血症者，限