充血性心力衰竭的急诊治疗概况

充血性心力衰竭的急诊治疗一、为什么要讲心衰心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。

流行病学资料：

美国：1.5-2.0%，>65岁6-10%，五年生存率

70%，与恶性肿瘤严重患者相仿。

中国：0.9%（男0.7%，女1.0%）

北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，农村：0.8%

住院率：20%，死亡率：40%

急诊就诊率：11.8-21%心力衰竭的发生和发展是一个“进行性”过程，从左室功能受损（梗塞、炎症、中毒和代谢障碍）到心衰的产生和恶化都持续进展着，表现为左室进行性扩大和球形变伴收缩功能进行性降低（即左室重塑），逐渐发展到心力衰竭，并使心衰不断进展直到终末阶段。心衰的发展过程中除神经内分泌的激活外，尚有多种细胞因子一起损害心肌细胞的活性和功能，刺激心肌纤维化，促进心肌细胞水平重塑。治疗的目的不仅在于改善症状，更重视从无症状性心功不全向症状性心力衰竭转变过程的干预。心脏病防治过程防发病：防患于未然；防事件：预防ACS或脑卒中等可能致残、致死事件；防后果：发生ACS后的早识别，挽救心肌、挽救生命；防复发：亡羊补劳，为时不晚；防心衰：使慢性重病号回归家庭回归社会。二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。

任何原因的初始心肌损伤引起心肌构与功能的变化，最后导致心室泵血功能低下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。

心脏不能满足代谢需要的血液或只能通过增高充盈压才能达到此目的的一种病理生理过程。三、心力衰竭的病因从病理生理基础而言，可分为：(一)原发性心肌损害(心肌衰竭)1.节段性或弥漫性心肌损害：如心肌梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害导致慢性心肌衰竭。2.心肌原发或继发性代谢障碍：维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性。(二二)心心力力衰衰竭竭(泵泵衰衰竭竭、、负负荷荷过过重重)1.压压力力负负荷荷过过重重：：见见于于高高血血压压、、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、、肺肺动动脉脉高高压压、、肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄等等所所致致的的收收缩缩期期阻阻抗抗增增高高的的情情况况。。2.容容量量负负荷荷过过重重：：(1)瓣瓣膜膜返返流流性性病病变变：：二二闭闭、、主主闭闭、、三三闭闭。。(2)心心内内外外分分流流性性疾疾病病：：房房缺缺、、室室缺缺、、动动脉脉导导管未未闭闭。。(3)血血循循环环加加速速：：如如甲甲亢亢、、慢慢性性贫贫血血、、动动静静脉脉瘘等等。。四、、哪哪些些情情况况下下易易发发生生心心衰衰：：(诱诱因因)1.感感染染；；2.心心律律失失常常(特特别别是是房房颤颤等等室室上上性性心心动动过过速速)；；3.血血容容量量增增加加；；4.精精神神负负担担：：情情绪绪激激动动，，精精神神压压力力过过重重；；5.心心脏脏负负荷荷加加重重：：妊妊娠娠、、分分娩娩；；6.合合并并甲甲亢亢、、贫贫血血、、肺肺栓栓塞塞；；7.气气候候急急剧剧变变化化；；8.治治疗疗不不当当：：如如洋洋地地黄黄中中毒毒，，使使用用对对心心功功能能有有抑抑制制作作用用的的药药物物，，如如ββ-受受体体阻阻滞滞剂剂，，奎奎尼尼丁丁、、异异搏搏定定等等。。五、、心心力力衰衰竭竭的的临临床床类类型型(一一)急急性性和和慢慢性性心心力力衰衰竭竭：：急性性心心衰衰以以左左心心衰衰为为常常见见，，发发病病急急，，常常有有诱诱因因，，主主要要表表现现为为急急性性肺肺水水肿肿。。慢性性心心衰衰呈呈慢慢性性经经过过以以右右心心衰衰或或全全心心衰衰常常，，其其间间可可有有好好转转和和急急性性加加重重，，大大多多伴伴有有水水钠钠潴潴留留、、内内脏脏淤淤血血和和水水肿肿。。(二二)按按心心力力衰衰竭竭的的发发生生部部位位：：1.左左心心衰衰：：特特征征是是肺肺淤淤血血。。2.右右心心衰衰：：特特征征是是循循环环淤淤血血。。3.全全心心衰衰：：上上述述二二者者皆皆有有。。(三三)按按功功能能来来分分：：1.收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭：：特特点点是是心心腔腔扩扩大大，，收收缩缩末末期期容容积积增增大大，，射射血血分分数数降降低低。。2.舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭：：特特点点是是舒舒张张期期心心室室充充盈盈受受损损，，心心室室舒舒张张末末期期容容积积减减少少，，心心室室压压力力的的容容积积曲曲线线向向左左上上方方移移位位。。多多见见于于高高血血压压性性心心脏脏病病、、冠冠心心病病、、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、、肥肥厚厚性性心心肌肌病病等等。。3.混混合合性性心心力力衰衰竭竭：：收缩缩性性舒舒张张性性发病病例例数数60%-70%30%-40%心衰衰病病程程较长长较较短短心衰衰症症状状多重重心心功功ⅢⅢ-ⅣⅣ多多轻轻心心功功ⅡⅡ-ⅢⅢ心脏脏扩大大正正常常或或稍稍大大室壁壁正常常增增厚厚射血血分分数数<45%>50%(四)隐性性和显性心力力衰竭：1.隐性心心力衰竭(无无症状性心力力衰竭)：此此时心肌细胞胞已存在或正正在发生功能能和(或)结结构损害，并并且伴有明显显的心功不全全的证据(器器械或超声心心动图检查提提示)，但临临床上缺乏心心功不全的表表现。2.显性心心力衰竭(有有症状性心力力衰竭)：心心脏功能失代代偿，并出现现相应的症状状和体征。(五)高心心输出量心力力衰竭：甲亢、组织缺缺血、重度贫贫血、动静脉脉瘘和脚气性性心脏病等。。由于静脉回回流量均显著著增加，致使使心脏舒张期期充盈过度，，心输出量也也相应增加。。之后，由于于心脏前负荷荷的长时间过过重，或同时时伴有心肌代代谢的障碍，，心脏不能搏搏出同静脉回回流量相等的的血量，从而而发生心力衰衰竭。此时的的心输出量仍仍可高出正常常，但对组织织需要来讲已已经处于低水水平。(六)难治治性心力衰竭竭：指病情严重，，经积极常规规治疗后，心心力衰竭仍不不能得到控制制的状态。六、心力衰竭竭的诊断（一）症状1.病因或或(和)诱因因下出现肺循循环淤血的临临床表现：呼吸困难：劳力性呼吸困困难-夜间阵阵发性呼吸困困难-端坐呼呼吸咳嗽咳痰和咯咯血：干咳、劳力性性咳嗽，咳白白色浆液性泡泡沫痰或痰中中带血丝(肺肺泡和支气管管粘膜淤血所所致)-粉红红色泡沫痰(肺毛细血管管压很高或肺肺水肿时血浆浆渗入肺泡所所致)。2.心排量量减少导致组组织血液灌注注不足的临床床表现：疲乏无力、、头昏失眠、、尿少、皮肤肤苍白或紫绀绀、心动过速速、血压或脉脉压降低。(心排量减少少时常伴有外外周阻力增高高，故动脉压压可正常但脉脉压减小)3.脏器慢慢性持续淤血血水肿症状：：食欲不振、恶恶心、呕吐、、腹胀腹痛、、夜尿增多或或少尿。(二)体征征1.原有心心脏病的体征征上出现心脏扩扩大，心率增增快，心尖区区舒张期奔马马律，P2亢进，两肺底底湿罗音，如如有支气管痉痉挛时可闻及及干鸣或哮鸣鸣音。部分病病人有交替脉脉。2.颈静脉充盈怒怒张，肝肿大大和压痛，肝肝颈征+(心源性性肝硬化后此此征不明显)，低垂部位水肿-胸腹腹水(胸水：：单侧时以右右为主，双侧多见，腹水水多在晚期出出现)，胸左左缘Ⅲ-Ⅳ肋间可听到舒舒张期奔马律律，三尖瓣区区可闻及收缩期吹风风样杂音。（三）物理检检查心电图、X光胸片、二维及多普勒勒超声、核数超影及心心肌现象、脑钠素、血常常规、血生化化、DSE七、心功不全全的分级与评评价(ACC/AHA2001版)Ⅰ级日日常生活无心心衰(疲劳、心悸、、呼吸困难或或心绞痛)Ⅱ级日日常生活出现现心衰症状，，休息时可感感舒服。Ⅲ级低低于日常生生活出现心衰衰症状，休休息时尚感舒舒适。Ⅳ级休休息时出现症症状A期有有心衰的的高危因素，，但无心脏的的结构功能异异常。B期已已出现心脏脏结构异常，，但从未有过过心衰的症状状与体征。C期有有心脏的的结构异常，，现有或既往往有心衰症状状。D期晚晚期心衰。。八、心衰的急急诊治疗包括病因治疗疗、诱因治疗疗、病生治疗疗。主主要体现在在：急性加重期的的抢救：纠正恶化的血血流动力学障障碍改改善善症状长期维持治疗疗：抑制心室重构构调调节神神经内分泌活活性药物治疗心衰衰的目的：1.减轻中中央循环充血血和水肿，改改善全身灌注注。2.降低心心肌氧耗，增增加冠脉灌注注。3.维持合合适的心率。。4.恢复压压力感受器功功能，逆转神神经激素的激激活。5.恢复心心脏大小，形形状，促进心心脏和血管的的修复。6.提高生生产率、改善善生活质量。。(一)心力力衰竭的急诊诊治疗方案选选择(1)缺血血性(冠心病、、高血压性心心脏病)慢慢性收

缩性性心力衰竭常常因缺血性心心脏病致心脏脏泵功能减弱弱，又因神经经内分泌激素素的持续作用用，使周围血血管处于收缩缩状态，心肌肌耗氧明显增增加。治疗应应将扩张血管管，减轻心脏脏前后负荷放放在首位，静静脉持续应用用硝普钠效果果显著为首选选。同时应用用洋地黄制剂剂，襻利尿剂剂(呋塞米米)治疗，，联合应用血血管紧张素转转换酶抑制剂剂。(2)风心心病二尖瓣狭狭窄治疗中应重视以下几几点：A.祛除风风湿活动病因因；B.重视严严重低钠及低低钾血症的纠纠正；C.严格限限制输液量，，纠正顽固的的低蛋白血症症(营养不良良及心源性肝肝硬化)，间间断补充白蛋蛋白，积极利利尿。主要应应用呋塞米，，其用量根据据尿量调整，，同时口服安安体舒通；D.慎用磷磷酸二酯酶抑抑制剂和硝酸酸酯类，禁用用硝普钠、压压宁定。(3)肺心心病多存在CO2潴留，在右心心衰的基础上上常同时合并并肺性脑病、、难治性低钠钠低氯血症，，是死亡及心心力衰竭难以以控制的原因因。因此，纠纠正心衰应首首先控制感染染，畅通呼吸吸道，及时纠纠正电解质失失调，缓解肺肺动脉高压。。急性期可静静脉应用压宁宁定、硝普钠钠、氨力农及及ACEI制制剂，呼吸机机氧疗均可起起到较好降低低肺动脉高压压的作用。由由于缺氧易增增加洋地黄类类药物的敏感感性，洋地黄黄制剂应减量量。利尿剂应应在监测电解解质的情况下下小量间断使使用。(4)扩张张型心肌病药物疗效差、、预后差，在在晚期，国外外主要进行心心脏移植。其其急性期的急急诊治疗按不不同情况选用用药物。①扩心病伴血压压增高趋势的的病人，应合合理选用血管管扩张剂。②如果存在体循循环淤血或出出现严重的体体液潴留应根根据水肿程度度增加利尿剂剂的用量。③心脏特特大、、血压压偏低低的治治疗最最棘手手。可可短期期应用用环腺腺苷酸酸依耐耐性正正性肌肌力药药物，，如多多巴酚酚酊胺胺、氨氨力农农等。。④同时存存在完完全性性左束束枝阻阻滞伴伴心衰衰者，，及早早进行行双室室起搏搏器植植入，，以使使左右右心室室同步步收缩缩，可可部分分缓解解心衰衰。⑤病情稳稳定的的患者者应长长期应应用ACEI、、β受受体阻阻滞剂剂、醛醛固酮酮拮抗抗剂，，可望望在细细胞水水平上上防止止心肌肌重构构进行行性加加重并并干预预神经经内分分泌，，防止止病情情的快快速进进展。。(二)充充血性性心力力衰竭竭的急急诊药药物应应用针对急急诊抢抢救过过程，，主要要是血血管扩扩张剂剂、强心心剂、、利尿尿剂的的使用用。针对长长期对对策：：ACEI、β受体阻阻滞剂剂、醛固酮酮拮抗抗剂、、利尿尿剂的的使用用。1.血血管管扩张张剂血管扩扩张剂剂是急急诊治治疗充充血性性心力力衰竭竭的基基础，，也曾曾被视视为是是80年代代心衰衰研究究的一一座里里程碑碑。近近期疗疗效是是肯定定的，，远期期并不不降低低死亡亡率(硝酸酸酯类类、ACEI除除外)。主主要的的机制制是：：应用用血管管扩张张剂扩扩张小小动脉脉和小小静脉脉，阻阻断心心衰时时的反反馈机机制，，降低低心衰衰时增增高的的心脏脏前后后负荷荷，增增加心心搏出出量，，减少少心肌肌耗氧氧量，，减轻轻肺淤淤血，，改善善学流流动力力学障障碍。。血管管扩张张剂的的选用用应根根据病病因，，心脏脏解剖剖改变变及外外周阻阻力的的大小小，特特别是是血压压的变变化来来决定定选用用何种种制剂剂。适应症：1、有症状状的重度AR；；2、有左室室扩大的AR；3、换瓣前前使用；4、换瓣后后左室收缩缩功能不良良者；5、伴有高高血压的无无症状性MR。(1)硝硝普钠扩张血管作作用最强，，以扩张动动脉为主，，也有扩张张静脉作用用，既降低低前后负荷荷和外周阻阻力，也降降低中心静静脉压，减减轻肺淤血血，增加心心搏出量。。此外硝普普钠也具有有直接扩张张冠状动脉脉的作用。。静滴后1-3分钟钟起效，停停药后5-15分钟钟失效。①适适应症A.冠冠心病、、高血压压性心脏脏病合并并左心衰衰；B.主主动脉瓣瓣或二尖尖瓣关闭闭不全导导致的心心衰；C.急急性心肌肌梗塞伴伴泵功能能衰竭；；D.正正规强心心利尿等等治疗上上仍不能能控制者者。②禁禁忌症A.低低血容量量未纠正正；B.单单纯瓣膜膜狭窄所所致的心心衰；C.严严重肝肾肾功能障障碍者。。③用用法与用用量通常以50mg溶于于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中中泵入。。初始剂剂量12.5ug/分分钟，每每5分钟钟增加5-10ug,直到疗疗效出现现或有低低血压副副作用为为止。维维持量50ug-100ug/分钟钟。根据据血压调调整滴速速，在用用药的开开始15分钟内内一定要要严密监监测血压压，使血血压维持持在90-100/60-70mmHg，血压压偏低而而情况紧紧急又必必须使用用硝普钠钠时可同同时滴注注小剂量量多巴胺胺(20mg)，具有有最佳的的协同作作用，一一般用3-5天天。④注意意事项A.硝普钠对对光很敏敏感，必必须避光光使用；；B.每次配制制的药液液应在6小时内内滴完；；C.用药应从从小剂量量开始，，逐渐调调整到症症状和体体征改善善后逐渐渐减量，，应特别别警惕在在应用过过程中突突然停药药，以免免引起冠冠状动脉脉痉挛，，急性肺肺水肿，，加重泵泵功能衰衰竭或心心脏骤停停。D.停药前要要用口服服的血管管扩张剂剂，如ACEI制剂及及α-受受体阻滞滞剂加以以替代。。(2)硝硝酸酸酯类主要降低低前负荷荷，也可可减轻后后负荷，，增加心心输出量量。这类类药物的的作用机机制是：：在肝脏脏代谢后后，在血血管壁产产生活性性代谢产产物NO，形成成亚硝基基硫醇，，刺激细细胞内cGMP，导致致血管扩扩张。硝硝酸酯类类对不同同节段的的血管具具有不同同选择作作用。小小剂量(<0.2ug/ml)即可可扩张静静脉，0.5ug/kg.min可可扩张静静脉与冠冠状动脉脉，可治治疗不稳稳定型心心绞痛、、心梗。。较大剂剂量，既既扩张静静脉又扩扩张小动动脉，主主要用来来治疗心心力衰竭竭。剂型型有7种种：舌下下含化片片、口服服片、静静脉注射射剂、经经皮吸收收软膏、、经皮贴贴膜、气气雾剂和和肛栓剂剂。鉴于于此类药药物小动动脉作用用经常与与ACEI及利利尿剂合合用。①含服服和口服服剂：一般用于于心绞痛痛和急性性左心衰衰病人在在未建立立静脉通通路之前前。首选选硝酸甘甘油片0.5mg含服服，通常常1-2分钟起起效，4分钟达达高峰，，维持20-30分钟钟。②静脉脉注射剂剂：硝酸甘油油、硝酸酸异山梨梨酯等。。A.硝硝酸异山山梨酯：：选用原液液50ml微量量泵输入入。初始始剂量1-2mg/h，根据据患者心心率和血血压，每每隔20-30分钟递递增2mg/h，直到到达到最最佳效果果。通常常剂量3-9mg/h，维持持3-9天，不不超过2周。B.硝硝酸甘油油：一般用10mg加入5%GS250ml静静滴，初初始滴速速10ug/min,可逐渐渐递增5-10ug/min。如果果血压偏偏低，可可加多巴巴胺20mg或或硝酸甘甘油+多多巴胺20mg泵入。。使用中中要注意意晚上至至少保持持10小小时无硝硝酸酯类类药物，，以免产产生硝酸酸酯耐受受。为避避免硝酸酸酯类耐耐受，可可同服ACEI制剂和和β-受受体阻滞滞剂来抑抑制其耐耐药性的的产生。。(3)肼肼苯达达嗪和硝硝酸酯类类合用虽虽可提高高心衰患患者存活活率，但但长期应应用可致致狼疮样样症位群群，故应应慎用。。(4)钙拮拮抗剂：：具有扩扩张小动动脉和抗抗心肌缺缺血的作作用，但但它激活活神经内内分泌（（安氯地地平除外外）可加加重心衰衰，增加加死亡率率。(5)血血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂(ACEI)大量应用用始于20世纪纪80年年代的中中后期。。经近十十年的研研究证明明：ACEI能能逆转左左心室肥肥厚，防防治心室室重构，，在相当当程度上上逆转心心力衰竭竭的病理理过程，，降低心心衰患者者的死亡亡率，提提高生存存质量，，被誉为为心衰药药物中的的“希望望之星””，已成成为治疗疗心功不不全的一一线药物物。ACEI治疗心心力衰竭竭的机制制：A.抑制血管管紧张素素Ⅰ转变变成活性性很高的的血管紧紧张素ⅡⅡ，从而而抑制血血管紧张张素的不不良作用用。B.抑制缓激激肽的降降解，增增加循环环前列腺腺素-NO的合合成，从从而扩张张外周小小动脉和和静脉，，减轻心心脏前后后负荷。。ACEI治疗心心力衰竭竭的机制制：C.抑制心脏脏组织的的肾素-血管紧紧张素系系统及局局部缓激激肽的降降解，从从而抑制制心肌间间质胶原原纤维的的合成，，阻止心心室重塑塑。D.抑制交感感神经系系统，降降低循环环中儿茶茶酚胺水水平，因因而ACEI扩扩张血管管不伴心心动过速速和继发发性血去去甲肾上上腺素升升高。E.使心心衰衰患患者者下下调调的的ββ受受体体密密度度上上升升而而改改善善心心室室功功能能。。F.有助助于于纠纠正正心心衰衰的的低低钾钾、、低低镁镁血血症症，，降降低低室室性性心心律律失失常常的的发发生生率率。。适应应症症：：对种种轻轻、、中中、、重重度度心心衰衰均均有有效效，，尤尤其其是对对血血去去甲甲肾肾上上腺腺素素水水平平较较高高和和AⅡⅡ活活性性水水平平较高高的的心心衰衰患患者者效效果果更更为为显显著著。。禁忌忌症症：：双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，，无无尿尿性性肾肾功功能能衰衰竭竭，，以前前应应用用ACEI导导致致的的血血管管神神经经性性水水肿肿。。慎用用：：单纯纯瓣瓣膜膜狭狭窄窄性性心心脏脏病病，，血钾钾>5.5mmol/L，，Cr>225.2umol/L。剂量量和和用用法法：：在开开始始治治疗疗时时应应小小剂剂量量，，每每隔隔3-7天天剂剂量量加加倍倍，，逐逐渐渐调调整整ACEI至至目目标标剂剂量量或或最最大大耐耐受受量量。。在在剂剂量量调调整整过过程程应应严严密密监监测测患患者者的的各各项项指指标标，，常常规规监监测测肾肾功功能能和和血血压压。。常用用ACEI参参考考剂剂量量表表起始始剂剂量量目目标标剂剂量量卡托托普普利利6.25mgtid25-50mgtid依那那普普利利2.5mgQd10mgbid培哚哚普普利利2mgQd4mgQd雷米米普普利利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那那普普利利2.5mgQd5-10mgbid福辛辛普普利利10mgQd20-40mgQd西拉拉普普利利0.5mgQd1-2.5mgQd赖诺诺普普利利2.5mgQd5-20mgQd副作作用用：：A.与AⅡⅡ抑抑制制剂剂有有关关的的副副作作用用：：低低血血压压、、肾肾功功能能恶恶化化、、钾钾潴潴留留。。B.与激激肽肽积积聚聚有有关关的的副副作作用用：：咳咳嗽嗽、、血血管管神神经经性性水水肿肿。。ACEI应应用用中中注注意意的的问问题题1、、不不作作用用急急诊诊抢抢救救使使用用；；2、、疗疗效效在在数数周周或或数数月月后后才才出出现现；；即即使使未未见见症状状好好转转，，仍仍可可降降低低疾疾病病进进展展；；3、、副副作作用用较较治治疗疗作作用用出出现现更更早早，，不不应应以以副副作作用用发生生而而妨妨碍碍使使用用；；4、、必必须须从从极极小小剂剂量量开开始始，，3-7天天加加倍倍，，逐逐渐渐达达到到目标标剂剂量量，，长长期期维维持持使使用用；；5、、一一般般需需与与利利尿尿剂剂、、ß受体体阻阻滞滞剂剂或或地地高高辛辛联联用用，，并注注意意利利尿尿是是否否维维持持在在合合适适水水平平。。2.洋洋地地黄黄已有有200多多年年的的应应用用历历史史，，也也走走过过了了盛盛与与衰衰的的临临床床历历程程。。20世世纪纪70-80年年代代曾曾受受到到部部分分医医师师的的批批判判，，甚甚至至拒拒绝绝，，认认为为它它是是一一个个具具有有极极大大毒毒性性特特点点的的剧剧毒毒药药物物，，用用它它治治疗疗心心衰衰受受到到冷冷落落。。但但最最近近的的研研究究证证明明：：洋洋地地黄黄仍仍然然是是治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的良良好好药药物物，，无无论论轻轻重重均均可可受受益益。。洋洋地地黄黄类类药药物物不不仅仅具具有有正正性性肌肌力力的的作作用用，，更更重重要要的的是是具具有有神神经经内内分分泌泌的的调调制制作作用用，，使使异异常常的的神神经经内内分分泌泌正正常常化化后后提提高高生生活活质质量量，，延延长长寿寿命命。。作用用机机制制抑制制心心衰衰细细胞胞膜膜Na+/k+-ATP酶酶，，使使细细胞胞内Na+水平平升升高高，，，，促促进进Na+-Ca2+交换换，，细胞胞内内Ca2+提高高，，而而发发挥挥正正性性肌肌力力作作用用；；抑制制非非心心肌肌的的Na+/k+-ATP酶酶，，副副交交感感传传入增增加加，，使使中中枢枢下下达达的的交交感感兴兴奋奋性性减减弱弱；；抑制制肾肾脏脏Na+/k+-ATP酶酶，，肾肾小小管管对对Na+的重重吸吸收收减减少少，，Na+向远远曲曲下下管管转转移移，，导致致肾肾素素分分泌泌降降低低。。洋地地黄黄的的使使用用要要点点：：必须须强强调调剂剂量量的的个个体体化化：：心心衰衰越越重重，，内内环环境境越越紊紊乱乱或或老老年年人人、、缺缺氧氧等等对对洋洋地地黄黄越越敏敏感感，，越越易易中中毒毒。。注意意药药物物的的联联用用与与配配伍伍：：很很多多药药物物如如奎奎尼尼丁丁、、心心律律平平、、异异搏搏定定、、胺胺碘碘酮酮等等均均可可使使其其血血药药浓浓度度升升高高。。注意意适适应应症症的的掌掌握握：：心心衰衰合合并并房房颤颤是是其其首首选选。。对对均均匀匀性性心心力力衰衰竭竭(窦窦性性心心率率)应应在在使使用用袢袢利利尿尿剂剂(速速尿尿)和和ACEI难难以以控控制制或或患患者者不不能能耐耐受受时时使使用用。。注意意剂剂型型的的特特殊殊性性：：心心率率快快时时多多选选西西地地兰兰，，不不快快时时选选毒毒K，，肾肾功功不不好好时时选选ββ-甲甲基基地地高高辛辛0.1mg/天天。。3.非洋地地黄类正性肌肌力药物目前总的疗效效不尽人意。。它们的共同同特点是良好好的近期血流流动力学效应应。长期应用用后对心肌有有进一步损伤伤，高发致命命性心律失常常或使心衰进进一步恶化。。参考适应症：：(1)对患患者不主张长长期应用，只只有在心衰为为难治性，非非常严重并危危及生命才冒冒此风险。(2)各种种原因引起的的急性心衰（（如心脏手术术后心肌抑制制所致的急性性心衰）。。(3)慢性性心衰病情急急剧恶化，对对利尿剂、地地高辛和血管管扩张剂联合合治疗无效时时可短期应用用，以稳定病病情，争取下下一步治疗机机会。(等待待心脏移植供供体的一种有有效治疗方式式)非洋地黄类正正性肌力药物物的分类：β-受体激动动剂：多巴胺、多巴巴酚丁胺、普普瑞特罗、皮皮布特罗；磷酸二酯酶抑抑制剂：氨力农、米力力农、威斯力力农、乙马唑唑坦。钙敏化药：匹莫本。(1)β-受体激动剂剂作用机制：与与心肌细胞膜膜上的β-受受体结合，通通过G蛋白偶偶联激活腺苷苷酸活化酶，，催化ATP生成cAMP，促使使L型通道Ca2+浓度上升，而而起到正性肌肌力作用。①多巴胺：：是去甲肾上腺腺素的前体，，药理作用与与剂量有关，，半衰期3-5分钟，多多用微泵按不不同需要泵入入。小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量量)：兴奋多多巴胺1受体体，使肾动脉脉、肠系膜动动脉及冠状动动脉扩张，肾肾滤过率增加加，有利尿的的作用。中等剂量(3-10ug/kg/min)(心心剂量)：兴兴奋β1受体，增加心心肌收缩力和和心输出量，，降低外周阻阻力。推荐的的合适剂量为为3~5ug/kg/min，禁用用于室性心律律失常，高血血压性心脏病病并发心衰患患者。大剂量(>10ug/kg/min)(升压量量)：兴奋αα和β1受体，心输出出量增加，动动静脉收缩，，外周阻力加加大，血压上上升。②多巴酚丁丁胺：人工合成儿茶茶酚胺类药物物，有较强的的正性肌力作作用。其药理理作用：选择择性兴奋β1受体，对β2和α受体作用用较弱。剂量量2.5-10ug/kg/min,即可使心心肌收缩力加加强，心输出出量增加，，，左室充盈压压下降，肺毛毛细血管楔嵌嵌压和血管外外周阻力下降降。如果剂量量15-20ug/kg/min可可有轻度增加加心率，半衰衰期2-3min。目前多数学者者认为：多巴胺主要用用于低心排血血量伴明显血血压偏低的患患者。也可以以应用于顽固固性心衰，心心脏手术后急急性心衰，心心源性休克。。多巴酚丁胺胺对低心排且且左心室充盈盈压高的患者者优于多巴胺胺，也用来治治疗慢性心衰衰的失代偿期期、术后心衰衰、AMI、、心肌炎和心心源性休克。。(2)磷酸酸二酯酶抑制制剂非强心甙、非非儿茶酚胺类类药物，通过过抑制cAMP在心肌及及周围血管平平滑肌中的降降解而发挥正正性肌力作用用。①氨力农：：具有正性肌力力作用和直接接扩血管作用用，可使心脏脏指数增加，，左室舒张末末压下降，肺肺毛细血管压压下降，心输输出量增加，，肾血流量增增加，改善肾肾功能，有利利尿消肿作用用。用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，，日总量<300mg。。不良反应：血血小板减少(5%)、室室性心律失常常、腹痛、黄黄疸、恶心呕呕吐、肌痛、、多发性动脉脉炎等，使用用氨力农不改改善运动耐量量，长期应用用增加死亡率率。与地高辛辛合用不如单单用地高辛，，与ACEI或血管扩张张剂合用可引引起低血压，，加多巴酚丁丁胺有叠加作作用。②米力农：药理作用与氨氨力农相同，，但其正性肌肌力作用是氨氨力农的20倍，且无药药物性血小板板减少症。推推荐使用负荷荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml静静注，而后以以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵泵入，每日最最大剂量1.13mg/kg，用3-5天停药药。研究结结果表表明：：长期口口服米米力农农可增增加死死亡率率，仅仅适合合于治治疗急急性左左心衰衰，慢慢性心心力衰衰竭急急性恶恶化时时的短短期辅辅助治治疗。。4、利利尿剂剂：利尿剂剂仍是是心衰衰治疗疗的基基石，，利尿尿剂与与任何何其它它治疗疗心衰衰药物物相比比，利利尿剂剂能更更快地地缓解解心衰衰症状状，使使肺水水肿和和外周周水肿肿在数数小时时或数数天内内得到到消散散，也也是唯唯一能能够完完全控控制心心衰液液体潴潴留的的药物物。合合理使使用利利尿剂剂是其其他治治疗心心衰药药物取取得成成功的的关键键。利利尿剂剂用量量不足足量造造成液液体潴潴留，，降低低对ACEI的的反应应，增增加ββ受体体阻滞滞剂的的风险险，也也加大大了ACEI和和ATⅡ出出现肾肾功不不全的的风险险。使使用利利尿剂剂的有有利方方面是是减轻轻负荷荷，消消除血血管及及心肌肌间质质水肿肿；不不利的的方面面是神神经-激素素的激激活，，水电电解质质平衡衡的紊紊乱。。利尿剂剂的分分类(按利利尿剂剂作用用部位位不同同分为为)：A.作用于于Heale袢袢利尿尿剂：：速尿尿、丁丁尿胺胺、利利尿酸酸。它它们能能有效效阻滞滞大多多数氯氯化钠钠的转转运，，即使使在肾肾小球球滤过过率低低下时时亦有有效。。B.作用用于于远远曲曲小小管管的的利利尿尿剂剂：：双双氢氢克克尿尿噻噻、、美美托托拉拉宗宗等等，，这这类类药药物物作作用用时时间间长长，，但但效效力力不不如如袢袢利利尿尿剂剂，，并并且且依依耐耐GFR。。C.作用用于于集集合合管管的的利利尿尿剂剂：：螺螺内内酯酯、、氨氨苯苯喋喋啶啶。。这这类类药药物物作作用用相相对对较较弱弱，，但但可可利利用用其其保保钾钾（（抑抑制制H+-K+交换换））作作用用或或直直接接对对抗抗醛醛固固酮酮的的作作用用而而与与其其他他药药物物联联合合应应用用。。常用用制制剂剂的的用用法法：：A.速尿尿20-40mg/次次，，1-3次次/d，，无无效效时时1-5mg/h静静滴滴。。(重重度度心心衰衰时时，，肾肾灌灌注注减减少少，，肾肾小小管管药药物物释释放放有有限限，，有有利利尿尿剂剂抵抵抗抗，，持持续续静静滴滴反反而而有有效效)每每日日量量可可达达250-500mg。。B.利尿尿酸酸25-50mg/次次，，1-2次次/d。。C.丁尿尿胺胺1-2mg/次次，，1-2次次/d；；或或0.2-2mg，，静静注注，，1-2次次/d。。D.双克克25mg/次次，，1-3次次/d。。E.安体体舒舒通通20-40mg/次次，，3~4次次/d。。(3)严严重重心心衰衰时时单单用用大大剂剂量量利利尿尿剂剂效效果果不不佳佳时时的的策策略略：：A.联合合输输注注袢袢活活性性利利尿尿剂剂：：速速尿尿1-5mg/h泵泵入入，，每每日日剂剂量量250-500mg。。B.联合合使使用用不不同同作作用用部部位位的的利利尿尿剂剂：：袢袢利利尿尿剂剂+噻噻嗪嗪类类(联联合合以以增增加加噻噻嗪嗪类类敏敏感感的的氯氯化化钠钠转转运运)C.袢利利尿尿剂剂+滴滴注注肾肾脏脏剂剂量量的的多多巴巴胺胺(1-3ug/kg.min)D.避免免使使用用非非淄淄体体类类消消炎炎药药(能能抑抑制制多多数数利利尿尿剂剂的的利利钠钠作作用用)。。(4)利利尿尿剂剂不不良良反反应应的的处处理理：：A.电解解质质紊紊乱乱：：加加强强监监测测，，及及时时补补钾钾，，并并用用ACEI或或保保钾钾利利尿尿剂剂。。B.神经经-激激素素的的激激活活：：加加用用ACEI。。C.低血血压压和和氮氮质质血血症症：：可可以以是是过过度度利利尿尿造造成成，，也也可可能能是是心心衰衰恶恶化化的的表表现现。。首首先先减减少少利利尿尿剂剂量量，，减减少少以以后后血血压压无无回回升升或或氮氮质质血血症症加加重重则则是是外外周周有有效效灌灌注注量量减减少少的的反反映映，，应应继继续续使使用用利利尿尿药药，，短短期期使使用用正正性性肌肌力力药药物物或或扩扩血血管管药药物物以以改改善善终终末末器器官官的的灌灌注注。。（三）急急性左左心衰的的抢救1、诊诊断要点点（1）突突发的呼呼吸困难难，焦虑虑不安，，端坐呼呼吸。（（2））以间质质性肺水水肿为主主者，咳咳嗽无泡泡沫痰，，听诊为为哮哮鸣音伴伴细湿罗罗音。以以肺泡水水肿时则则咳嗽频频繁，咯咯粉红色色泡沫痰痰，双肺肺布满大大中水泡泡音伴哮哮鸣。（3）心率增快快，可有有奔马律律，原有有心脏杂杂音变得得不清楚楚。（4）皮皮肤苍白白、湿冷冷或紫绀绀，严重重者出现现血压下下降，甚甚至休克克。2、与非非心源性性肺水肿肿的鉴别别心源性非非心源性性病史基础心脏脏病史感感染、中中毒、过过敏末梢循环环四肢冰冷冷四四肢温温暖奔马律有无无颈静脉充充盈有、常怒怒张无无心电图缺血或梗梗死正正常或窦窦速胸部X片片沿肺门分分布外外周周分布肺毛压>18mmHg<18mmHg3、急急性心源源性肺水水肿处理理：（1）一般治疗疗体位：取取坐位，，双腿下下垂吸氧：流流量6-8L/min，面罩罩SPO2>95%消泡：氧氧气通过过50-70%酒精湿湿化瓶吸吸入吸入二甲基硅硅油消泡剂（2）药物治治疗①立即舌下含服硝硝酸甘油0.4-0.6mg或消消心痛5-10mg，，5-10min可重复复，连续4次次；

②如果果SBP≥90-100mmHg可可静脉使用硝硝酸甘油或其其它硝酸酸酯类药。开开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。。

③对硝酸酸酯类反应不不迅速或由严严重二尖瓣返返流或主主动脉瓣返返流或高血压压所致者，可可用硝普钠0.1ug/kg.min，，逐渐增加剂剂量，直至SBP最低限限85-90mmHg。④立即速尿20-80mg静注。⑤如果不是肺心心病，无呼吸吸或代谢性酸酸中毒者，可可用硫酸吗啡啡3-5mg静注或5-10mg皮皮下注射，15分钟后可可重复。⑥西地兰0.4mg+5%GS20ml静静注。⑦排除二尖瓣狭狭窄者可用压压宁定12.5-25mg静注，然然后用100-400ug泵入。⑧合并低血压时时用多巴胺，，2-5ug/min或或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可两两者联合应用用。⑨心源性与非非心源性难于于鉴别时用氨茶碱0.25+5%GS20m