降脂减压课件

高血压病

历史与现状1958年，我国科学家提出了“让高血压低头”。1997年，中国高血压患者达1.1亿人。目前中国高血压患者达1.6亿人，我国高血压患者数量以每年350万人的速度增加。与高血压有关的心脑血管疾病将成为人类的第一杀手。防治高血压知识已成当务之急。

一.概念

高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病之一。

高血压的诊断标准（2004）（一）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg（二）需在不同时间测量3次血压，方能确定有无高血压

高血压的诊断标准（2004年）

（二）高血压的分类分为原发性高血压和继发性高血压两类

（一）原发性高血压又称高血压病，病因尚未完全明确，约占高血压患者总数的95％。

（二）继发性高血压又称症状性高血压，约占高血压患者中的5％。系某些疾病的症状或药物副作用的表现，如肾动脉狭窄、主动脉缩窄、妊娠高血压、药物（如甘草）、内分泌疾病（如嗜铬细胞瘤等）引起的高血压等。三、肾持续高血压导致肾小球纤维化、萎缩，最终肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉增殖性内膜炎和纤维素样坏死，患者在短期内出现肾衰。四、眼底视网膜小动脉硬化，变细（I级），动静脉交叉压迫（II级），视网膜出血，渗出（III级），视乳头水肿（IV级）。

（一）高血压临床分类

2.后期表现主要表现脑、心、肾等重要器官（靶器官）发生器质性损害和功能性障碍。

急进性高血压占少数，起病急剧，发展迅速，病情严重，血压显著升高，多在1～2年内发生心、脑、肾等靶器官损害。

（二）靶器官损害的表现

脑的表现当高血压病进入临床后期，常并发急性脑血管病（或称脑卒中），有下列三种主要类型：

（1）缺血性脑血管病：约占急性脑血管病的62％。常见于以下类型：

①一过性脑缺血发作（TIA）：主要因短暂的脑血管痉挛所致，发病突然，出现头痛、一时性失明、失语、肢体偏瘫，可有意识丧失。持续数分钟或数天，绝大多数在24小时内恢复正常。②脑血栓形成：本病起病缓慢，多在休息时发生，血压升高常不显著，先出现头昏、肢体麻木、失语、以后逐渐形成偏瘫，可有暂短性意识不清。（3）高血压脑病：是指脑血管发生持久而严重的痉挛、使血管的通透性增高，导致脑水肿和颅内压增高，表现剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。

心脏的表现长期血压升高与脂质代谢障碍，可引起高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化。

（1）高血压性心脏病：由于长期血压增高，左心室后负荷增大，引起心肌肥厚，心室扩大，形成高血压性心脏病。心功能代偿期则症状不明显。进入心功能失代偿期，则出现呼吸困难、端坐呼吸、心界扩大、肺部湿性罗音等症状和体征。心电图表现左心室肥厚及劳损。X线检查可见左心室肥大、主动脉扩张、主动脉屈曲延长。

肾的表现长期高血压可致肾小动脉硬化，肾单位萎缩、病人有血尿、蛋白尿及肾功能损害等。当肾功能代偿时，临床上无明显肾功能不全表现。当肾功能转入失代偿期时，可出现多尿、夜尿增多、口渴、多饮，提示肾浓缩功能减低，尿比重固定在1.010左右，称为等渗尿。当肾功能衰退时，可发展为尿毒症，血中肌酐、尿素氮增高。

主动脉夹层胸痛剧烈、呈撕裂样、可伴休克等。

（二）老年人高血压老年人高血压有其独特之处：单纯收缩期高血压常见；心、脑、肾并发症多见。

（三）高血压危重症1、高血压危症由于某种诱因引起交感神经高度兴奋，患者于短期内，血压显著升高，并出现剧烈头痛、烦躁、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。收缩压可高达260mmHg、舒张压120mmHg以上。2、高血压脑病血压急剧升高发生急性脑血流循环障碍，血管的通透性增高，引起脑水肿和颅内压升高。表现血压持续升高，常超过200／120mmHg，剧烈头痛、恶心、呕吐、眩晕、抽搐、视力模糊、意识障碍、直至昏迷。发作可短至数分钟，长者可达数小时或数日。影响预后的因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压(1~3级)的水平吸烟男性＞55岁女性＞65岁总胆固醇＞6.5mmol/L糖尿病早发心血管病家族史六.诊断及鉴别诊断（一）诊断：非同日测量3次BP增高可诊断，标准见上述。（二）鉴别诊断鉴别诊断（一）肾疾病肾疾病引起的高血压是继发性高血压中最常见的一种，称为肾性高血压。以下列疾病较常见。

1．肾实质性病变包括肾小球性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等均可引起肾实性损害，因肾缺血导致高血压。青少年的继发性高血压，以肾小球肾炎最为常见。2．肾动脉狭窄多为先天性。本病特点：①患者年龄较轻；②血压增高显著；③对各类降压药物疗效较差；④约半数患者在上腹部或背部肋脊角处闻及收缩期血管杂音。怀疑本病存在时可行放射性核素肾图和肾扫描检查、肾盂造影、肾功能测定、超声波检查有助于诊断，肾动脉造影可确诊。

（二）内分泌疾病下列三种疾病需鉴别：

1．嗜铬细胞瘤因分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素而引起高血压。

2．原发性醛固酮增多症

3．皮质醇增多症

七.分级与危险分层

1.分级(见上述)2.危险分层定量预后的危险分层

1级2级3级I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III≥3个危险因素高危高危极高危或TOD或糖尿病IVACC极高危极高危极高危注:TOD：靶器官损害

ACC：相关临床情况靶器官损害左心室肥厚（ECG、ECHO、造影）蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高（1.2~2.0mg/dl）超声或x-线证实有动脉粥样硬化斑块视网膜动脉狭窄相关临床情况脑血管疾病缺血性中风脑出血TIA心脏疾病心肌梗塞心绞痛冠脉血管重建术心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾衰血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病高度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿（三）治疗方案非药物治疗:包括改善方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。

药物治疗（1999年WHO/ISH）：共六大类

1．利尿降压药

（1）作用：可使血浆和细胞外液容量减低，心排血量下降，血压降低，长期用药后血容量可恢复正常。

（2）剂量和用法：常用药物有：双氢克尿噻25mg，每日1～2次；氨苯蝶啶100mg，每日2～3次。以上均为口服。

（3）主要副作用：可出现低血钾、低血氯性硷中毒、血糖和血尿酸增高，安体舒通和氨苯蝶啶合用则可引起高血钾症。

（4）适应证与禁忌证：作为各期高血压病的首选或基础用药。更适合于并发心力衰竭或血浆肾素活性低的患者。对低血钾或低血氯症患者不宜使用噻嗪类利尿药；对高血钾症患者禁用安体舒通和氨苯蝶啶。2．β受体阻滞剂

（1）作用：减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排出量、减低血浆肾素活性。

（2）制剂和用法：常首选美多心安（倍他乐克）50～100mg，每日1次，或选用阿替洛尔25mg，每日2～3次，或普萘洛尔（心得安）5～10mg，每日3次。

（3）治疗效果：缓慢，需要1～2周内起作用。

（4）主要副作用：恶心、腹泻、心动过缓、支气管痉挛、心肌收缩力减弱。

(5）适应证：可作为第二期高血压病的基础药，也适用于血浆肾素活性增高、高心排出量、心绞痛、嗜铬细胞瘤的高血压患者。（6）禁忌证：心力衰竭、心动过缓、心传导阻滞、阻塞性呼吸道疾患、周围性动脉病患者忌用。

3．钙拮抗剂(1)机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子(2)特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿。(3)类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类(4)剂型：短效、长效（缓解、控释），短效已基本不用，常规用长效(5)常用药物：硝苯地平、维拉帕米、合贝爽4．影响肾素血管紧张素药物目前应用较多者为巯甲丙脯酸（captopril）

（1）作用：抑制将血管紧张素I转换为血管紧张Ⅱ的转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的产生而降压。促进有扩张血管作用的前列腺素的释放。

（2）用法：12.5～25mg，每日3次，一周后可增至50mg，每日3次，最大剂量300～1000mg／日。

（3）治疗效果：服药后1小时，疗效显著，降压作用维持6～8小时。

（4）主要副作用：干咳,食饮减退、恶心、皮疹、发热、头晕、心动过缓、白血球减少。（5）适应证：尤其适用于血浆肾素活性增高或正常的患者，还可用于并发心力衰竭患者。（6）禁忌证：肝病和过敏体质者忌用。5．a--受体阻断剂：(1)非选择性：酚妥拉明（静脉）(2)选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）(3)特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。

6.ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）:(1)机理：类似于ACEI，作用于AT-1受体(2)特点：作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用。(3)代表药：科素亚、缬沙坦（四）药物治疗的原则1.开始治疗应小剂量2.联合用药以达到最大的降压效果3.使用第一种降压药效果不明显，且有付作用时，应改用第二类降压药，而不该増加剂量和加用第二类降压药。4.使用长效降压药,可减少心血管事件的发生。（五）高血压药物选择指导药物强适应症可能适应症强禁忌症可能禁忌症利尿剂心衰，SBP