AMI早期再灌注治疗课件

STEMI优化早期再灌注心肌梗死的定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死:

1.心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,至少伴有以下证据之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)心电图病理性Q波形成;

(3)心电图新发ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)提示心肌缺血;

(4)影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失.2.突发心源性死亡,伴心肌缺血症状或心电图新发ST-T改变或LBBB3.病理发现急性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010.38(8).急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脉血管完全被血栓阻塞ST段抬高Davies,M.J.,Heart,2000.83(3):p.361-6.STEMI的流行病学—中国每年新发心肌梗死至少50万人现患心肌梗死至少200万人2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担中国心血管病报告2008～2009时间就是心肌，就是生命Cannon,C.P.,C.M.Gibson,C.T.Lambrew,etal.,JAMA,2000.283(22):p.2941-7.Newby,L.K.,W.R.Rutsch,R.M.Califf,etal.,JAmCollCardiol,1996.27(7):p.1646-55.宋莉,颜红兵,杨进刚等中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.时间就是心肌

动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长，可以存活的心肌面积越来越小

Reimer,K.A.,etal.,Circulation,1977.56(5):p.786-94.尽早开通冠脉，挽救更多心肌Reimer,K.A.,R.S.VanderHeide,andV.J.Richard,AmJCardiol,1993.72(19):p.13G-21G.冠脉闭塞后15分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死“黄金时间”再灌注，挽救更多患者生命

Boersma,E.,etal.,Lancet,1996.348(9030):p.771-5.“黄金时间”ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血运重建方式ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多可达到63%STEMI:溶栓的TIMI3级血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!STEMI:PCI的TIMI3级血流率Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416荟萃分析结果STEMI:直接PCI与溶栓治疗ESC,2002转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率STEMI:直接PCI与溶栓治疗STEMI处理流程2010年欧洲血运重建指南溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB以往研究认为：溶栓+早期PCI不可行ASSENT-4PCI:randomisedtrial.Lancet,2006.367(9510):p.569-78.——ASSENT-4研究结果关于易化PCI——以往指南不常规推荐P=0.001P=0.001P=0.005发生率(%)无复流现象导致并发症显著增加Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组01020304050心包积液早期CHF再灌注心律失常无复流组复流组关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流Ito,H.,A.Maruyama,K.Iwakura,etal.,Circulation,1996.93(2):p.223-8.无复流现象显著影响LVEF改善，增加LVEDV早期晚期早期晚期关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流PCI术前冠脉血流达到TIMI3级是影响STEMI患者生存的独立因素Stone,G.W.,D.Cox,E.Garcia,etal.,Circulation,2001.104(6):p.636-41.随访时间生存率关于易化PCI——以往指南不常规推荐但是有证据表明：可能能改善早期TIMI血流溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？指证初次医学接触FMC后的时间classlevel直接PCI胸痛/不适＜12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB尽快，＜FMC后2hIA进行性胸痛/不适＞12h+持续ST段抬高或新出现的LBBB应考虑尽快IIaC有胸痛/不适病史＞12h并且＜24h+持续ST段抬高或新出现的LBBB可能要考虑尽快IIbB溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛/不适和ST段抬高缓解）常规紧急PCI有指证24h内IA失败的溶栓后补救PCI应考虑尽快IIaA择期PCI/CABG对于心绞痛/阳性激发试验有指证出院前评价IB对于充分发展的Q波MI并且没有进一步的缺血症状/体征或梗死相关区域存活心肌的证据，不推荐＞24hIIIB2009STEMI溶栓治疗中国专家共识溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？30天转运PCI组和保守治疗组复合终点比较溶栓成功患者血运重建时机

——早期PCI？Lancet.2008;371(9612):559-68.30d转运PCI组和保守治疗组复合终点比较现有研究及临床证据显示：尽早开通血管对AMI预后改善起至关重要的作用如何优化临床流程，缩短首次医学接触至血管开通是AMI救治中最为突出的问题虽然已经有较大的改观，但理想与现实的差距症状出入院首份心电图溶栓球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐ACC／AHA指南2009ESC指南2010中国指南201090分钟2小时90分钟10分钟30分钟令人担忧的现状美国仅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求患者百分比（%）年份McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.<90min90-120min>120min我国北京市的一项调查研究显示：入院-球囊扩张时间达标比例仅19%令人担忧的现状宋莉,颜红兵,杨进刚等.

中华心血管病杂志,2010.38(4):p.301-5.STEMI再灌注时间82135Pinto,D.S.,etal.,AmHeartJ,2006.151(6Suppl):p.S24-9Peters,S.,M.Truemmel,andB.Koehler,IntJCardiol,2008.130(2):p.235-40.优化早期再灌注——溶栓+早期PCI

再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的溶栓本身即可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69

一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCIvs.溶栓后常规处理Borgia,F.,S.G.Goodman,S.Halvorsen,etal.,EuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率30天死亡-再梗死复合终点30天再梗死率30天复发缺血发生率支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗支持早期PCI

支持常规治疗优化早期再灌注——溶栓+早期PCI优于单纯溶栓CAPTIM研究

研究方法：Bonnefoy,E.,F.Lapostolle,A.Leizorovicz,etal.,Lancet,2002.360(9336):p.825-9.Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.STEMI患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后早期PCI(n=419)直接PCI(n=421)30天死亡-再梗死-休克复合终点5年死亡率提早再灌注时间改善远期预后优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI

溶栓+早期PCI，显著提早再灌注时间Bonnefoy,E.,etal.,(CAPTIM)trial:a5-yearfollow-up.EurHeartJ,2009.30(13):p.1598-606.优化早期再灌注——院前溶栓+早期PCI优于直接PCI小结对于STEMI患者来说，时间就是心肌，就是生命快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供有利于减少心肌损伤、改善临床预后再灌注的获益取决于时间,无论采取的方式是溶栓或PCI溶栓后PCI从不可行到可行，为优化早期再灌注提供了契机溶栓后早期PCI可以——2010年ESC指南推荐：STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗，则须立即溶栓，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗。提早再灌注时间改善心肌再灌注改善死亡-再梗死复合终点改善远期预后对当前不能行直接PCI的医疗机构的建议从发病至医院的时间3小时以内：溶栓

30分钟内完成

立即联