全科医学的诊疗思维模式介绍

全科医学的诊疗思维模式重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室李法琦第一节以问题为导向的诊疗思维模式

这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。第一节以问题为导向的诊疗思维模式

从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下，从典型的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。

但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。第一节以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗临床思维的基本特征：1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。第一节以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心的全人照顾的思维定式：1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的总出发点；2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场上来思考问题，进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾”理念第一节以问题为导向的诊疗思维模式全人照顾全照顾完整的人；全面的家庭照顾、全连续性的照顾；多学科性的全面照顾。第一节以问题为导向的诊疗思维模式全科医生比专科医生：涉及范围更广泛；工作独立性更强；缺少高技术辅助手段。全科医生必须比专科医生有更强的：病史采集的能力；物理诊断的能力；临床思维与判断的能力；跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。第一节以问题为导向的诊疗思维模式诊断思维的类型:模型辨认穷尽推理或归纳推理假设-演绎方法流程图临床推理法第一节以问题为导向的诊疗思维模式一、全科医疗常见临床问题在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思路。为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问题，总括来说：“常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。第一节以问题为导向的诊疗思维模式

为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现以及并发症和合并症方面的知识。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题—合并症的发生。

以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。第一节以以问题题为导向向的诊疗疗思维模模式不同的症症状反映映不同的的疾病，，一个症症状可以以在诸多多疾病中中出现，，一个疾疾病又可可产生多多种不同同的症状状。一个个症状可可能反映映多个器器官、系系统的疾疾病，继继而涉及及临床上上多个专专业科室室。所以，沿沿着在诊诊断中治治疗、在在治疗中中诊断这这条主线线，扩大大对症状状的临床床思考是是正确做做出诊断断和处理理的首要要前提。。第一节以以问题题为导向向的诊疗疗思维模模式（一）常常见症状状与问题题病人通常常表现出出一种症症状而不不是一种种疾病，，我们必必须能够处处理常见见症状。。全科医生生必须能能够知道道如何妥妥善地解解决和处处理前20个症状（（占常见见症状的的75%），应应该能够够处理最最常见的30个症状状（占常常见症状状85%）。第一节以以问题题为导向向的诊疗疗思维模模式全科医疗疗中常见见症状大大致为：：1.咳嗽嗽或吐痰痰；2.流鼻涕涕；3.咽痛；；4.发发热；5.耳朵朵不适、、疼痛、、耳鸣；；6.消化化不良；；7.腹腹痛；8.腹泻泻；9.便秘；；10.肩部疼痛痛；全科医疗疗中常见见症状大大致为：：11.腿腿疼或痉痉挛；12.腰腰背痛；；13.胸痛；；14.皮皮疹；15.皮皮肤瘙痒痒；16.白白带增多多或瘙痒痒症；17.月月经异常常；18.眼眼部疼痛痛或不适适；19.心悸悸；20.失眠眠；全科医疗疗中常见见症状大大致为：：21.头头昏或眩眩晕；22.头头痛；23.便便血；24.气气短；25.视视力降低低或视力力模糊；；26.泌泌尿道症症状；27.疲疲劳（乏乏力）；；28.体重减减轻；29.指指（趾））甲问题题；30.局部部肿块。。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式全科医疗中临临床常见的问问题有：吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、家庭暴力（虐虐待儿童、妇妇女、老人……）问题、全科医疗中临临床常见的问问题有：文化低与健康康知识贫乏问问题、营养不良问题题、记忆力减退问问题、避孕问题、青少年怀孕问问题、全科医疗中临临床常见的问问题有：儿童早期智力力开发问题、、计划免疫问题题、难对付病人问问题、各种预防保健健问题、各种健康教育育问题。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式（二）常见疾疾病每个全科医生生所遇到的疾疾病的种类和和分布取决于于其服务的人口口特征和社区区环境。下面列出了全全科医疗中最最常见的各个个系统的一些些疾病，覆盖了了基层医疗保保健中诊断的的前80%的的疾病。全科医生应能能够很好地诊诊断和处理这这些疾病。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式1.呼吸和耳耳鼻喉系统：：上呼吸道感感染（病毒性性或细菌性））、过敏性鼻鼻炎、哮喘、、慢性阻塞性性肺病、耳道道炎（急性、、慢性、浆液液性）、咽鼓鼓管功能紊乱乱、（鼻）窦窦炎。2.心血管系系统：高血压压、冠心病、、心力衰竭、、脑血管意外外。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式3.胃肠系统统：胃肠炎（（病毒性、细细菌性、寄生生性，急性、、慢性）、便便秘、应激性性肠道综合征征、消化不良良、结肠炎（（溃疡性或非非溃疡性）、、痔疮。4.泌尿生殖殖系统：尿道道感染、阴道道炎（真菌性性、萎缩性阴阴道炎等）、、功能性子宫宫出血、更年年期综合征、、良性前列腺腺增生。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式5.神经系统统：头疼（偏偏头痛、紧张张性头痛等））、头昏或眩眩晕、压迫综综合征（如腕腕管综合征））。6.眼：结膜膜炎（细菌性性、病毒性、、过敏性）、、流泪问题（（包括泪管阻阻塞）、眼睑睑问题（眼睑睑炎、睑板腺腺囊肿、睑翻翻或睑外翻））、白内障、、结膜下出血血。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式7.皮肤：感感染（细菌性性、病毒性、、真菌性、疥疥疮）、湿疹疹（遗传性过过敏症、接触触性湿疹）、、过敏性（如如风疹、药物物反应等）、、病毒性疹（（如水痘、蔷蔷薇疹）、痤痤疮。8.肌肉骨骼骼系统：肌肉肉及软组织扭扭伤和拉伤、、关节炎（膝膝关节和髋关关节的骨关节节炎、风湿性性关节炎、痛痛风）、脊柱柱退行性疾病病（如，颈椎椎关节强直、、腰椎关节强强直、椎间盘盘突出）、肩肩部综合征（（如肩周炎、、疼痛性弓形形综合征）、、腱鞘炎（如如网球肘、扳扳机指）、足足底筋膜炎。。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式9.内分泌系系统：糖尿病病、甲状腺疾疾病、骨质疏疏松症。10.心理问问题：抑郁、、焦虑（包括括恐慌症）、、心理失调、、依赖（包括括烟草依赖，，酒精依赖、、药物依赖、、赌博依赖、、互联网依赖赖等）。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式全科医生日常常工作中遇到到的半数以上上的问题都集中在表2前20个最最常见的症状状、疾病和问问题。因此，在学习习和培训过程程中要有重点点地培养诊治最常见的的前20-30种症状、、疾病和问题题的临床能力。表2汉城城国立大学医医院家庭医疗疗中心

家庭庭医疗的内容容表2汉城城国立大学医医院家庭医疗疗中心

家庭庭医疗的内容容第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式（三）以问题题为导向的健健康档案记录录方式在以问题为导导向的诊疗思思维指引下便便产生了相应的以问题为为导向的健康康档案记录方方式（problem-orientedmedicalrecord，POMR），这这是一种用于病人就诊时时的病历记录录方法，围绕绕具体的健康康问题和为解决已已发现问题所所制定的协调调性卫生服务务计划而进行书写写。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式二、社区常见见健康问题的的临床特点（一）大部分分健康问题尚尚处于早期未未分化阶段（undifferentiatedstage）多数病人只是是个人感觉不不适，或者只只有一些症状和不典型的的体征，但还还未出现明确确的疾病证据据；有时，个人仅仅表现出一些些生活方面的的问题，如情情绪低落、性情暴暴躁、记忆力力减退等。这这时，病人极极少主动就医，更更不可能去专专科医生那里里就医。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式根据疾病一般般发展进程的的概念，早期期未分化的一一些临床表现现迟早都会分分化进入已知知的疾病范畴畴，然而，许许多病人的疾疾患或健康问问题并不遵循循这种分化规规律，可能有有如下四个方方面的原因：：1.一种疾患患可能是一过过性的或自限限性的，出现现了可逆性的的功能障碍，，然后又完全全消失了，没没有留下可以以建立一种诊诊断假说的任任何证据。这这种疾患通常常存在的时间间很短，但也也可以存在几几个月、几年年之久，而最最终还是没有有被诊断就消消失了。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式2.现有的疾疾病范畴无法法包含所有的的健康问题，，一些问题处于疾疾病范畴的边边缘或处于中中间状态，这这类问题并不被被专科医生所所认识。3.一种疾患患可能会保持持未分化状态态达很多年，，例如，一过性的的视觉模糊可可在被诊断为为多发性硬化化症的前几年反反复出现；而而有的问题仅仅是某种症状状而已，甚至始始终无法作出出明确的疾病病诊断。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式4.健康有问问题不等于患患有生物学方方面的疾病，，病人主诉的的许多健康问问题在传统的的国家疾病分分类的病种中中是找不到的的，这就是为为什么世界家家庭医生组织织不得不研发发出ICPC办法的原因因。全科医生工作作在社区，与与居民关系密密切，接触这这些早期未分化化的健康问题题的机会要比比专科医生多多得多，应主动动去发现这些些问题。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式而对于问题的的处理来说，，这一时期是是最好的时机机，能以最小小代价，取得得最好的效果果，预后也最最理想。因此，全科医生应该该着重掌握认认识和处理早早期未分化的的健康问题的的基本技能，，尤为重要的的两种技能是是：①在疾患的早早期阶段将严严重的、威胁胁生命的疾病病从一般问题题中识别出来来并及时转诊诊的技能；②确认与健康康问题有关的的问题性质是是生物源性的的，还是心理理、社会源性性的能力。第一节以以问题为为导向的诊疗疗思维模式（二）常伴随随大量的心理理、社会问题题躯体疾病可以以伴随大量的的心理、社会会问题，精神神疾患也可以伴随许多躯躯体症状，两两者常表现为为互为因果关关系。在日常接诊中中，会碰到大大量的这类身身心疾病，应应考虑到躯体与精神之间间的相互影响响，并意识到到提供整体性性服务的重要性。。经常令令医生生困惑惑的是是，许许多病病人有有十分分痛苦苦的体体验，，却没没有明显显的阳阳性体体征和和实验验室检检查结结果，，据此此难以以做出出明确确的躯体体疾病病诊断断。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式这些病病人的的问题题往往往是由由心理理、社社会方方面的的因素素引起的，，而以以躯体体方面面非特特异性性的症症状表表现出出来，，我们通常常把这这些病病人称称为躯躯体化化者。。由于这这类病病人不不会主主动带带着““心理理、社社会问问题””的主诉来来就诊诊，这这就要要求全全科医医生必必须对对这些些问题题保持高度度的敏敏感性性，识识别或或解决决这类类问题题是全全科医医生要掌握握的重重要技技能。。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式（三））急性性问题题、一一过性性或自自限性性疾患患出现现的比比例较较高急性问问题往往往起起病急急、病病程短短，病病人常常常紧紧急求求助于于当地地的全科医医生，，经适适当处处理后后，要要么好好转，，要么么被转转诊。。许多急急症是是一过过性的的功能能失调调问题题，未未经明明确诊诊断或或未经经任何处理理便已已缓解解。还有一一些疾疾病是是自限限性的的，如如感冒冒、一一般腰腰痛，，即便便不加加治疗，一一两周周内也也多可可痊愈愈，这这些问问题多多在社社区中中由全全科医医生来负责责处理理。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式（四））慢性性疾患患多，，持续续时间间长，，对健健康影影响大大，主主要慢慢性病病发率率居高高不下下慢性病病病人人需要要长期期连续续性、、综合合性的的医疗疗保健健服务务，他他们就诊频频繁，，干预预难度度大，，涉及及广泛泛的心心理、、行为为、社社会问问题，而而且社社区、、家庭庭是其其防治治、康康复的的最佳佳场所所。我国主主要慢慢性非非传染染性疾疾病发发病率率和患患病率率一直直在快快速增增长，已已成为为威胁胁居民民健康康最主主要的的卫生生问题题。中中老年年人是是慢性病原原体的的患病病主体体，但但防治治工作作要从从儿童童做起起，慢慢性疾疾病的防治治工作作的重重点在在社区区。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式（五））社区区人群群的患患病率率与医医院就就诊人人群的的大不不一样样社区卫卫生服服务面面对的的人群群近似似于全全人群群，而而医院院所接接待的的病人是是经过过社区区卫生生机构构筛选选后，，或病病人疾疾病已已发展展到临临床症状状十分分明显显才到到医院院就诊诊；对于专专科辩辩论的的病人人更是是经过过多次次浓缩缩，使使专科科疾病病的患患病率大大大高高于其其他科科室。。因此，，家庭庭医疗疗和专专科医医疗中中同样样症状状的疾疾病预预测值值可以以十分不不同，，就是是因为为他们们服务务人群群的疾疾病现现患率率是不不同的。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式例如，，对无无其他他症状状的疲疲劳，，家庭庭医生生首先先考虑虑抑郁症，，而血血液病病医生生首先先考虑虑贫血血。他们不不一定定研究究了服服务人人群的的各种种现患患率，，但对对其所接触触病人人群体体各种种问题题多寡寡的实实际经经验与与统计计数字是一一致的的。第一节节以以问问题为为导向向的诊诊疗思思维模模式（六））健康康问题题具有有很大大的变变异性性和隐隐蔽性性社区健健康问问题因因人而而异，，具有有很大大的变变异性性，而而且还还具有有明显的隐隐蔽性性。主动来来就诊诊的病病人约约占所所有病病人的的1/4～～1/3，，还有有更多多的病病人没有有就诊诊，这这些病病人中中有危危险问问题的的病人人需要要全科科医生生主动去发发现。。有时来来看病病的可可能不不是真真正的的病人人，真真正的的病人人可能能是家家庭的其他他成员员或整整个家家庭。。第一一节节以以问问题题为为导导向向的的诊诊疗疗思思维维模模式式病人人提提供供的的线线索索可可能能不不是是真真正正的的原原因因，，而而与与问题题的的性性质质有有关关的的重重要要线线索索往往往往未未被被提提及及，，关键键性性的的问问题题可可能能隐隐藏藏在在更更深深的的层层次次之之中中。。全科科医医生生应应学学会会透透过过现现象象看看本本质质，，善善于于在在纷纷繁复复杂杂的的假假象象中中辨辨别别问问题题的的性性质质和和原原因因。。第一一节节以以问问题题为为导导向向的的诊诊疗疗思思维维模模式式（七七））健健康康问问题题的的成成因因和和影影响响常常是是多多纬纬度度的的和和错错综综复复杂杂的的社区区中中健健康康问问题题的的原原因因和和影影响响是是多多纬纬度度的的和和错错综综复复杂杂的的，，其其性质质呈呈现现多多因因多多果果的的关关系系。。问题题的的原原因因和和影影响响可可能能涉涉及及生生物物工工程程、、躯躯体体、、心心理理、、个个人人、、人际际关关系系、、家家庭庭、、社社区区、、社社会会文文化化、、宗宗教教、、政政治治、、经经济济、、医医生与与医医疗疗保保健健组组织织等等多多种种因因素素和和多多个个方方面面，，以以上上因因素素之之间间又又存在在错错综综复复杂杂的的相相互互作作用用。。全科科医医生生在在社社区区中中能能接接触触到到问问题题的的所所有有方方面面，，对对把把握握问问题题的的整体体特特性性极极为为有有利利，，但但要要把把握握问问题题的的整整体体特特性性，，分分析析各各因因素素之间间的的相相互互关关系系和和相相互互作作用用，，就就必必须须掌掌握握广广泛泛的的知知识识和和系系统统论的的方方法法及及相相应应的的技技能能。。第一一节节以以问问题题为为导导向向的的诊诊疗疗思思维维模模式式（八八））社社区区中中健健康康问问题题发发生生后后主主动动就就医医者者是是少少数数社区区中中每每月月有有3/4的的人人遭遭受受不不同同形形式式的的病病患患困困扰扰，，但但这这些些人人中仅仅有有1/3的的人人会会去去看看医医师师。。部分分人人是是受受到到种种种种妨妨碍碍可可及及性性服服务务的的因因素素的的影影响响，，但但许许多多人人并非非如如此此，，对对此此要要加加强强居居民民自自我我保保健健知知识识和和能能力力的的培培养养。。值得得警警惕惕的的是是，，由由于于少少数数居居民民虽虽然然表表现现出出的的是是常常见见的的症症状状，，但却却可可能能预预示示着着严严重重危危险险的的健健康康问问题题，，因因缺缺乏乏相相关关的的医医学学常常识，，故故本本人人不不以以为为然然，，这这就就需需要要医医护护人人员员主主动动去去发发现现这这样样的的病人人并并妥妥善善加加以以管管理理。。第一一节节以以问问题题为为导导向向的的诊诊疗疗思思维维模模式式（九九））处处理理社社区区常常见见健健康康问问题题的的基基本本策策略略不不同同于于专专科科医医生生全科科医医生生处处理理社社区区常常见见健健康康问问题题的的基基本本策策略略不不同同于于在在医医院院中中工作的专专科医生生，其诊治目标标已不仅仅仅是缓缓解症状状或治愈愈疾病，而更更着重于于预防疾疾病、满满足病人人的需要要；利用的资资源也不不仅是医医疗资源源，还包包括广泛泛的社会会资源；；医患之间间的交往往已不再再局限于于病人就就诊期间间，而是是一种不不受时间、空空间、疾疾患类型型、患病病与否、、是否就就诊等因因素限制制的、伙伴伴式的、、连续性性的频繁繁交流。。第二节全全科医疗疗的诊疗疗流程和和管理要要求一、首先先要识别别或排除除可能会会威胁病病人生命命的问题题（一）首首先要识识别或排排除可能能会威胁胁病人生生命的问问题在卫生服服务中，，维护病病人的安安全是第第一位的的，面对对病人的的主诉和临床床症状，，首先要要及时识识别或排排除少见见但可能能会威胁胁病人生命的的问题，，这是全全科医生生充当首首诊医师师时必须须具备的的基本功，必必须给予予高度重重视。对于每一一种症状状都有数数种可能能的诊断断。一般般来说，，持续了了数周甚至几几个月的的症状必必须首先先注意排排除一些些严重的的疾患。。换句话说，，数周内内自行消消除的症症状或者者已经持持续了几几年的症症状则较少可可能由严严重的疾疾病引起起。为此常用用的方法法有诊断断鉴别分分类和危危险问题题标识法法等，在在此基础上再再结合使使用一般般鉴别诊诊断方法法。第二节全全科科医疗的的诊疗流流程和管管理要求求（二）诊诊断鉴别别分类和和危险问问题标识识法1.诊断断鉴别分分类诊断鉴别别分类（（diagnostictriage））指在接接诊病人人时一定定要在得出正正确的诊诊断假设设之前，，根据病病史或查查体的结结果判断断病人症状的的轻重缓缓急，随随即进行行相应处处理。首先，必必须认真真地根据据症状的的性质、、发作过过程、方方式等，，区分这些症症状是否否由紧急急的疾病病引起的的，是器器质性（（结构性性）的或是功功能性的的；第二节全全科医疗疗的诊疗疗流程和和管理要要求然后，分分辨是急急性还是是慢性，，是重症症还是轻轻症，并并在进行疾疾病鉴别别诊断时时注意易易漏诊和和误诊的的问题和和疾病。进而，基基于诊断断鉴别分分类来决决策是否否进行转转诊，若若无需转诊诊，那是是否进行行下一步步的实验验室检查查或辅助助检查，应应做何种种检查，，应如何何着手治治疗。图2临临床症症状的诊诊断鉴别别分类症状类型型及其相相关症状状例如，咳咳嗽、乏乏力或失失眠功能性危险症状状或病情是否紧紧急？器质性急性慢性家庭或生生活事件件具体的精精神病症症急性慢性最可能的的或严重重的或易漏漏诊误诊诊的疾病最可能的的或严重重的或易漏漏诊误诊诊的疾病第二节全全科医疗疗的诊疗疗流程和和管理要要求2.危险险问题标标识法（（red-flagapproach））是在疾病病鉴别诊诊断时，，根据一一定的症症状、主主诉、病病史和其其他临床床线索判判断病人人有无重重要危险险问题的的一种很很有效的的方法，，由此决决定追加加何种必必要的检检查进行行鉴别诊诊断。表3列举举了在接接诊乏力力病人和和腰痛病病人时必必须考虑虑的危险险问题，，以及相相应的临临床初步步诊断的的要点，，怀疑有有危险情情况时需需要经正正确处理理后转诊诊到相应应的上级级医疗机机构进行行确诊。。表3提提示乏乏力病人人患有进进行性或或危及生生命的的疾病表表现表3提提示腰腰痛病人人患有进进行性或或危及及生命的的疾病表表现第二节全全科医疗疗的诊疗疗流程和和管理要要求3．鉴别别诊断方方法对于一些些危险问问题的识识别来说说“如果果你想不不到它，，你就绝绝不会诊诊断它。。”在鉴鉴别诊断断时如何何避免丢丢掉重要要的、有有可能威威胁病人人生命的的问题呢呢？一种简便便易行的的方法是是采用““VINDICATE”鉴别别诊断法法—即按按照病理理学的分分类方法法将全部部疾病分分为9组组，进行行鉴别时时以成组组疾病纳纳入或排排出来思思考问题题。否则对于于数不清清的疾病病一头雾雾水地一一个一个个地进行行考虑是是行不通通的；依依此顺序序思考问问题亦不不会丢掉掉一大类类型的整整组疾病病。第二节全全科医疗疗的诊疗疗流程和和管理要要求“VINDICATE”是按按下列9组疾病病名首字字母拼写写形成的：（1）循环环、血管疾疾病（vasculardisease）；；（2）炎症症（inflammatorydisease）；（3）新生生物、肿瘤瘤（neoplasm）；（4）退行行性变（degenerative，，deficiency）；；（5）中毒毒（intoxication）；（6）先天天性疾病（（congenitaldisease）；；（7）自身身免疫病（（autoimmunedisease）；；（8）创伤伤（trauma））；（9）内分分泌、代谢谢性疾病（（endocrinedisease）。第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求（三）管理临临床重要问问题和不确确定问题时时的有关要要求1.重要的的问题先办办（fistthingsfirst），，已明确或或怀疑有危危险问题自己己又无法处处理的病人人要及时转转诊。2.对于留留下来继续续观察和治治疗的病人人（1）让同同事和病人人均知道此此问题，并并用“红旗旗”标识在在病历或接班记记录上；（2）告知知病人可能能的（发展展）结果；；第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求（3）确认认病人已明明白，为了了进一步确确定诊断，，你要连续观察察他的病情情；（4）一定定注意不可可漏掉重要要的检查项项目或拖延延宝贵的时间，，防止病人人的健康甚甚至生命受受到损害或或威胁。要努力克服服临床诊断断过分依赖赖各种诊断断试验和检检查项目的不良良习惯。第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求二、全科科医疗的基基本诊疗流流程诊疗工作流流程是临床床指南常用用的工具，，它的优点是能简明明扼要地勾勾画出临床床预防、诊诊断、治疗疗等关键环节与与基本工作作框架，临临床判断的的思路清晰晰、逻辑性强、、工作管理理程序明确确，特别适适合于工作作繁忙的临床医医务人员使使用。第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求流程图（algorithm）在数学学中的意思思是运算法法则，用这这一词是为区别别于一般意意义上的工工作流程图图（flowsheet，，flowchart）。在这种流程程图中的每每一分支点点处，下一一步的走向向都要求全全科医生根据病病人的具体体情况加以以认真的思思考，根据据“运算””结果作出判断断，而不是是简单地照照方抓药、、依次行事事。其特点点是有明确的开开始与结束束，中间是是一系列过过程及重要要决策点。。为全科医疗疗服务开发发编制的基基本程序如如图3所示示。图3全全科医疗临临床诊疗流流程图开发发基本程序序病人临床表表现是急重病人人吗？开始治疗需要进一步步检查吗？？评价或诊断断性检查进一步处理理再评价恢复了吗？？是转诊给专科科医生已康复是第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求其中的关键键步骤：是急重病人人吗？这是工作在在基层的全科医生生必须首先先要加以判判别的，在在流程图上上显示，进一步步检查后还还要再慎重重地重复判判断一次。。图4是按照照图3展开开后具体应应用的实例例。图4急急性腰痛的的管理流程程图（根据新西西兰急性腰腰痛指南修修改）第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求流程图的不不足是，对对于复杂的的临床问题题每一步只只用是与否否来回答与决策策，有时变变得过分简简单化；常常常一味地地用平行的的与重复的思维维过程进行行临床判断断也是不恰恰当的，使使用时应予予以注意。转诊时要明明确转诊目目的，一般般的转诊目目的是：①化验、辅辅助检查；；②确诊；；③治疗；；④专科复复诊、随访访；⑤规定的转转诊项目（（公共卫生生、某些传传染病、地地方病等））；⑥病人的要要求等。应制订明确确的转诊指指征，做好好转诊前的的必要准备备。第二节全全科医医疗的诊疗疗流程和管管理要求三、陈述病病人状况的的基本要求求与思维训训练循证医学和和以问题为为基础的教教学法（Problem-BasedLearning，，PBL））的发祥地地国际著名名的加拿大大McMaster大学提出在临临床工作中中应要求医医生和医学学生按下述述题目简练练地陈述病人的的基本情况况：1.