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文档简介

嘉定区中小学心理健康教育特色校评估申报表学校全称联系人联系电话填表日期 年月 日上海市嘉定区教育学院制上海市嘉定区教育局监制申报承诺本单位自愿申报“嘉定区中小学心理健康教育特色校”评估，并对以下事项作出郑重承诺：附件材料均真实准确；工作；员，为其提供必要的便利条件。等。校长：学校（盖章年 月 日表一、学校概况1地址

邮编□公办 □民办□小学 □初中 □高中 □完全中学 □其他学校规模校长

班级数职称

学生数任职年限心理健康教育分管校长心理辅导教师 职称

电话（手机）专兼职/资格证书2心理辅导活动课时及安排（每学期总课时）学校心理健康教育组织架构图和领导机制：学校有关心理健康教育的管理制度列表注：本申报表所填数据均为当前数据，跨年数据均提供近两年的数据。2请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二级以上心理咨询员资格证书。表二、学校现行规划中的心理健康教育内容（现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育举措等）注：可续页。表三、学校自评及区评分一级指标 二级指B1目标规划

三级指标3分B2组织机构C2教育网络3分3分3分B2组织机构C2教育网络3分3分C3管理制度3分

学校自评 区评分 区评分说明A115A218

B39B45B5经费保障3分B6队伍建设10分B7课程教学

C4心理危机预警、防范、处置、干预制度3C5学生心理健康档案3▲C6心理辅导室（中心） 5C7日常运作和活动经费3▲C8人员配备 5分C9培训与督导 5分▲C10心理辅导活动课5分8分B88分B8实践活动C11班团队会C12主题教育活动3分3分6分C13社团活动3分B9C14学生心理辅导5分心理辅导C15家庭教育指导3分11分C16危机干预3分B10宣传教育C17宣传活动4分4分29A4教育成效38分

B118分B12课题研究5分▲B13特色项目20分▲B14推广辐射5分

C18师生反响 8分合计（100分）表四、学校心理健康教育特色项目不少于2000字。注：可续页。五、区评估意见专家组综合意见 （学校心理健康教育主要成效和特色项目情况，存

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