口服抗凝药物VTE预防性抗凝治疗知情同意书3_第1页
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口服抗凝药物治疗选择书姓名：姓名：性别：年龄：科室：住院号：尊敬的患者，目前您患有 根据目前国内治疗指/CHADS-VASc评（见2 2背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。78、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。医师签字： 时间： 年 月 日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负：1、我 选择华法林治疗。2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药： 。患者或（和）家属签字： 时间： 年 月 日CHA

DS-VASc2 2危险因素充血性心衰/左心功能不全高血压分值11得分年龄≥75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2血管病变1年龄65～74岁1女性1总分： 分 评分医师： 时间： 年 月 日44%；56.7%；69.8%；79.6；86.7%；915.2%。HAS—BLED评分危险因素分值得分高血压1异常肝功能1异常肾功能1卒中史1出血史1酗酒1INR值不稳定1老年＞

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