肿瘤的早期诊断

肿瘤的早期诊断上海第二医科大学附属新华医院肿瘤科陈强第一页，共九十三页。肿瘤的早期诊断主要内容问题的严重性肿瘤的发生和发展肿瘤的“早期信号”肿瘤的常用诊断方法肿瘤的筛查第二页，共九十三页。问题的严重性（一）全球每年新发生的癌症病人：1000万死于癌症的病人：600-700万第三页，共九十三页。问题的严重性（二）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（前五位）顺序部位例数发生率（1/10万）1肺752656.62胃537540.53肝脏383128.84乳腺321024.25结肠290821.9第四页，共九十三页。问题的严重性（三）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（男性）顺序部位例数发病率（1/10万）1肺535480.12胃349152.23肝脏274941.14结肠146721.95直肠、肛门116617.4第五页，共九十三页。问题的严重性（四）2002年上海市恶性肿瘤发病情况（女性）顺序部位例数发病率（1/10万）1乳腺317748.12肺217232.93胃188428.54结肠144121.85肝脏108216.4第六页，共九十三页。控制癌症的3个1/3战略1/3癌症是可以预防的。1/3癌症是可以早期发现，并治愈的。1/3癌症病人也可以通过现有的医疗措施、康复治疗改善症状、减轻痛苦、提高生存质量。第七页，共九十三页。肿瘤的三级预防一级预防：病因学和发病学的预防，重点在饮食预防，生活习惯预防和心理预防等。第八页，共九十三页。肿瘤的三级预防二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗，以达到长期生存为目的。第九页，共九十三页。肿瘤的三级预防三级预防：是针对那些已属中、晚期癌症患者，旨在延长其生存时间，减轻疾病所带来的痛苦，提高生活质量，促进病人康复。第十页，共九十三页。肿瘤的发生和发展

肿瘤是由自体细胞发生的，不是外来的，是一个或一组细胞在多种外因（物理性、化学性、生物性）长期作用下发生了质的变化，异常过度地活跃增殖，这种增殖既不符合生理要求，也不受正常调控机制的控制。第十一页，共九十三页。肿瘤增长的估计数值附：正常成人大约5×1013个细胞倍增次数瘤细胞数瘤重直径临床所见020=1个0.001微克不能触知10210≈1031千1微克不能触知20220≈1061百万1毫克1mm不能触知30230≈10910亿1克1cm可能触知可早期诊断1010≈1011百亿~千亿10~100克2.2~4.7cm临床诊断40240≈1012万亿1公斤10cm可致死第十二页，共九十三页。肿瘤的发生和发展细胞群体包含增殖（P）、不增殖（NP

或G0）以及丢失（凋亡）等三部分。正常组织处于动态平衡；恶性肿瘤增殖大于丢失，体积不断增长。理论上TD=TC实际上TD>TC

例如研究皮肤癌动力学参数TC为48小时，TD为30天第十三页，共九十三页。常见肿瘤早期的定义消化道上皮癌肿局限于黏膜和黏膜下(m或sm）胃、食道可能淋巴结转移肺癌<3cm无转移或外侵乳腺癌<2cmN0肝癌单个<2cm2个<5cm，局限于一叶宫颈癌局限于宫颈

第十四页，共九十三页。肿瘤早期发现的意义意义：手术治疗仍然是对许多实体肿瘤带有根治希望的治疗方法，但其成败在很大程度上取决于手术时肿瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期诊断还是很重要的。第十五页，共九十三页。主要肿瘤早期诊断的五年生存率类别肺癌食道癌胃癌结肠癌乳房癌宫颈癌肝癌早期诊断（%）8090.390.991.192.599.164.9根治术后（%）包括进展期35-5010-2020-3072.740-5060-7037.4第十六页，共九十三页。现状（上海）早期诊断率仍低肺癌2~7%

胃癌4.4~10%第十七页，共九十三页。肿瘤的十大早期信号1、异常肿块：部位、性状、淋巴结。2、溃疡不愈：消化性溃疡经正规制酸治疗6周没有愈合或愈合倾向。3、痣疣增大：疣或黑痣发生明显变化时要警惕恶变可能。4、食滞胸闷：多见于食道肿瘤。第十八页，共九十三页。肿瘤的十大早期信号5、痰血呛咳：肺癌可有咳嗽、痰中带血，咯血。6、食欲减退，上腹闷胀：多见于消化道肿瘤。7、大便出血，习惯改变：多见于结直肠肿瘤。第十九页，共九十三页。肿瘤的十大早期信号8、无痛血尿，排尿不畅：泌尿系统肿瘤。9、鼻塞、鼻血、声嘶头痛：可见于鼻咽癌患者，鼻塞伴有涕血的可占70%。10、白带增多，异常出血：常是子宫颈癌的早期表现。第二十页，共九十三页。常见肿瘤的早期信号乳腺癌：

无痛性乳房肿块食道癌：

进行性吞咽困难、进食时胸骨后不适肺癌：

咳嗽、咯血、持续胸痛、反复在同一部位发生肺炎第二十一页，共九十三页。常见肿瘤的早期信号结肠癌：

大便习惯改变和便血、警惕“痔疮”反复不愈子宫颈癌：

阴道不规则出血或血性白带第二十二页，共九十三页。常见肿瘤的早期信号鼻咽癌：

早期VCA-IgA

三大症状：颈部淋巴结肿大、听力减退或严重中耳炎、鼻塞伴涕血。淋巴瘤：

不明原因的淋巴结肿大第二十三页，共九十三页。副癌综合征副癌综合征（PNSparaneoplasticsyndrome）定义：这类综合征不是由肿瘤直接引起，而由肿瘤间接产生，但总和肿瘤相伴发生。两者之间存在因果关系或某种还未被认识的关系。第二十四页，共九十三页。副癌综合征副癌综合征的发生规律：常与肿瘤的症状和体征同时发生，但也有一些出现于肿瘤之前，可先于数月或数年。发展一般与肿瘤的进程呈平行。第二十五页，共九十三页。副癌综合征内分泌系统神经肌肉系统皮肤骨骼系统血液系统

第二十六页，共九十三页。异常抗利尿激素综合症临床表现：

持续性的低血钠、血浆渗透压低下，而临床上无失水或水肿。可由多种因素引起，常见于肺癌，尤其是小细胞肺癌。

第二十七页，共九十三页。柯兴氏综合征发病机理：由异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌引起，肿瘤细胞分泌ACTH的前体或中间产物，血中类ACTH样物上升，而垂体中的ACTH含量下降。第二十八页，共九十三页。柯兴氏综合征

临床表现：

向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹壁紫纹、痤疮、皮肤色素加深。常见于：肺癌、胸腺瘤、胰腺癌。第二十九页，共九十三页。皮肤常见副癌综合征皮肌炎：

常见于：胃癌、肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌

第三十页，共九十三页。皮肤常见副癌综合征黑棘皮病：是一种良性皮肤病，本身从不恶变。临床表现：腋下、颈部和肛门生殖器周围的皮肤角化及色素沉着。特点：40岁以上毫无例外伴发肿瘤。常见于胃癌、乳腺癌、肺癌，92%位于腹内，最常见于胃（50-60%）第三十一页，共九十三页。肥大性骨关节病是骨骼系统的副癌综合征，病因尚不清楚。此病主要病变为骨膜增生和新骨形成。可表现为杵状指或肥大性骨关节病。常是肺部肿瘤引起的骨关节病，以鳞状细胞癌、腺癌、边缘性肺癌或胸膜受侵者更为多见。第三十二页，共九十三页。类癌综合征类癌综合征(carcinoidsyndrome)：主要发生在类癌，由类癌产生的5-HT、血管舒张激肽、组胺、肾上腺皮质激素等引起各类症状，其中以5-HT为主。类癌的好发部位：消化道支气管第三十三页，共九十三页。类癌综合征临床表现：

皮肤：潮红伴心悸、视物模糊、头晕、头痛。胃肠道：腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。呼吸系统：气急、支气管痉挛产生哮鸣音。心脏：三尖瓣和主动脉瓣狭窄，可致右心衰。第三十四页，共九十三页。肿瘤的诊断方法病史体格检查辅助检查：超声、放射学、同位素、内镜、细胞学检查、血清肿瘤标记物第三十五页，共九十三页。病史

年龄病程与肿瘤发病密切相关的既往史家族史遗传史生活环境第三十六页，共九十三页。体格检查

皮肤巩膜浅表淋巴结腹部肿块直肠指检（digitalrectalexamination，DRE）第三十七页，共九十三页。自我检查适用于长在体表的肿瘤如：乳房的自我检查（breastself-exam，BSE）20岁以上女性，月经结束后一周进行，用掌面轻压，由外圈向内移动三圈。第三十八页，共九十三页。超声检查原理：超声波可通过人体组织器官，由于各种组织密度不同，引起超声波的反射也不同，接收回声并通过计算机处理以获得显示组织脏器内部结构的断面图象，观察内脏器官和病变的形态、内部结构，帮助诊断。第三十九页，共九十三页。超声检查的作用明确肿瘤的部位了解肿瘤与邻近组织器官的关系测定肿瘤的大小明确肿瘤的数目、形态分析瘤区的内部回声、回声强度探测胸、腹水的有无及量的多少，标记最佳点进行穿刺第四十页，共九十三页。超声检查B超适用于：

肝、胆、胰、肾上腺、子宫、附件、

胸、腹水定位第四十一页，共九十三页。放射学检查X-线检查胃肠道气钡双重造影（GI）钡剂灌肠（BE）血管造影CTMRI第四十二页，共九十三页。X-线检查透视、摄片：适用于普查胸部肿瘤、骨骼钼靶摄片：应用于软组织检查

造影检查：胃肠道气钡双重造影（GI）、钡剂灌肠（BE）、血管造影

第四十三页，共九十三页。CT检查电子计算机断层照相术（computedtomography，CT）

（1）平扫：骨骼、尿路结石、胆囊结石（2）增强扫描：利于鉴别血管性和非血管性病变，显示肿瘤的病理特征，利于定性第四十四页，共九十三页。CT检查临床应用：（1）占位性病变的诊断与鉴别，可测直径1cm左右肿瘤（2）肿瘤分期（3）介入CT穿刺活检和治疗第四十五页，共九十三页。MRI检查磁共振成像（MRI）：使用强磁场和多种射频脉冲技术以产生高空间分辨率和高组织对比读图象的断层成像技术。第四十六页，共九十三页。放射学检查MRI包括：纵向弛豫（T1）：有利于正常组织解剖结构观察横向弛豫（T2）：对病变组织显示较好第四十七页，共九十三页。放射学检查MRI优势：（1）对神经系统疾病，颅内、脊髓肿瘤诊断较准确，优于CT。（2）了解肿瘤与血管关系及其侵犯范围，利于分期。（3）对肿瘤早期生化代谢改变测定利于早期诊断。（4）对肿瘤术后、放疗后的纤维化与复发鉴别有较大意义。第四十八页，共九十三页。PET检查正电子发射型计算机断层扫描（positronemissioncomputedtomography，PET）：用发射正电子的核素药物进行检查。常见的核素有：18F、11C、13N、15O等。主要用于病灶组织的葡萄糖代谢、蛋白质代谢和氧代谢的功能检查。第四十九页，共九十三页。PET检查

氟化脱氧葡萄糖（18F-FDG）是一种葡萄糖的类似物，大多数恶性肿瘤对18F-FDG的摄取增强，PET技术可检测18F-FDG在组织内含量的高低，已广泛用于肿瘤的诊断、分期、检测残存和复发病灶。第五十页，共九十三页。ECT检查发射型计算机断层成像技术（emissioncomputedtomography，ECT）：利用注入体内的放射性药物经组织代谢后发射出的射线进行成像，估价活体组织正常和异常生理状态。第五十一页，共九十三页。ECT检查全身骨显像与X线比较：（1）比普通X线敏感：X线要在病灶脱钙40%~50%以上才能显示密度变化，ECT反映的是代谢改变，一般较X线早3~6个月。（2）能显示全身病灶情况。（3）敏感但不够特异。（4）尚需放射学检查证实第五十二页，共九十三页。内镜消化道内镜（胃镜、小肠镜、纤维肠镜、超声胃镜）支气管镜鼻腔镜膀胱镜胰胆管造影（ERCP）可直视下活检取得病理依据

第五十三页，共九十三页。细胞学检查血常规骨髓检查脱落细胞（痰、食道拉网涂片、宫颈涂片）胸、腹水检查淋巴结穿刺深部肿瘤在CT、B超导引下细针穿刺第五十四页，共九十三页。血清肿瘤标记物血清肿瘤标记物（tumormarkers）：

是肿瘤自分泌产生或肿瘤与宿主机体相互作用产生的，存在于体液、组织或细胞内的标志着新生物出现的物质。包括抗原、激素、受体、酶和同工酶、抗癌基因和有关的单克隆抗体等。第五十五页，共九十三页。血清肿瘤标记物AFP肝CEA胃肠道CA19-9胰腺CA125卵巢CA15-3乳腺PSA前列腺NSE肺癌第五十六页，共九十三页。血清肿瘤标记物甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）：一种人体原发性肝癌特异性较强的肿瘤标记物第五十七页，共九十三页。血清肿瘤标记物AFP：生理情况——卵黄囊的内胚层细胞、胎肝、新生肝细胞、胎胃肠道黏膜上皮细胞病理情况——肝细胞破坏后再生、先天性胆管闭塞、畸形胎儿、原发性肝细胞肝癌、畸胎瘤、胃肠道癌第五十八页，共九十三页。血清肿瘤标记物癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：是癌组织和胎儿细胞共有的一种抗原。正常情况——2个月以上胎儿的消化道异常情况——成人肿瘤组织，包括胚胎性肿瘤，如胃、肠、肺、乳腺等第五十九页，共九十三页。血清肿瘤标记物CA19-9：是人结肠癌抗原，而胰腺癌阳性率可高达71%-93%，故认为是对胰腺癌的一种肿瘤标记物。第六十页，共九十三页。血清肿瘤标记物CA125：子宫、卵巢肿瘤常升高，胃肠道肿瘤侵犯浆膜或腹膜亦可引起CA125升高。第六十一页，共九十三页。血清肿瘤标记物CA15-3：是细胞膜上的一种糖蛋白，由于该抗原来自于乳腺癌组织，因此其对乳腺癌具有一定的诊断意义。但不是特异性指标。第六十二页，共九十三页。血清肿瘤标记物前列腺特异性抗原（prostatespecialantigen,PSA)：是人前列腺细胞和腺管上皮细胞中的一种糖蛋白。具有组织特异性，但不能用于临床鉴别良、恶性前列腺疾病。第六十三页，共九十三页。肿瘤的筛查定义：

对大量人群通过常规试验检查或体检，早期发现无症状患者。

第六十四页，共九十三页。肿瘤的筛查目的：

早期诊断、早期治疗，降低死亡率。方法要求：

采用准确、简便、经济和顺应性好的检查方法。第六十五页，共九十三页。肿瘤的筛查肿瘤筛查的积极作用：（1）改善筛查检出患者的预后（2）减少根治疗法的使用率，微创化手术（3）使阴性结果的人群消除顾虑（4）由于减少了根除疗法，治疗费用降低，因此可节省资源。第六十六页，共九十三页。肿瘤的筛查筛查的消极作用：可提示不存在的癌症，给患者带来经济上的负担和心理上的压力，夸大诊断造成的负面影响。第六十七页，共九十三页。肿瘤的筛查筛查试验和诊断试验的区别：筛查过程本身不具诊断意义，结果阳性或可疑者须进一步确诊及给予恰当的治疗。第六十八页，共九十三页。筛查和诊断的关系

正常人群筛查可疑癌症病人诊断癌症病人第六十九页，共九十三页。肿瘤的筛查筛查试验和诊断试验的特征：筛查试验诊断试验适用于无症状群体适用于有症状个体低成本 高成本低检出率高检出率低误检率漏诊则延误治疗第七十页，共九十三页。适于筛查的癌症的特征1、较高的发病率和死亡率2、在亚临床状态有较高的检出率3、早期发现有望能有效治疗并提高疗效4、具有高敏感度、高特异性、低成本、方便的检测方法第七十一页，共九十三页。肿瘤的筛查对象高危人群：

是指患某种肿瘤的概率比普通人群高出数倍、数十倍的人群。成本—效果分析：事半功倍。第七十二页，共九十三页。胃癌的高危人群中重度萎缩性胃炎经久不愈的胃溃疡胃息肉各种程度的不典型增生中重度肠化胃癌术后残胃（术后6-12个月开始）良性胃疾病术后的残胃（术后10年起）第七十三页，共九十三页。结肠癌的高危人群家族性结肠息肉病的家族成员（FAP）HNPCC遗传性非息肉性大肠癌家族成员溃疡性结肠炎10年以上结直肠血吸虫病肉芽肿肠癌、肠腺瘤患者直系家属有二人以上或一人50岁以前患肠癌者第七十四页，共九十三页。肝癌的高危人群慢性乙肝肝硬化5年以上40岁以上“二对半”阳性或丙肝抗体阳性AFP低滴度持续阳性第七十五页，共九十三页。肺癌的高危人群男性，45岁以上吸烟≥400支/年职业接触石棉、砷、铬等致癌物第七十六页，共九十三页。乳腺癌的筛查筛查方法：

X线钼靶摄片临床乳房体检（clinicalbreastexam，CBE）乳房自检（breastself-examination，BSE）第七十七页，共九十三页。乳腺癌的筛查目前观点：

1、对50-70岁的妇女是有利的。

2、对40-49岁、70岁以上的妇女进行筛查是否有价值还有争论。第七十八页，共九十三页。乳腺癌的筛查美国癌症学会对乳腺癌的筛查准则：（1）40-49岁，每1-2年1次乳房射片，50岁以上每年1次。（2）20岁以上每月BSE。（3）20-40岁每3年CBE，50岁以上每年CBE。第七十九页，共九十三页。宫颈癌的筛查目前观点：

1、筛查应从妇女18岁或有性活动开始

2、最高年龄限尚未见报道第八十页，共九十三页。宫颈癌的筛查美国癌症学会对宫颈癌的筛查准则：

年满18岁或已有性生活的妇女，每年1次宫颈涂片和盆腔检查，连续3次涂片阴性，则医生决定检查频率（每3年检查1次）。第八十一页，共九十三页。皮肤癌的筛查筛查对象：有皮肤癌个人或家族史的有先兆损伤的临床症状者在太阳光下经常暴晒的人第八十二页，共九十三页。皮肤癌的筛查美国癌症学会建议：

20岁以上每3年1次皮肤癌筛查，高危人群次数要增加。第八十三页，共九十三页。前列腺癌的筛查筛查方法：直肠指检（DRE）