韩亚玲-冠心病介入治疗的术前准备和课件

冠心病介入治疗的术前准备和术后处理沈阳军区总医院全军心研所心内科韩雅玲冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人。二、术前常规药物治疗。三、特殊病情病人的术前处理。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论。五、阅片及器械准备。禁忌证1．绝对：<50%狭窄且无心肌缺血证据。2．相对：①未保护的>50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF<0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。

②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。③CTO病史>3m，闭塞段>20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。④AMI急诊介入时的非IRA病变。高危病人：年龄>65岁、女性、LVEF<0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1．抗血小板治疗：①择期PTCA：阿斯匹林（巴米尔）0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；抵克立得250mg，Bid，术前至少48h开始服用。②急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。3．治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。4．抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。5．镇静剂。6．抗生素不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。3．换瓣术后口服法华林者：术前3~4天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长2~3倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/日），两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质：术前一日及术前即刻给地米、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对Asprin导致术中哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA，术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代（维持INR2~3.5，4~6周）。严重过敏反应者（休克、喉头水肿）应立即给地米、肾上腺素等抢救。6．心功能不全：常规强心、利尿、扩血管、ACEI，使心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24h以上，术当日的术前、术后静注西地兰、速尿、静滴硝普钠等，以防止介入治疗诱发急性左心衰。7．严重心律失常：严重过缓性心律失常可用烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心室率>50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用西地兰、倍他乐克等使心率≤100Bpm。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1．术前心理教育：由医生、护士共同完成，尤其对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成（adHocPTCA）的病人，向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。2．术前医嘱：①常规药物（阿斯匹林和抵克立得）。②充足血容量。③检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等）。④18导心电图。⑤心脏超声及X胸片。⑥与家属谈话。⑦高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。⑧双侧腹股沟备皮。⑨检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）。⑩不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。4．术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片及器械准备1．仔细阅读SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者）：充分了解冠脉病变部位（血管、节段）、支数（单、双、三支）、病变数（含同支多处）、狭窄程度、病变特征（如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、血管直径、TIMI血流、CTO者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形（瘘、异常开口、动脉瘤等）及其循环优势型等。3．根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备Rota；分叉病变准备CB；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP；心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势RC或优势LC病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎。二、术后常规药物治疗。三、特殊病情病人的术后处理。四、恢复活动能力。五、出院前教育。术后4~6hACT≤150sec时拔除动脉鞘：拔管前准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用器械压迫30min，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后12~24h病情稳定后再拔管，并在拔管前持续静滴肝素。有条件者可用术后血管封闭器械（Perclose等）封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗1．阿斯匹林：0.3，qd，4W后减至0.1，qd，长期。带膜支架需服0.3，qd，半年。2．抵克立得：用于支架术后。250mg，Bd，连服4~6W，或4W后减半量服至6W。或氯吡格雷75mg，qd，4W。带膜支架需服250mg，Bd，半年。3．肝素：只用于急诊PTCA、UAP、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴600~1000u/h，维持ACT200~300sec，24~48h后改用皮下肝素7500u，Bd，2~3天。简单病变可不用肝素。4．低分子肝素：克赛40mg，Bd，皮下，连用3~7天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。5．其他辅助用药：右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA前已长期服用者。2．慢性心功能不全者：洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI、PDEⅢ抑制剂，必要时加用IABP。3．AMI并心源性休克：常规药物治疗基础上用IABP1~2周可取得较好疗效。4．未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗（CCB、硝酸酯、β-阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5．术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给洛赛克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素3~5天。四、恢复活动能力：拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动，其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动，但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症，也要避免因卧床过久（尤其对老年人）导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后3~4天可出院（AMI急诊介入治疗后可适当延长至5~10天）。五、出院前教育：1．进行冠心病一级及二级预防的宣教，帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素（如改变饮食结构及不良生活习惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等），并详细告知用药方法、剂量及疗程。2．向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性，及术后半年左右SCA复查的必要性。告知与医生及医院的联系方法，如出现发热、咽痛应警惕抵克