发热及腹泻的鉴别诊断课件

发热及腹泻的鉴别诊断发热

当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。一、发生机制(一)致热源所致分为外源性致热源和内源性致热源两大类

1．外源性致热源包括：①病原微生物及其产物；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。其特点为外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源而发挥作用，引起发热。引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类。以前者多见。

(一)感染性发热各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。二、原因

(二)非感染性发热

1．无菌性坏死物质的吸收如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。

2．抗原-抗体反应如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。

3．内分泌与代谢障碍如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。

4．皮肤散热减少如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。

5．体温调节中枢功能失常也称为中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。

6．自主神经功能紊乱如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。

二、原因三、临床表现

(一)发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：

1．低热体温为37.3℃～38℃。

2．中度发热体温为38.1℃～39℃。

3．高热体温为39.1℃～41℃。

4．超高热体温为4l℃以上。三、临床表现

(二)临床过程与特点在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。

1．体温上升期此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常达39℃以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。

三、临床表现

3．体温下降期体温下降时可呈骤降型或渐降型。

骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；

渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。三、临床表现3．间歇热体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续l天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。4．回归热是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。5．波状热是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。6．不规则热是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。三、临床表现

2．皮下出血点常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。

3．淋巴结肿大多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变、压痛、粘连等。

4．结膜充血可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。

5．肌痛多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛。

6．关节痛常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。

7．肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。

腹泻

腹泻是指排便次数增加、粪便稀薄、带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性腹泻两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻。

一、病因(一)急性腹泻

1．肠道疾病包括病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。

2．全身性感染如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病。

3．急性中毒服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷等引起的腹泻。

4．其他如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。一、病因

(二)慢性腹泻

1．消化系统疾病

(1)胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除后胃酸缺乏。

(2)肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性肠病、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。

(3)肠道非感染病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。

(4)肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。

(5)胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。

(6)肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。一、病因

2．全身性疾病

(1)内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、促胃液素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。

(2)药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类、消胆胺等。

(3)神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。

4)其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糖尿病、放射性肠炎等。

二、发生机制

(三)渗出性腹泻是因粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种炎症。

(四)吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。二、发生机制

(五)动力性腹泻肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等。这一分类较简单明了，对理解腹泻的发生机制甚为有用。不过，具体病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及一种以上的原因，只是其中之一占优势而已。三、临床表现

(三)腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

(四)伴随症状了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：

(四)伴随症状

①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、Cwhn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等；②伴里急后重者见于结肠病变为主者，如急性痢疾、直肠癌等；③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；

三、临床表现

(五)化验检查应尽量采集新鲜标本作显微镜检查，以确定是否存在红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化检查。疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定等。

(六)X线及结肠镜检查慢性腹泻疑有结肠病变者可作钡剂灌肠x线检查。结肠镜检查对结肠