公卫执业医师实践技能第二站课件

公共卫生执业医师

资格考试

第二考站

临床基本技能（一）病种范围1.传染病

鼠疫、霍乱、艾滋病、病毒性肝炎、肺结核、麻疹、肾综合征出血热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、流行性感冒等。2.慢性病

高血压、糖尿病、脑卒中等。3.中毒

有机磷农药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒、苯中毒等。考核要求一、病史采集二、体格检查三、辅助检查结果判读四、病例分析与初步诊断五、现场急救技术3.扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下），准备听诊。4.测量过程流畅，袖带放气不能太快，一般以水银柱每次往下跳动2-3mmHg的速度放气，均匀而流畅。当听到第一声肱动脉搏动时为收缩压，最后一声肱动脉搏动消失时为舒张压。5.测量血压注意事项①成人血压正常值多少？收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg；②向袖带充气，水银柱升到多少为正确？听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg③血压高的标准至少三次非同日测量血压值达到或超过140/90mmHg脉搏身高体重皮褶厚度腰围脉搏是指动脉的搏动，检查时必须选择浅表动脉，如桡动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等。一般都检查桡动脉，诊脉时患者取坐位或卧位，以检查者的示指、中指和无名指并拢，指腹按压患者前臂桡侧近腕处桡动脉进行触诊。检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏与呼吸的关系等。正常成人安静状态下脉搏为60～100次/分钟。体重的测量方法：测量前应用标准砝码检验和校对电子体重计的准确度和灵敏度，准确度误差不超过0.1%，即每百千克误差小于0.1千克。测量时电子体重计应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺水平位。测试人员读数以千克为单位精确到小数点后一位。注意事项：被测量者不得进行剧烈的体育活动和体力劳动；赤脚双足平稳的站在秤台中央，肢体放松，双上肢自然下垂；每次读数前都应校对砝码重量避免差错。腰围的测量方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开30CM左右，使得体重均匀分布；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1MM的软尺，在腋中线髂嵴和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1MM。注意事项：测量前要取得被测量者的配合；要选择没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺；测量时要平静呼吸不要做腹式呼吸；在呼气末进行测量；测量时男女性应分室进行测量。甲状腺检查的内容及注意事项①甲状腺触诊的内容甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤②甲状腺肿大如何分度

Ⅰ度—看不见肿大，能触及到肿大；

Ⅱ度—可见肿大，触及在胸锁乳突肌内；

Ⅲ度—超过胸锁乳突肌。浅表淋巴结检查方法及内容：主要为视诊和触诊，重点检查淋巴结有无肿大、硬度、压痛、活动度、表面是否光滑、有无红肿、有无粘连、是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。触诊时以示指、中指、无名指并拢，将指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动方向应多个方向垂直进行或转动式触诊。这种滑动检查有利于淋巴结与肌肉、血管结节的区别。检查顺序：应在身体各部位体格检查中进行，头颈部淋巴结的检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上淋巴结；上肢淋巴结的检查顺序为：腋窝淋巴结（顺序为腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群）、滑车上淋巴结；下肢淋巴结的检查顺序为：腹股沟、腘窝淋巴结。二、胸部检查（一）胸部视诊1.胸部体表标志：主要自然陷窝—腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝

主要骨骼标志—胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋间隙、剑突、腹上角（胸骨下角）、肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突

主要垂直线标志—前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线2.胸廓、胸壁：胸廓形态：A.正常胸廓……B.异常胸廓

a.扁平胸

b.桶状胸

c.脊柱畸形胸壁：皮肤颜色、有无出血点、黄疸、蜘蛛痣等，肋间隙是否饱满。3.两侧乳房是否对称胸部视诊4.呼吸运动呼吸运动是否对称，呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（腹式、胸式）5.胸部视诊注意事项①锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？两肺肺尖上部②胸骨角两侧与第几肋软骨相连？第二肋③举例说明两种胸廓形状？扁平胸、桶状胸④正常人的呼吸频率是多少？

16—24次/分4.注意事项①正常情况下能否触及胸膜摩擦感？不能②胸廓扩张检查为什么在胸廓下部操作？该处呼吸运动度最大③胸部哪些位置的语音震颤较强？前胸上部，右上强于左上④胸部摩擦感在哪些部位明显？胸廓两侧腋下部胸部叩诊1.叩诊的方法与顺序（主要以间接叩诊为主）2.肺界和肺底移动度检查方法

①肺尖部叩诊方法：自斜方肌前缘中央开始，逐渐扣向外侧和内侧，直至清音变浊为止。正常人其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。两者之间距离即肺尖的宽度，正常为5～6CM。②肺前界正常人右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4至第6肋间隙处相当于心绝对浊音界。②在间接叩诊时，叩击后右手中指为什么要立即抬起？不立即抬起，会影响叩击音响的振幅和频率③正常肺脏叩诊音是什么？清音④胸部不同部位的叩诊音有哪些？肺部—清音肝、心脏相对浊音区—浊音⑤肺气肿、大量胸腔积液时叩诊音有哪些？肺气肿—过清音大量胸腔积液—实音胸部听诊1.听诊检查方法和顺序2.肺部听诊内容①正常呼吸音②异常呼吸音③啰音④胸膜摩擦音心脏视诊1.心脏视诊的检查方法2.心脏视诊的主要内容①心前区隆起与凹陷②心尖搏动③心前区异常搏动3.注意事项①正常心尖搏动的位置和范围？左侧第五肋间锁骨中线内0.5—1cm处，范围2—2.5cm；②在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动？升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张；③在病理情况下，心尖搏动有哪些变化？有位置、范围、强度、节律、频率的变化

心脏触诊1.心脏触诊方法2.心脏触诊内容①心尖搏动②心前区搏动③心前区震颤（猫喘）④心包摩擦感心脏叩诊1.叩诊方法2.心界叩诊顺序和部位3.注意事项①心脏叩诊目的是什么？确定心脏的大小、形状、位置②正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界？右侧第2肋间2-3cm，左侧第3肋间3.5-4.5cm。③正常第4肋间的心脏相对浊音界？右侧3-4cm，左侧5-6cm。心脏听诊1.心脏瓣膜听诊区2.心脏瓣膜听诊顺序3.听诊内容4.注意事项①为什么要在各听诊区听诊？②正常心率每分钟为多少次（正常范围）？

60-100次/分③心音响度的改变受哪些生理因素的影响？运动、情绪激动。三.腹部检查腹部视诊1.体表标志2.腹部分区3.视诊主要内容4.注意事项①腹部局部膨隆常见哪些疾病？腹水、肿瘤②划分腹部体表标志有什么作用？③为什么视诊检查要求在自然光线下进行腹部触诊1.触诊检查方法2.肝脏触诊及测量方法3.脾脏触诊及测量方法；脾肿大的测量(略)4.压痛及反跳痛5.腹部包块10.肝脏触诊内容及注意事项①肝脏触诊内容肝脏大小、质地表面和边缘状况，压痛、搏动等。②Murphy征阳性提示哪些疾病？胆囊炎症③脾脏触诊的部位？沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸。沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸。④反跳痛提示什么？腹腔内脏器的炎症已累及腹腔壁层。腹部叩诊1.（采用间接叩诊法）腹部叩诊手法和叩诊音

2.肝浊音界叩诊检查法

3.移动性浊音叩诊6.腹部叩诊几个问题①正常人肝上界所在位置？右锁骨中线在第5肋间，右腋中线在第7肋间，右肩胛线第10肋间②膀胱叩诊部位？由脐水平线叩向耻骨联合③检查脊肋角叩击痛的叩击力量是多大？轻到中等度力量腹部听诊1.肠鸣音正常、亢进、减弱、消失2.血管杂音（动脉性和静脉性）3.腹部听诊内容及注意事项①静脉性杂音听诊特点②动脉性杂音听诊特点③听诊内容有哪些？④检查肠鸣音时应注意什么？应在触诊和叩诊前进行，有无亢进和消失神经系统（一）神经反射检查

1.深反射（跟腱反射、膝腱反射）

2.浅反射（腹壁反射）（二）肌力：（三）巴氏征：（四）脑膜刺激征（颈强直、克氏征、布氏征）X线片①正常胸部正位片：双肺野清晰，肺纹理如常，肺门形态良好，两侧肋膈角清锐，双膈光整，心影如常。辅助检查结果判读②鉴别诊断A.肺结核：（主要肺结核空洞及肺结核球）肺结核空洞、肺脓肿、肺癌内的空洞的X线鉴别

a.肺结核空洞：在均质片状阴影内所见的透光区，透光区内壁光整，可有少量液平。

b.肺脓肿（疡）：厚壁空洞内壁光整，常有中等液平，外缘清晰，无毛刺。

c.肺癌内的空洞：厚壁空洞，内壁凹凸不平，可有少量液平，外缘模糊有毛刺。B、肺结核球、肺癌（周围型）相鉴别

X线表现特点：边界清，无毛刺，均质，内可见钙化灶，周围可见卫星灶③肺占位病变指的是肿瘤，又可分为良性和恶性。良性肺肿瘤少见。而常见的是肺癌。

a.中央型肺癌：轮廓模糊的结节或球形病灶，边缘一般不规则，毛糙等。

b.周围型肺癌：均质边缘较清晰，常可见毛刺、分叶，无卫星灶。

c.细支气管肺泡癌：①结节型表现为单个的圆形阴影；②弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节，边缘清楚，密度较高；病变进一步发展可融合成斑片状影或大片肺炎样改变。融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，融合病灶内可见“支气管充气征”。④肺部感染：肺部感染小叶性肺炎（又称支气管肺炎）大叶性肺炎间质性肺炎传染性非典型肺炎⑤正常四肢关节片

注意骨的密度、骨小梁、骨皮质A．骨肉瘤：出现骨膜反应，骨瘤的部位骨膜增厚，增厚的骨膜与骨之间形成一个三角，称为骨肉瘤三角。B．骨折时骨小梁连续性不存在，分开距离较开；骨裂时骨小梁连续性也不存在，分开距离较小。C．嵌插性骨折：骨折断端面相互交叉在一起，多见椎体压缩性骨折和股骨头的嵌插性骨折。D．骨折断端发生旋转。实验室检验结果判读血、尿、便常规，痰结核菌检查，血糖，血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（血清AST），总胆固醇、甘油三酯、血清总胆红素、总蛋白及白/球蛋白、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐、尿素氮、免疫球蛋白（IgG,IgA,IgM）,抗HIV、CD4、CD4/CD8，病毒性肝炎血清标志物，血清学检查（鼠疫、流行性出血热、麻疹），脑脊液常规检查、病原学检验结果等。病例分析与初步诊断根据病史、流行病学资料、体检和辅助检查结果作出初步诊断，并给出诊断依据。人工呼吸（以口对口呼吸为例）1.操作方法①将患者安置在平硬的地面上或在背后垫上一块硬板，去枕平卧，尽量减少搬动。②清除口腔异物，假牙等。③将一手掌小鱼际置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的示指和中指置于下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。现场急救技术④放于前额之手的拇指和示指，捏住患者的鼻翼下端，深吸一口气后，张开口贴紧患者的嘴，把患者的口部完全包住，深而快地向患者口内用力吹气，直至患者胸廓向上抬起为止。⑤一次吹气完毕后，立即与患者口部脱离，轻轻抬起头部面向患者胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时要把患者的口张开，捏鼻的手也应放松，观察患者胸廓向下恢复，并有气流从患者口内排出。2.注意事项①吹气频率是多少？

12—20次/分，吹气量为800～1200ml/次②心脏按压与吹气比率是多少？单人操作30：2（按压30次，吹气2次）双人操作5：1（按压5次，吹气1次）