罗伊模式个案护理

前言随著医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理论体系被引用。罗伊适应模式以系统论的方式将人描述为一个包含生理、心理、社会性的适应系统。它提供了一个独特的概念框架引导护士在临来护理工作中进行健康评估、问题确定、目标建立、计划、干预及评价。ICU的患者病情严重且普遍存在焦虑情绪，在ICU应用RAM可以引导护士有效地确定患者存在的问题并给予全面的护理[1]，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促使病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度[2]。下面我将应用罗伊的适应模式对病例进行评估、分析和研究。在此研究中，将对患者诊治经过、疾病的生理病理、鉴别诊断及适应模式的基本概念进行解释。评估患者受到的刺激及患者行为，并应用护理程序的方法书写护理计划（包括目标、护理措施及评价），同时，对患者的问题及反应进行回顾分析。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。二、病例摘要患者：余某，男，57岁，已婚，职业无，现住湖北省黄冈镇。主因“急性呼吸功能衰竭”于2020/10/2320:52分收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科。现病史：患者7天前无明显诱因出现发热伴寒战，最高体温：40.5℃，无胸痛、胸闷、气短、无腹痛腹泻、无尿频尿急尿痛；2020-10-16于浠水县人民医院门诊就诊，门诊以抗感染、抗病毒治疗三天（头孢+奥司他韦）效果不佳，2020-10-20日晚受凉后出现胸闷、气短、发热等症状，随后至黄冈市中心医院就诊，住院期间给予高流量给氧、抗生素治疗（具体不详），患者胸闷、气短症状进行性加重，为进一步治疗，我院急诊以“急性呼吸衰竭”收入院。

既往史：否认食物及药物过敏史，否认手术外伤、输血史，否认乙肝、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：生于湖北省黄冈市，无疫区，疫情，疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，有吸烟史，平均20支/天，时间25年，未戒烟，有饮酒史，平均100ml/天，时间30年，未戒酒。家族史：父已故，死因不详，母健在，均健，家族中无传染病及遗传病史。入院查体：体格检查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径：2mm,双侧对光反射灵敏。无创高流量呼吸机辅助呼吸。心电监护示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，全身皮肤散在出血点，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音，未闻及干啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，四肢脊柱无畸形，肌力5级，生理反射存在，病理征阴性。入院诊断：1、急性呼吸衰竭2、重症肺炎3、多器官功能不全（心、肝、肺、肾）4、血小板减少5、其他待排治疗及护理经过10月23日晚上20:52分急诊以“急性呼吸衰竭”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科，入科神志清楚，急性病容，呼吸窘迫，经鼻高流量支持呼吸，因患者全身感染严重，血白细胞及降钙素原明显升高，使用头孢类抗生素效果欠佳，经过院内两位高级职称医师同意，使用碳青霉烯类抗生素比阿培南加强抗感染治疗。10月24日00:38分检验科电话通知：患者血小板17×10^9/L↓↓↓，为防止出血拟给予患者输注2U血小板治疗，复查血小板计数34.0*10^9/L↓；12:00植入右侧股静脉置管，密切观察有无出血倾向，17:40患者心率144次/分、血压97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧饱和度降85%，予以去甲肾上腺素10mg+生理盐水45ml泵8ml/h维持血压、快速补液、面罩给氧、经鼻高流等对症治疗后无明显改善，立即予以紧急气管插管，予以呼吸机辅助通气（SIMV模式、FIO2100%），予以芬太尼0.3mg+生理盐水44ml5ml/h镇痛，力月西(咪达唑仑)30mg+生理盐水44ml5ml/h镇静，患者目前BP：96/50mmHg,HR157bpm,SpO2:99%，继续补液、升压、抗感染等对症治疗。10月25日--10月28日患者镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO245%）；10.25患者发热伴血小板减少，已送病原体NGS检查，加用喷昔洛韦、丙球治疗，继续左克、天册治疗，患者气管插管呼吸机辅助通气不能进食，需维持肠内营养，10.25值入鼻胃管，加糖盐水鼻饲；10.28胸片提示：双肺感染、合并肺水肿可能。血NGS检出日本立克次体感染，予多西环素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治疗。10月29日镇静药减量后患者意识可，呼之能应。9:10予以试脱机，并行经气管导管给氧，监测末梢血氧饱和度可维持在98%以上。查动脉血气分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%。为患者拔除气管导管，行鼻面罩给氧。10月30日--11月1日患者神志清楚，生命体征稳定，鼻导管吸氧，血常规、心功能、肝肾功能基本正常，加强康复锻炼，鼓励早期活动。11月2日病情基本平稳后出院转当地医院继续治疗。

感染指标趋势图血常规指标趋势图肝功能指标趋势图肾功能指标趋势图心功能指标趋势图三、疾病相关知识介绍3.1呼吸衰竭病因及发病机制呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）[3]。按照动脉血气分析中PaO2＜60mmHg,PaCO2降低或正常和PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg分为低氧性呼吸衰竭和高碳酸性呼吸衰竭；按照发病急缓分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭；按照发病机制分为通气性衰竭（泵衰竭）和换气性衰竭（肺衰竭）。引起呼吸衰竭的常见病因有气道阻塞性病变：如气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕等均可引起气道阻塞；肺组织病变：各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核等；心脏疾病：各种缺血性心脏疾病，严重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、严重心律失常等；胸廓与胸膜病变：胸部外伤所致的连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、严重脊柱畸形、大量胸腔肥厚与粘连、强直性脊柱炎等；神经肌肉疾病：脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎、镇静催眠剂中毒、肿瘤、脊髓灰质炎、多发神经炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风、严重的钾代谢紊乱等。发病机制为：各种病因通过肺通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动-静脉解剖分流增加、氧耗量增加五个主要机制，使肺通气和（或）换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭[4]。3.2临床表现（1）呼吸困难：最早出现的症状。急性呼吸衰竭可出现“三凹征”；慢性呼吸衰竭表现为呼气费力并伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时出现浅慢呼吸或者潮式呼吸；中枢性疾病或者中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式呼吸、比奥呼吸。（2）发绀：缺氧的典型表现，但贫血者不明显或不出现发绀，因严重休克引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压正常，也可出现发绀，称作外周性发绀，而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。（3）精神神经症状：急性缺氧可导致精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状，如合并急性CO2潴留，可出现肺性脑病，肺性脑病表现为神志淡漠、嗜睡、扑翼样震颤、甚至呼吸骤停。（4）循环系统表现：多数患者有心动过速，严重低氧血症和酸中毒可导致心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下贱、心律失常、心搏骤停等。（5）其他：尿中出现蛋白、红细胞、红细胞管型，应激性溃疡导致上消化道出血等。3.3辅助检查与诊断（1）动脉血气分析：判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度和指导治疗。（2）肺功能检测：尽管在某些重症患者，肺功能检测受到限制，但通过肺功能的检测能判断通气障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断。而呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原因和严重程度。（3）胸部影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。有助于分析呼吸衰竭的病因。（4）纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。四、解释罗伊适应模式4.1Roy适应模式的产生1964年美国护理理论家SisterCallistaRoy在攻读护理硕士学位期间有感于住院儿童的强大的生命恢复能力和对自身身心变化的适应潜能，提出了护理活动的目标在于增强患者对环境和治疗方式的适应性的观点。在导师Johnson指导下，分析并首次运用了贝塔朗菲的一般系统论、约翰森的行为系统模式、赫尔森的适应理论、塞利的压力理论以及马斯洛的人类基本需要层次理论等观点，构建了Roy适应模式[5]。于1966年得到加州大学护理硕士学位后，Roy在芒特圣玛丽亚大学教授儿科和产科护理等课程,慢慢把个人和家庭都是适应系统的观点应用到课程的讲授过程中[6]。1970年，Roy将Roy适应模式正式发表在NursingOutlook杂志上，该模式一经发表便引起了护理工作者、教育学家和科研工作者的重视，并很快应用于教学和临床护理工作中[7]，从1997年开始，Roy和她的同事对Roy适应模式进行了深入研究，系统地扩充了适应概念的内涵，丰富了Roy适应模式的内容[8]。4.2Roy适应模式的主要内容Roy适应模式从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统，面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。Roy认为人是一个整体的适应系统，处于与环境不断进行信息、物质和能量交换的状态。人与环境间的不断互动不仅可引起内部变化，也可引起外部变化，而千变万化的世界中，人们为保持自身的完整性而不断地调整自己适应环境。Roy最后将人界定为一个由刺激与适应水平、适应机制、适应方式、适应反应等部分构成的整体性适应系统，对这些部分的诠释构成了Roy适应模式的核心内容。4.2.1刺激与适应水平Roy将凡能激发个体反应的任何信息、物质、能量单位均列为刺激，这些刺激来自外界环境或人体的内部，她将刺激分为3类：主要刺激，即人直接面对的、需要立即适应的刺激；相关刺激，也就是说包括内部以及外部行为会造成影响的刺激，这种刺激能够被观察到的；固有刺激，也就是说本来就存在于个人内心，属于特质性的影响行为的一些不确定因素。这些刺激与当时情景可能有一定关联，但不易观察和测量。人在面对刺激时，能否做出有利反应取决于适应水平，而适应水平是由个体所承受的刺激范围和强度决定的，并因人而异处于动态变化过程中，当全部刺激作用在适应范围内，输出的将是适应性反应;若不在适应范围内，则输出的是无效反应。4.2.2适应机制在Roy的理论中，将适应机制解释为个体在环境中发生的变化，这种变化可以是与生俱来或者通过后天学习得来的反应方式[9]，把这种适应机制分成了生理和认知调节机制。其中，生理调节机制指的就是通过神经-化学-内分泌过程调节与控制个体对刺激的自主性反应。认知调节机制是通过各种通路和器官接受信息、学习、判断、调整情感等步骤，对刺激进行选择、编码、记忆概括、强化贯通、分析、做出决定，产生精神运动性行为。近年来，Roy通过对认知适应机制更深入的研究，提出认知适应过程的崭新概念，阐明了认知调节机制的具体内容，包括输入、中间过程、输出和情感4个部分[10]。认知适应过程概念的提出使得Roy适应模式更加具体，更具有操作性。但是，人作为一个整体的适应系统，遇到刺激时，很少发生一方面的调节，而是两种调节机制共同发挥作用。4.2.3适应方式Roy认为人对刺激的反应常通过生理、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面表现出来。生理功能：指与人类机体系统生理需要相关的适应行为类型，如呼吸、循环等。自我概念：Roy将自我概念描述为个体对系统的一种适应，包括本体自我和生理自我这两种含义。其中本体自我由3个层面构成：分别是自我一贯性、自我思考和道德-伦理-精神自我，自我一贯性指的就是作为个体在社会环境中作出的适应性行为，是一个十分重要的变量。自我一贯性是个体在遇到刺激的时候根据自我感觉定位得到的自我，控制自己，尽量做到和环境之间的曲调一致，避免不平衡。生理自我：即对自身的感觉和身体形象的感知与评价。角色功能：是个体对其承担角色应尽职责的表现，它反映了个体的社会完整性。一个人可以同时有几个不同的角色，不同的角色常有不同行为。相互依赖：是个体与其重要关系人或支持系统间的相互关系。它反映了个体社会关系的完整性。4.2.4适应反应在Roy的理论中，对输出性行为了定义和分类，界定了个体对刺激产生的行为为输出性行为，可以分成适应性反应和无效反应。前者的存在完善了人这一个体，让人类能够在社会环境中存活并实现自我价值。后者无法做到以上几点，有时反而会起到反作用[11]。五、本个案选择RAM模式的原因RAM认为护理活动是护士利用解决问题的方式去施行护理的过程。RAM的第一阶段评估(行为评估)是指收集个体的生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖4方面的行为，以确定个体是否出现不适应行为或疾病。而第二段评估(成因评估)是指确定出导致不适应行为的刺激(或成因)。刺激可分为主要刺激、相关刺激及剩余刺激(剩余刺激受个人信念、态度及经验所影响)。问题确认(或护理诊断)是指确定患者是否在4种适应模式上出现不适应行为。问题可以是现存的，也可以是潜在的。确定不适应行为的方法有3种，包括NANDA分类、RAM模式分类，或直接陈述出其问题所在。制定目标是指制定护理目标去改变不适应行为，加强适应行为，及提高个人的对抗能力。目标可以分短期及长期进行。干预是指通过施行护理行动将由主要刺激造成的不适应行为变为适应行为，或去拓宽患者的适应区域。而评价是指评价患者的最终行为(生理功能及心理状况)是否能达到所设定的护理目标[2]。综合以上原因，我选择罗伊适应理论作为患者个案研究的理论指导。这是我选用罗伊适应模式的作为本个案报告的原因。六、利于罗伊模式的概念去为患者进行体检6.1生理模式评估10月25号12:00生理模式一级评估（行为）二级评估（刺激）①氧合状况患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO280%，气管插管，呼吸机模式SIMV,FiO265%,双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音。主要刺激--呼吸衰竭相关刺激--重症肺炎固有刺激--吸烟②循环功能心电监护显示心率120-165次/分，窦性心率，律齐，血压偏低90/40mmHg。主要刺激--感染性休克相关刺激--呼吸衰竭固有刺激--无③神经功能患者神志镇静状态，芬太尼0.3mg5ml/h镇痛，力月西30mg5ml/h镇静镇静评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。主要刺激--镇静、镇痛相关刺激--无固有刺激--喝酒④液体电解质钠146.1mmol/L↑，氯116.9mmol/L↑，钙1.96mmol/L↓，镁1.19mmol/L↑主要刺激--肾功能衰竭相关刺激--禁食水固有刺激--无⑤营养总蛋白42.8g/L↓，白蛋白20.5g/L↓主要刺激--肝功能衰竭相关刺激--禁食水固有刺激--无⑥排泄患者10月23日-10月31日8天未解大便，给予开塞露灌肠主要刺激--绝对卧床相关刺激--肠内营养固有刺激--无⑦运动休息患者间断镇静中，睡眠可，患者早期严格卧床休息，10月30日后鼓励早期康复治疗主要刺激--呼吸衰竭，镇静镇痛相关刺激--各种导管固有刺激--无⑧皮肤完整性全身散在大面积红斑，枕后散在压红，压之不褪色，颈后条索状压红，压之不褪色，肛周潮红，压之不褪色。阴囊散在压红破溃，压之不褪色主要刺激--凝血功能异常，卧床，限制活动相关刺激--无固有刺激--无⑨内分泌功能入科血糖：7.8mmol/L；血糖正常主要刺激--无相关刺激--无固有刺激--无6.2心理评估模式心理模式一级评估（行为）二级评估（刺激）①自我概念患者焦虑烦躁，感受到疾病的严重和死亡的威胁；交流困难主要刺激--重症肺炎，呼吸衰竭相关刺激--气管插管，限制卧床固有刺激--无②角色功能不能继续工作，不能履行丈夫、父亲的职责主要刺激--多器官功能衰竭，影响后期生活相关刺激--住院固有刺激--无③相互依赖患者生活不能自理，医院ICU制度家属不能陪护主要刺激--呼吸衰竭，绝对卧床休息相关刺激--与家属分离固有刺激--无6.3应用罗伊适应模式（RAM）进行诊断P1：气体交换受损：与重症肺炎导致呼吸衰竭有关P2：清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关P3：体温过高：与炎性反应，机械通气，机体抵抗力下降有关P4：皮肤完整性受损：与凝血功能异常，长期卧床有关P5：焦虑：与疾病预后差，角色改变，不能自主沟通有关P6：潜在并发症：出血：与凝血功能异常，血小板过低有关护理计划及评价7.1护理诊断:气体交换受损:与重症肺炎导致呼吸衰竭有关护理目标：呼吸功能恢复正常，早日脱离呼吸机护理措施：1、做好气管插管使用呼吸机辅助呼吸的护理：1）保持口腔清洁，清理呼吸道分泌物，每日行口腔护理3-4次；2）确保呼吸道通畅，有效吸痰，有效湿化，湿化罐内湿化水保证充足且无菌，及时倾倒呼吸机管道积水杯内冷凝水，预防痰液干结和呼吸道感染；3）加强气管插管导管的固定，注意观察气管插管刻度，监测气囊压力（25-30cmH2O）；4）协助患者调整卧位时，要先妥善固定导管；患者烦躁不安时，予以保护性约束，配合医生给予镇静镇痛，预防非计划性拔管；5）监测动静脉血氧分压，协助医生调节呼吸机参数。2、绝对卧床休息，保持患者舒适功能体位，为患者进行俯卧位通气治疗，改善呼吸衰竭，进行俯卧位通气时注意保护患者安全。3、密切观察患者呼吸变化，监测血气分析变化，观察脱机指针，尽快脱机，早日拔管。效果评价：患者10月29号停用呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，面罩吸氧，血气分析示：PH=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。7.2护理诊断：清理呼吸道无效：与气管插管、咳嗽无力有关护理目标：患者呼吸道通畅，肺部无痰鸣音护理措施：动态评估气道内痰液的性质、量及粘稠度。吸痰前听诊，按需吸痰，吸痰时注意无菌操作，先给予高浓度氧气吸入，并观察血氧饱和度的变化。肺部物理治疗：在进行鼻饲前扣背，促使脓痰及痰痂松脱，易于痰液排出。保持病室清洁，维持室温（24±1.5）度，湿度50-60%，避免空气干燥。遵医嘱给予雾化吸入，选择合适加湿加温装置，保证患者吸入气体温度37℃，湿度100%。效果评价：10月29号拔除气管插管，患者可自主咳痰，肺部听诊未闻及痰鸣音。7.3护理诊断：体温过高：与炎性反应，机械通气，机体抵抗力下降有关护理目标：患者体温恢复正常，无导管相关性感染发生护理措施：严格执行无菌操作，加强手卫生，严格洗手，避免交叉感染。按照细菌培养的结果遵医嘱合理使用抗生素。加强痰液引流，避免呼吸机相关性肺炎的发生。床头抬高30°；保持气管插管气囊压力在正常范围；集水瓶处于呼吸机管路最低处，及时倾倒呼吸机冷凝水防止返流；使用洗必泰进行口腔护理，口腔护理每日两次；监测胃残余，翻身时暂停肠内营养，防止误吸。每日进行口腔护理和尿管的护理，每日至少两次，尿管妥善固定，保持管道通畅，尿管的位置不得高于耻骨联合，防止尿液反流引起感染。进行合理肠内营养，增强患者抗感染的能力。效果评价：11月1号查白细胞计数7.53*10^9/L且无导管相关性感染发生。7.4护理诊断：皮肤完整性受损：与凝血功能异常，长期卧床有关护理目标：皮下出血减轻，皮肤无破溃护理措施：每天进行压疮风险评估。给予患者气垫床、骶尾部垫软枕、骨突处贴美皮康减压贴，受压部位发红处予以赛肤润涂抹。每天进行两次的温水擦浴基础生活护理，保持患者的床单元、衣物的清洁干燥、舒适，重点观察受压部位及约束部位处的皮肤。效果评价：11月2号患者皮下出血好转，压红处治愈，压疮评分18分。7.5护理诊断：焦虑：与疾病预后差，角色改变，不能自主沟通有关护理目标：减轻患者焦虑症状，保证患者配合诊疗计划护理措施：介绍管床护士和管床医生、住院环境、倾听患者的需求，由于患者气管插管不能言语沟通，我们以患者书写文字代替，告知患者疾病相关知识和治疗配合。每给患者做一项操作前都要向患者耐心解释，ICU病房是无陪护病房，我们采取的是视频探视，让家属给予患者战胜疾病的信心。加强巡视，了解患者的需要，帮助患者解决问题。效果评价：11月2号患者出院，情绪稳定。7.6护理诊断：潜在并发症：出血：与凝血功能异常，血小板过低有关护理目标：患者生命体征平稳，皮下出血减少，无消化道出血、脑出血等症状护理措施：密切观察体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每小时记录，观察患者的肢体循环，穿刺部位是否出血。监测凝血机制：患者纤维蛋白原和血小板出现危急值，及时补充血小板、纤维蛋白原等抗凝物质和给与止血药物。注意观察患者神志变化，观察有无消化道出血、脑出血等症状，发现异常，及时通知医生。效果评价：患者11月2号出院未发生脑出血等症状，皮下出血症状好转。评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点优点：RAM模式虽有不足，但其为临床护理工作提供了一个有系统的指引，让护士懂得在一个强调高科技的IC