昏迷的急诊诊断与处理

昏迷的急诊诊断与处理第一页，共九十三页。最难教学教学内容多形象展示少故难以讲述教学对象缺乏基础知识故难以理解最有特色疾病发展到严重阶段的标志最能体现急诊医学的思维方法第二页，共九十三页。目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原则54昏迷的鉴别诊断第三页，共九十三页。

意识是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。第四页，共九十三页。意识的构成意识＝意识水平＋意识内容意识水平指人体的觉醒程度，生理状态包括清醒与睡眠。病理状态包括嗜睡、昏睡与昏迷。意识内容指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等。第五页，共九十三页。影响意识水平最重要的部位网状系统（reticular）system）第六页，共九十三页。概述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，是一种病理性的睡眠状态。其重要特点是对刺激无反应，不能被唤醒，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。第七页，共九十三页。发病机制

各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致第八页，共九十三页。概述

昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。第九页，共九十三页。概述

临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期第十页，共九十三页。概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。

对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。第十一页，共九十三页。概述

但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。第十二页，共九十三页。概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。

第十三页，共九十三页。Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3第十四页，共九十三页。概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分

4-7分预后极差，3分生存者罕见第十五页，共九十三页。昏迷的病因

昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病第十六页，共九十三页。人脑的结构人脑MRI影像

人脑结构示意图第十七页，共九十三页。病因昏迷最常见的三大病因中毒（Poisoning）脑损伤（Braindamage）感染（Infection）第十八页，共九十三页。昏迷的病因颅内疾病：1、脑血管病：

缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)

出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等第十九页，共九十三页。昏迷的病因颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作第二十页，共九十三页。昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象第二十一页，共九十三页。昏迷的病因颅外疾病：1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒第二十二页，共九十三页。昏迷的病因颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等第二十三页，共九十三页。昏迷的诊断

病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，监测血压、脉搏及心电图等基本检查，了解基本情况后，再有目的地进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检实验室检查第二十四页，共九十三页。病史采集昏迷发病过程&缓急,前驱症状，伴发症状&体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别快速！第二十五页，共九十三页。昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤第二十六页，共九十三页。昏迷患者一般检查高热--感染性或炎症性疾病体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)

体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温第二十七页，共九十三页。缓慢有力:颅内压增高过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克\内出血2.脉搏昏迷患者一般检查第二十八页，共九十三页。3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克\心肺疾病\药物中毒①潮式呼吸

大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停②中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查第二十九页，共九十三页。③长吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变④丛集式呼吸频率\幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变⑤失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查第三十页，共九十三页。A大脑半球广泛损害-潮式呼吸B中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第三十一页，共九十三页。C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-失调式呼吸昏迷患者一般检查3.呼吸--异常节律第三十二页，共九十三页。过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查第三十三页，共九十三页。5.气味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷苹果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敌敌畏中毒氨味--尿毒症昏迷患者一般检查第三十四页，共九十三页。患者皮肤黄染6.皮肤粘膜黄染:肝昏迷\药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白:休克\贫血\低血糖潮红:高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查第三十五页，共九十三页。望诊可见

①眶周淤斑或称浣熊眼②Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实

凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查第三十六页，共九十三页。昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征第三十七页，共九十三页。颈强直\Brudzinski征

(脑膜炎\蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失)

脑膜刺激征伴发热--CNS感染不伴发热合并短暂昏迷--SAH1.脑膜刺激征昏迷患者神经系统检查第三十八页，共九十三页。昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征第三十九页，共九十三页。②眼底有否视乳头水肿、出血③眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血昏迷患者神经系统检查2.眼征第四十页，共九十三页。用力压眶上缘\胸骨,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第四十一页，共九十三页。去皮层强直

上肢屈曲\下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球占位病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直

四肢伸直\肌张力增高或角弓反张提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重。脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反应昏迷患者神经系统检查第四十二页，共九十三页。

观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失,可见病理征

坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,

任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快4.瘫痪体征昏迷患者神经系统检查第四十三页，共九十三页。病理反射(Pathologicalreflex)指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。Babinski征阳性

Babinski征阴性第四十四页，共九十三页。babinski征是神经病学最常见、最经典、最重要的的反射之一，也是反映锥体束最可靠的体征之一。该反射如此简便、又具有深刻的涵义，任何一个神经病理反射的分量都不能与它相提并论。1896年remark首次描述，其后babinski将其作了详细定义，1900年完整指出伸肌反射的诊断意义是锥体束损害的表现。1903年他又对该征进行了补充，完善了体查方法。此后该诊断传遍了各国，并以他的名字命名，以纪念他对神经病学的贡献。是迄今为止最为有效的、最简单而实用的病理反射。第四十五页，共九十三页。昏迷的诊断实验室检查1、药、毒物筛查（高度注意海洛因等毒品过量者）2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规第四十六页，共九十三页。昏迷的诊断神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高第四十七页，共九十三页。与其它疾病鉴别植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)第四十八页，共九十三页。与其它疾病鉴别

通过症候群：即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。第四十九页，共九十三页。与其它疾病鉴别木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。第五十页，共九十三页。与其它疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。第五十一页，共九十三页。与其它疾病鉴别意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。第五十二页，共九十三页。与其它疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。第五十三页，共九十三页。与其它疾病鉴别脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态2.自主呼吸停止

3.脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第五十四页，共九十三页。脑干反射的意义病理性掌颏反射出现示皮质—皮质下区受累；睫脊反射示损害扩及间脑平面；额眼轮匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下颌反射出现为间脑—中脑平面受累的特征；瞳孔对光反射消失和角膜下颌反射存在示损害扩及中脑；角膜反射、嚼肌反射、角膜下颌反射消失示桥脑上平面受累；水平性眼前庭反射消失示桥脑下平面受累；眼心反射消失、双瞳散大、呼吸停止示延脑损害，脑死亡。第五十五页，共九十三页。昏迷患者的评估昏迷患者的评估和处理是经典的急诊医学监护的基础。第五十六页，共九十三页。急性昏迷患者需要的生命体征评估和处理1、立即测血糖，首先排除意识障碍是由低血糖引起。2、优先考虑充足的供氧和通气，确保气道通畅，如果病情需要可以立即插管，保证供氧和吸出分泌物。第五十七页，共九十三页。注意观察呼吸的类型以定位1、自主呼吸的存在意味着至少保留着某些脑干的功能。2、节律性和规律性呼吸表明脑干功能完整。3、脑桥受损可导致长吸式呼吸，不规则或间停式呼吸意味着脑桥下部或延髓病变，即将发生呼吸衰竭。第五十八页，共九十三页。注意观察呼吸的类型以定位1、自主呼吸的存在意味着至少保留着某些脑干的功能。2、节律性和规律性呼吸表明脑干功能完整。3、脑桥受损可导致长吸式呼吸，不规则或间停式呼吸意味着脑桥下部或延髓病变，即将发生呼吸衰竭。第五十九页，共九十三页。保证足够的灌注，积极处理休克、监测心律不齐、对症处理。测量体温：体温过高可能源于败血症、热卒中或神经安定剂恶性综合征。体温过低可由于爆发性败血症或暴露于环境引起。第六十页，共九十三页。昏迷的治疗原则

昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。给予对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗第六十一页，共九十三页。昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克第六十二页，共九十三页。紧急处理2

癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理第六十三页，共九十三页。昏迷的治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血用安定、鲁米那等止抽第六十四页，共九十三页。昏迷的治疗病因治疗对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。

第六十五页，共九十三页。病历讨论：发热、抽搐、昏迷。患者，女，１４岁，学生。主诉：发热头痛4天，抽搐，昏迷两小时。现病史：4天前患者自觉乏力，没精神、不愿吃饭、有时头痛，在家测体温37.8℃，家长给予“解热止痛片”、“西羚解毒片”口服。仍然坚持上学，两天后，发热、头痛加剧，请当地乡村医生看病，测体温39.2℃，以“重感冒”予0.9％氯化钠250毫升加青霉素800万单位，利巴韦林0.4克加地塞米松5毫克及能量合剂500毫升，静脉滴注后体温降至38.4℃，下午3时左右，患者呕吐2次，但无腹泻，又给予20％甘露醇250毫升静脉滴注。次日又重复上述治疗，体温一直在38℃。今早7时左右，病人突然两眼上翻，意识障碍。急呼120急救车送至上级医院。第六十六页，共九十三页。既往史：既往体健，否认癫痫病史，无结核肝炎病史，无其它传染病及头痛病史，曾接种过“卡介苗、麻疹、流脑、乙脑”疫苗。个人史：足月第二胎，生时测体重3.5千克，13岁时身体较弱，经常“感冒”。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，无遗传病史。第六十七页，共九十三页。【查体】Ｔ39.6℃，Ｐ90次/分，Ｒ22次/分，ＢＰ90/50mmHg。发育中等，营养一般，浅昏迷状态，急性病容，面部潮红，呼吸急促。口唇周围有数个疱疹。皮肤粘膜无明显黄染，未见皮下出血和瘀斑，皮肤弹性差，双侧颌下可触及2个如黄豆大淋巴结，尚活动，双侧瞳孔缩小，约1.5毫米，对光反应迟钝，球结膜轻度水肿。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音有力，心率90次/分，节律尚规整，以及各瓣膜区未闻及品质性杂音。腹部平软，肝、脾未及。脊柱、肛门、外生殖器检查未见异常。四肢肌张力低，生理反射减弱，克氏征阳性，双侧巴氏征阳性。第六十八页，共九十三页。辅助检查血常规Hb120g/L,RBC4.0*10~12/L,WBC14.8*10~9/L,N0.85,L0.15,PC110*10~9/L,ESR30mm/h.尿、粪常规，肝、肾功能检查均正常。胸片未见明显异常。脑脊液：压力210mmH2O，呈浅黄色，微混浊，红细胞少许，糖、氯化物正常。入院第二天行头颅ＣＴ，颞叶，额叶，出现不规则低密度灶，脑室受压，中线结构向右侧移位。第六十九页，共九十三页。【临床特点】1少年女性，发热４天，伴有抽搐，昏迷2查体：Ｔ39.6℃口唇周围有疱疹,克氏征阳性，双侧巴氏征阳性。心肺，腹部正常。3辅助检查：脑脊液压力增高，ＷＢＣ升高，潘氏试验阳性。ＣＴ，颞叶，额叶，出现不规则低密度灶，脑室受压。第七十页，共九十三页。【鉴别诊断】1、乙脑经蚊子传播，流行于夏秋季，本例有乙脑疫苗注射史，口唇有疱疹，抽搐不止，并很快死亡，不支持本病。2、中毒性菌痢有不洁食物史，可出现腹痛、腹泻，大便为浓血便，重者数小时即出现高热，惊厥，昏迷。但脑脊液正常。3、化脑多见于冬春季，可发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷。脑脊液呈化脓性改变，外观混浊，蛋白增高，糖、氯化物降低，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，涂片或培养可发现致病菌。4、结脑起病缓慢，病程长，有结核病史，肺部可发现结核病灶，脑脊液查蛋白升高，糖及氯化物降低，薄膜涂片可找到结核杆菌。6、脑肿瘤多有长时间的头痛病史，伴有颅内压增高，无论原发或转移病灶，病程相对较长，脑脊液检查蛋白质明显升高，颅脑ＣＴ检查可明确病变性质。第七十一页，共九十三页。单纯疱疹性脑炎诊断要点1、口周和生殖器疱疹史，发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍、局灶性神经系统体征。2、脑脊液呈炎性改变。3、脑电图弥漫性改变。4、CT或MRI可发现病灶。5、特异性抗体阳性。6、抗病毒治疗有效。第七十二页，共九十三页。不明原因昏迷【一般资料】男，59岁。【主诉】因被发现意识不清6h急诊入院。【现病史】6h前患者家属在某洗浴中心发现患者意识不清，呼吸急促，二便失禁，无抽搐，其周围无呕吐物，无药瓶，口腔未闻及酒精味，遂急呼120送院。院前急救医师考虑脑血管病可能性大，途中给予20%甘露醇200ml快速静脉滴注，吸氧。有高血压病病史5年余，自服中药治疗，血压控制可；有睡眠呼吸暂停综合征病史5年。第七十三页，共九十三页。【入院查体】体温36.5，脉搏128/min，呼吸32/min，血压136/88mmHg，脉搏氧饱和度0.92。浅昏迷，下颌式呼吸，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率128/min，心律规整。双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，对光反射迟钝。肌张力无增高，肌力查体不配合。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征(+)，双侧Hoffmann征及Kernig征(-)。第七十四页，共九十三页。【辅助检查】血白细胞10.83×109/L，中性粒细胞0.715。血气分析:pH7.2920，氧分压54.4mmHg，二氧化碳分压54.4mmHg，血氧饱和度0.857，碳酸氢根25.5mmol/L。血钾3.2mmol/L，钠130.0mmol/L。尿隐血试验(+++)，白细胞4~6/HP，红细胞30~40/HP。血氨37μmol/L，一氧化碳定性试验(-)。心电图检查未见特殊异常。血糖7.3mmol/L。胸部CT检查提示肺内感染可能大；头颅CT检查未见异常；头颅MRI检查:DWI序列未见弥散受限高信号。腹部彩超检查示脂肪肝。第七十五页，共九十三页。【治疗】予吸氧、营养脑神经、改善脑循环、保护胃黏膜、预防应激性溃疡、清除自由基、纠酸及抗感染等对症治疗。患者浅昏迷状态，根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥20分(其中构音障碍及忽视症两项不能查实)，格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分，初步诊断急性脑卒中，拟行溶栓治疗。第七十六页，共九十三页。存在的问题：神经系统局灶性症状、体征？双侧瞳孔缩小？MRI-DWI未见异常。第七十七页，共九十三页。妊娠过程中急性昏迷【一般资料】患者，女,20岁【主诉】因“停经24周，乏力、尿黄5d，意识不清1d”于2011年8月19日入院。【査体】烦躁不安，全身皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。心、肺均无异常。腹部生理性膨隆，未见腹壁静脉曲张，叩诊肝浊音界约2个肋间，肝区无叩痛，双下肢无水肿。第七十八页，共九十三页。【实验室检査】血常规：白细胞（WBC）14.13×10^9/L、中性粒细胞（NEU）计数11.07×10^9/L、中性粒细胞比率（NEU%）78.3%、红细胞（RBC）4.06×10^12/L、血红蛋白(HGB)124g/L、血小板（PLT)计数133×10^9/L;肝肾功能：尿素（UREA）0.73mmol/L、肌酐（CRE）56.1μmol/L、尿酸(UA）208.4μmol/L、血糖（GLU）3.77mmol/L,、白蛋白（ALB）29.4g/L、球蛋白（GLB）35.4g/L、间接胆红素（TBil）308.5μmol/L、直接胆红素（DBil)280μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT)526U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST）295U/L;凝血功能:血浆凝血酶原时间（PT）41.7s、活化部分凝血活酶时间（APTT）75.6s、纤维蛋白原（FIB）1.80g/L、国际标准化比值(INR）3.30;乙型肝炎病毒表面标志物检査：HBsAg(+）、抗-HBe(-)、抗-HBc(-);HBVDNA<1000拷贝/ml;腹部彩色多普勒超声结果:肝实质回声呈弥漫性增加、稍粗且增强，呈雪花状,强弱不一,胆囊壁厚毛糙,脾轻度肿大，少量腹水。第七十九页，共九十三页。病历特点：中期妊娠、肝损害、昏迷诊断：肝昏迷病因？第八十页，共九十三页。妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。第八十一页，共九十三页。AFLP的发病机制可能因胎儿及母体线粒体脂肪酸氧化功能障碍、导致游离脂肪酸增多,在肝细胞内堆积造成肝细胞损伤。AFLP具有以下临床特征:①临床多见于初产妇，妊娠30-40周起病;②起病往往以消化道症状及全身症状为主要表现，③病程进展迅速,黄疸重，④常伴有各种并发症如DIC、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征,肝功能衰竭；⑤多因脏器功能衰竭而死亡。第八十二页，共九十三页。头痛、呕吐、昏迷【一般情况】患者，女，41岁，【主诉】头痛、呕吐20小时，昏迷17小时急诊入住感染科。【现病史】患者于入院前20小时在无明显诱因下出现头痛，以两侧颞部为重，呈阵发性胀痛，并有呕吐。呕吐为非喷射性，共呕吐3次，呕吐物为胃内容物。在当地诊所予止痛片对症治疗效果不佳。发病3小时后出现意识障碍，随后出现双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，双上肢抖动，小便失禁，持续约10分钟自行缓解，入院前上述抽搐共发作5次，当地县医院行头颅CT平扫未见异常，给予甘露醇脱水降颅压治疗1次，为进一步诊治遂来我院。第八十三页，共九十三页。【既往史】追问病史：患者患有“风湿病”3年，曾口服泼尼松后好转。近2月患者出现发热、关节痛。自服泼尼松25mg/d症状逐渐消失。本次入院前半月再次出现发热，体温高峰达40℃，当地医生诊断为“上呼吸道感染”，给予治疗后好转，具体用药不详。病程中无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急。第八十四页，共九十三页。【体格检查】入院时查体：T38.8℃，P90次/分，R20次/分，Bp130/70mmg。深昏迷状态。皮肤粘膜无黄染、无出血点，未触及肿大的浅表淋巴结，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝。颈软、气管居中，甲状腺无肿大。两肺底粗，可闻及痰鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软、肝脾未及，全腹无压痛。双下肢无水肿，各关节无畸形。神经系统检查：肌力、肌张力检查不配合，脑膜刺激征阴性，左侧巴氏征阳性。感染科拟诊“中枢神经系统感染”，予抗感染及脱水降颅压等处理，同时进行有关检查。第八十五页，共九十三页。应该做的检查血常规：WBC3.2×10^9/L、血红蛋白(HGB)78g/L、血小板（PLT)计数59×10^9/L。尿常规：蛋白（+）。肝肾功能血糖头颅影像学激素水平检测结核等感染性检测还要？第八十六页，共九十三页。脑脊液检查示：氯化物稍低于正常，有核细胞数轻度和乳酸上升，潘氏试验（+），抗普通感