胰岛素、口服降糖药课件

第三十七章胰岛素及口服降糖药1糖尿病（diabetesmellitus，DM）由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂肪代谢异常。久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变。严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。2患病率高

1980年我国糖尿病患病率为0.67%，1994年达2.51%，1996年3.6%。我国患病总人数仅次于印度，具全世界第二位，约5000万。危害大

久病可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。认识不足

早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。治疗不达标

多数病人治疗未达到要求。3

胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病一、主要条件

血浆胰岛素明显减少轻度减少，正常或偏高胰岛素释放试验反应低下或无反应呈延迟反应抗胰岛素现象偶见，与抗体有关经常，与胰岛素受体或受体后缺陷有关二、次要条件

发病年龄多＜30岁多＞40岁病情急，重慢，轻体重多消瘦多肥胖发病率约0.2％约2.0%酮症常见罕见合并症以感染和代谢紊乱为主以慢性合并症为主血抗胰岛细胞抗体多阳性多阴性口服降血糖药经常无效多有效胰岛素治疗均需要仅约25％病人需要胰岛素依赖型与非胰岛素依赖型糖尿病的鉴别

5综合治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测血糖6

血糖的来源与去路

来源

去路食物糖类肝糖原非糖类物质血糖3.9-6.1mmol•L-1吸收分解糖异生合成分解8.3-9.4mmol·L-1转化糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖7一、胰岛素胰岛素：insulinβ细胞分泌、为51个AA的小分子蛋白质A、B链，二硫键相连810蛋白代谢：促进组织细胞对氨基酸的主动转运；促进蛋白质的合成；抑制蛋白质的分解。加快心率，加强心收缩力，减少肾血流12胰岛素+α亚基——→激活酪氨酸蛋白激酶（TPK）——→催化自身受体及胞内其它蛋白酪氨酸残基磷酸化——→启动磷酸化级联反应。14（四）临床应用1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗15（五）不良反应过敏低血糖胰岛素抵抗脂肪萎缩：注射部位16常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：磺酰脲类降糖药（SUs）

餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:

双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物:α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）：

噻唑烷二酮类17胰岛素促泌剂

通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果磺酰脲类临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂新型降糖药----那格列奈、瑞格列奈18（一）药理作用1.降血糖：对正常人、胰岛功能尚存者（有功能β细胞数大于30%）有作用2.抗利尿：促进抗利尿激素的分泌格列本脲、氯磺丙脲3.影响凝血20药理作用和作用机制：胰岛βC上有磺脲受体D+R→DR→阻滞ATP敏感钾通道，阻止钾外流→膜去极化→钙通道开放→钙内流↑→触发胞吐作用，↑胰岛素释放磺酰脲类21（三）临床应用1.饮食、运动治疗不能控制，且胰岛功能尚存者的2型糖尿病；2.尿崩症：氯磺丙脲。氯磺丙脲能促进抗利尿素释放23（四）不良反应1.消化道反应2.黄疸、肝损害（尤氯磺丙脲）3.偶见骨髓抑制4.低血糖（尤氯磺丙脲），新型药少见24三、餐时血糖调节剂

Repaglinide(瑞格列奈)

Nateglinide(那格列奈)26作用机制

与SU类似，作用位点也是胰岛β细胞膜的特异性受体，促使与受体偶联的ＡＴＰ敏感的钾离子（Ｋ+ＡＴＰ）通道关闭，刺激胰腺β细胞释放胰岛素与SUR1的结合部位与SU不同，结合和解离速度更快、作用时间更短，药物吸收速度更快恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。27适应症

正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。28副作用

耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。30四、双胍类苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（降糖片）丁双胍31（一）药理作用降血糖：对正常人不明显，但显著降低糖尿病人血糖。

32作用机制

改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生，抑制过多的内源性肝葡萄糖生成。减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常

33（二）体内过程口服吸收；血浆蛋白结合率20%；肝内代谢，1/3经尿原形排泄；T1/2约3h34（三）应用

主要用于轻、中型、肥胖型、单用饮食控制无效的糖尿病。（四）不良反应

高于磺酰脲类，有胃肠道反应，严重不良反应为酮尿或乳酸性酸血症。35五、α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖药理作用：

肠内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，阻止1,4-糖苷键水解，使葡萄糖产生、吸收减慢，血糖峰值降低。应用：轻、中型NIDDM。不良反应：碳水化合物肠内滞留，酵解产气，腹泄。36六、胰岛素增敏药噻唑烷酮类药物罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、曲格列酮及恩格列酮等主要特点：增加机体对胰岛素的敏感性，因此又称为胰岛素增敏剂。

药理作用1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖；2.改善脂肪代谢紊乱；3