呼吸讨论课件

呼吸讨论（四）男性患者，65岁，反复咳嗽咳痰20余年，气促10年，浮肿1年半，再发11天入院。病例特点：患者于20年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，春冬季或天气变化为甚，无潮热、盗汗、明显消瘦。患者10年前开始出现活动后气促，约上两层楼出现，休息可缓解，经外院诊断“慢支，慢阻肺”，抗炎治疗有效。上诉症状反复，间有休息即可出现。近一年半偶有午后双下肢浮肿以及夜间阵发性呼吸困难。11天前受凉后咳嗽、咳痰以及气促加重，无发热、畏寒、胸痛、胸闷、心悸。发病以来精神、胃纳、睡眠差。既往史及个人史：糖尿病、高血压半年，40年吸烟史，每天1包。体格检查：T：36.4℃，P：130次/min，R：24次/min，BP：144/93mmHg

呼吸急促，口唇发绀，全身皮肤多处瘀斑，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音弱，双下肺闻及少量细湿罗音，剑突下可见心尖搏动，可闻及奔马律，无杂音。肝肋下3cm，质地中等，双下肢轻度凹陷性水肿。

诊断：1、慢性肺源性心脏病

2、COPD合并感染慢性肺源性心脏病诊断依据：1、咳嗽、咳痰以及气促加重。2、近一年半偶有午后双下肢浮肿以及夜间阵发性呼吸困难。3、体格检查见P：130次/min，BP：144/93mmHg呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。剑突下可见心尖搏动，可闻及奔马律，无杂音。肝肋下3cm，质地中等，双下肢轻度凹陷性水肿。4、生化：LDH267u/L，HBDH244u/LBNP：315.96u/L胸片：慢支、肺气肿并发双肺感染，主动脉硬化心电图：肺性P波COPD合并感染诊断依据：1、患者于20年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，春冬季或天气变化为甚。2、患者10年前开始出现活动后气促，约上两层楼出现，休息可缓解，经外院诊断“慢支，慢阻肺”，抗炎治疗有效。3、体格检查见R24次/min，呼吸急促，口唇发绀。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音弱，双下肺闻及少量细湿罗音。4、受凉后咳嗽、咳痰以及气促加重5、血常规：PLT：35*10^9/LN:0.789血气分析：PH：7.254PCO2：75.8mmHgHCO3-：37.2mmol/L胸片：慢支、肺气肿并发双肺感染，主动脉硬化心电图：肺性P波生化检查血常规：WBC4.9*10^9/L【（4~10）*10^9/L】PLT35*10^9/L【（100~300）*10^9/L】N0.789【50~70%】血小板破坏或消耗增多可见于上呼吸道感染。生化：AST28u/L【8-40U/L】GLU11.8mmol/L【3.9-6.1mmol/L】LDH267u/L【(225-540)u/dl】HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）244u/L【72～182U/L】LDH/HBDH：1.09LDH/α-羟丁酸脱氢酶正常比值为（1.2～1.6）。肝病和心脏病时LDH均可升高，但肝病时α-羟丁酸脱氢酶活性变化不大，LDH/α-羟丁酸脱氢酶比值可升高至1.6～2.5，而心脏疾病时α-羟丁酸脱氢酶则明显升高，LDH/α-羟丁酸脱氢酶比值（0.8～1.2）BNP：315.96u/LB型利钠肽作为心衰定量标志物，主要由心室肌细胞分泌，生理作用主要为扩张血管和利尿排钠。BNP超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%，而BNP在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。冠心病支持点：1.有高血压，糖尿病病史2.主动脉硬化3.心率130次/分，可闻及奔马律不支持点：1.未有典型心绞痛，心肌梗死的病史2.无胸痛，心绞痛3.无心肌梗死，心绞痛心电图表现1.ST段抬高呈弓背向上型；2.病理性Q波；3.T波倒置。原发性心肌病（扩张性心肌病）支持点：1.心率130次/分，可闻及奔马律2.咳嗽、咳痰、夜间阵发性呼吸困难3.双肺底可闻及湿罗音4.颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，双下肢凹陷性水肿不支持点：1.有慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿病史2.无心界扩大风湿性心脏病（二尖瓣关闭不全）支持点：1.夜间阵发性呼吸困难2.颈静脉怒张，肝颈静脉回流征3.肝肋下3cm4.双下肢凹陷性水肿不支持点：1.无风湿热活动史2.无典型二尖瓣关闭不全的杂音（心尖区全收缩期吹风样杂音）3.左心房无增大治疗肺心病治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。1、控制感染：呼吸系统感染是引起肺心病急性加重的重要原因，故需积极控制感染，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类，一般多静脉滴注给药。若找到确切病原菌，应根据药敏结果选择抗生素。2、控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留。3、控制心衰：慢性肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心衰便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不须常规使用利尿药和正性肌力药。但若上述治疗无效或严重心力衰竭患者，可适当利尿、强心、扩血管。（1）利尿药：原则上宜用温和利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。如氢氯噻嗪25mg，1~3次/日，联用螺内酯20~40mg，1~2次/日。（2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性低，易致中毒，出现心律失常，因此应慎重使用。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量静脉给药（3）血管扩张药：钙通道阻滞剂、一氧化碳等有一定降低肺动脉压效果。COPD急性加重期治疗1、确定急性加重的原因进行对因治疗2、支气管扩张剂：

临床常用的支气管扩张剂有三类，β2受体激动剂、抗胆碱能药和茶碱类药，有严重喘息患者联合应用有协同作用。3、低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氧浓度为28%~30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。4、抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应积极选用抗生素治疗。用法如上述。5、糖皮质激素：可口服泼尼松龙30~40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40~80mg，每日一次，连续5~7天。6、祛痰药：溴己新8~16mg，每日三次；盐酸氨溴索30mg，每天三次，酌情选用。COPD稳定期治疗1、教育和劝导患者戒烟，运动；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2、支气管扩张剂：是现有控制症状