呼吸困难的诊断、鉴别诊断-李彬m课件

呼吸困难

广元市中医院内六科：李彬2014年10月24日呼吸困难主观上感到空气不足呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变客观上表现呼吸费力呼吸困难概念肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难

病因分类发作快慢分类急性慢性反复发作性

发生机制及临床表现（一）肺源性呼吸困难机制：

呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。

分类：

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难类型时像特点病因

吸气性吸气吸气费力，时间延长上气道梗阻

呈三凹征干咳、高调吸气性喉鸣呼气性呼气呼气费力，时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气呼吸频率增快、变浅换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类

呼气性呼吸困难

原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。常见疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（二）心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解－－劳力性呼吸困难2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位－端坐呼吸3.夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰心功能分级1、日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力，呼吸困难；2、体力活动轻度受限，休息室无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；3、体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；4、不能从事任何体力活动，休息状态下也存。mMRC问卷分级0级、剧烈活动时出现呼吸困难；1级、平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难；2级、由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息；3级、平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气；4级、因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难。6分钟步行试验

重度：<150m;中度：150-450m；轻度：>450m。肺淤血加重冠状A收缩心功能↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难

鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快

支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管

急性左心衰在无低氧血症的患者不应常规应用吸氧，这可能导致血管收缩和心输出量下降。（三）中毒性呼吸困难血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸代谢性酸中毒急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢呼吸↓深浅节律异常（呼吸遏制，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，呼吸浅表而频数（60-100次/分）过度通气呼碱3.神经官能症叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快(四)神经精神性呼吸困难高通气综合征有很多躯体、精神、神经症状；有可以导致过度通气的呼吸调节异常；症状由呼吸调节异常引起。（五）血液性呼吸困难红细胞携带氧减少血氧量降低呼吸加速心率加快重度贫血高铁血红蛋白血症一氧化碳中毒呼吸困难的问诊要点发病前是否有着凉感冒或醉酒史、淋雨史？既往有无吸烟?职业？呼吸困难发生的诱因及特点？呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样?伴有哪些症状?呼吸困难是阵发性，还是持续性？是否伴有哮鸣音？有无双下肢静脉血栓病史？有无应用激素及其他药物史？发病前是否有恼怒、精神紧张等诱因？有无肾病、糖尿病、血液病、药物及毒物食入史，有无头痛、意识障碍及颅脑外伤史？伴随症状与疾病1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，心肌梗塞4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰6.伴昏迷6.呼吸困难伴昏迷颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…

感染性疾病——休克性肺炎、肺性脑病代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症中毒——CO，苯巴比妥呼吸困难的体格检查1、患者的体位、神态及精神状态2、咽喉部情况，颈静脉有无怒张，胸廓情况3、皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌4、呼出气体5、呼吸频率、节律、深度变化6、肺部、胸膜病变体征7、心界大小，心音、病理性杂音9、有无发绀、杵状指及下肢水肿呼吸困难应该做哪些检查

1.呼吸困难的实验室检查血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。

2.呼吸困难的器械检查

X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象。胸部CT诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。

重症肺炎CAP的诊断依据－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征和/或湿鸣4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1—4项中任1项加第5项，并排除肺结核，肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后。CURB-65评分（BTS2009年CAP指南）评分－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1、意识障碍2、血BUN＞7mmol/L3、R≥30次/分4、低血压（收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg）5、年龄≥65岁－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：>3分可以诊断为重症肺炎。重症肺炎诊断标准：2007ATS/IDSA主要标准：

有创性机械通气

感染性休克，须使用血管升压类药物－－－－－－－－－－－－－－－－－

次要标准：

呼吸频率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸润

意识模糊/定向障碍

尿毒血症（BUN≥20mg/dL）

白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）

血小板减少（血小板计数＜100×109/L）

低体温（深部体温＜36℃）

低血压，须进行积极的液体复苏

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满足1条主要标准或3条次要标准张力性气胸发病机制：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔，呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压呈正压，抽气至负压后不久变成为正压。张力性气胸临床表现突然出现的呼吸费力，呼吸增快，发绀，心动过速，如有大汗，四肢厥冷，血压下降等休克表现，应警惕血气胸的存在，需注意贫血貌，胸腔积液体征等表现。查体可发现大量气胸的体征。动脉血气提升低氧血症，有时伴有呼吸性酸中毒。在存在任何可导致气胸的诱因或原来气胸患者临床突然恶化时均应考虑张力性气胸的出现。机械通气患者在出现临床症状恶化时也应考虑张力性气胸的发生，这种情况下呼吸机的气道峰压明显增高。心肺复苏的患者在出现呼吸困难时也应考虑张力性气胸的出现。复张性肺水肿定义：气胸或胸腔积液患者在萎陷的肺组织复张过快是可出现肺水肿,这种肺水肿被称为复张性肺水肿。复张性肺水肿机制复张性肺水肿发生时间临床表现体征影像学血气分析

复张性肺水肿预防急性呼吸窘迫综合征ARDS定义：是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理生理改变1、肺容积减少（小肺）；2、肺顺应性降低；3、严重通气/血流比例失调。危险因素肺炎，胰腺炎，大面积创伤，重度烧伤，肺血管炎，溺水，输血相关急性肺损伤，吸入性肺损伤等。大多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过7天。症状

呼吸深快，费力，呼吸窘迫不能用通常的吸氧疗法改善不能用其他原发心肺疾病解释影像学其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后期可出现肺间质纤维化的改变。诊断标准1、明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；2、胸部X线平片/胸部CT显示双肺侵润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释；3、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；4、低氧血症，氧合指数≦300：轻、中、重。治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。原发病治疗，感染时ARDS的常见原因氧疗，机械通气（采用肺保护性通气策略：合适水平的PEEP和小潮气量，允许性高碳酸血症）；俯卧位通气；液体平衡（“干”：轻度负平衡）；营养支持肺血栓栓塞症

PE、PTE、DVT

PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体脂肪羊水肿瘤虫卵肺栓塞肺血栓栓塞症DVT99％>90％1％危险因素

V氏三要素静脉血液淤滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态。危险因素原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。继发性高危因素：骨折、脊髓损伤及骨科大型手术（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、急性心肌梗死、脑卒中、既往有VTE病史中危因素：严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）、恶性肿瘤、化疗、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、红细胞增多症、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管、肾病综合征低危因素：高龄、久坐、卧床，肥胖PTE的临床表现血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径>健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛不能用常规检查明确的呼吸困难，应高度怀疑肺栓塞！PTE的诊断方法根据临床情况疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-2聚体(ELISA法)：为阴性排除指标超声检查：心脏、下肢血气、D-二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞D－二聚体敏感性92～100％，特异性40～43％左右若D–二聚体阴性，可基本除外急性PTE胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张12月29日急性肺栓塞诊断流程低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。临床诊断评价评分表

>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑分值

DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3

心率>100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5

既往有DVT或PE病史1.5

咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞的诊断流程

PE相关早期死亡风险危险分层指标可能的治疗临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a溶栓或血栓清除术非高危中危3-15%—++住院治疗+——+低危<1%———早期出院或家庭治疗急性PTE的处理一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理抗凝介入溶栓手术PTE的溶栓治疗适用：高危组（大面积）部分中危（次大面积）（有待确定）不宜：低危组溶栓时间窗：14天以内PTE的抗凝治疗

肝素/低分子肝素+华法林至少重叠应用5天目标:INR2.0-3.0,或PT为正常的1.5-2.5倍，时间：至少3个月可以消除的危险因素3个月；不能