促进合理用药工作的构想4

促进合理用药工作的构想总后卫生部药品器材局2002年8月合理用药工作，等不得、慢不得，也急不得。要把能做的事情先做起来，要结合军队实际，制定合理用药的总体计划，通过几年的努力，把军队的合理用药提高到一个新的水平。一、部首长对合理用药工作的要求:二、不合理用药有多严重？！(一）药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！

美国1994年住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32%（106000）；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%--0.41%），仅次于心脏病（743460）、癌症（529904）、中风（150108）和肺部疾病（101077）。（所有ADRIN和ADRAD总发生率为15.1%）（95%CI12.0%-18.1%）按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军医院住院病人发生ADR人次:1726900×15.1%=26.0762(人次)2001年全军住院病人发生严重ADR人次:1726900×6.7%=11.5702(人次)2001年全军住院病人发生致死ADR人数:1726900×0.32%=5526(人)按照美国医院ADR的发生比例：2001年全军军人住院病人发生ADR人次:299300×15.1%=45194(人次)2001年全军军人住院病人发生严重ADR人次:

299300×6.7%=20053(人次)2001年全军军人住院病人发生致死ADR人数:

299300×0.32%=958(人)ADR致死人数在2001年军队人员住院死亡谱中位列第二.2001年军队人员住院死亡谱排序:恶性肿瘤:1025人,

ADR:958人,心血管病:312人,脑血管病:240人,支气管炎:139人.（二）ADE以成为医疗事故的重要原因

2001年日本济生会滋贺县医院医疗事故（差错）原因构成比

用药48.4护理26.7检查7.2处置3.7配膳2.3医疗行政1.3医疗仪器0.3其他10.1美国医医疗差差错类类型分分析手术差差错47.7%伤口感感染13.6手术中中差错错12.9以后发发现的的差错错10.6手术失失败3.6其他7.0非手术术差错错52.3%用药错错误19.4诊断错错误8.1治疗失失误7.5处置失失误7.0其他10.3合计100.0美国ADE在医医院的的发生生率为为住院院病人人的2%到到7%之间间。其其中9.7%的的ADE将将导致致永久久性残残疾。。由AHRQ资资助的的研究究项目目的研研究人人员发发现，，平均均来讲讲，每每例ADE将增增加4.6天的的病人人住院院时间间，费费用增增加4685美美元。。有资料料显示示，住住院者者死于于不合合理用用药（（药源源性死死亡））占住住院死死亡的的比例例为：：武汉地地区9所综综合性性医院院11%北京某某县医医院17%长沙7所医医院5%（三））不合合理用用药问问题突突出据有关关资料料的数数据，，我国国不合合理用用药约约占用用药者者的12%-32%。某某综合合医院院A采采用回回顾性性研究究和成成本分分析法法，随随机对对该院院76例1998-2000年肺肺部感感染住住院病病人病病历进进行用用药频频度、、药物物费用用和合合理用用药的的分析析，结结果发发现有有49例病病历存存在不不合理理用药药问题题，占占总病病历数数的64.47%。。我国四四城市市药品品状况况调研研北京、、武汉汉、重重庆、、广州州的26家医医院（（一、、二、、三级级医院院各1/3），，21个零零售药药店，，4个个药品品仓库库。WHO监测测和评评估方方法（（调研研表、、病例例采样样、实实地检检测、、分析析计算算）。。结果:各各级医医院儿儿科门门诊中中对腹腹泻、、非肺肺炎——急性性呼吸吸道感感染、、肺炎炎的治治疗中中不合合理用用药的的现象象相当当普遍遍和严严重。。——儿童水水样腹腹泻口服补补盐液液19.6%抗生素50%抗腹泻药55%抗痉挛药10%其它药物70.8%经一级水平平评估：处理适当5.4%处理不适当当94.6%——非肺炎--急性呼吸吸道感染抗生素83.5%退烧药/止止痛药37.7%咳嗽药/或或感冒药62.7%其他药48.8%经一级水平平评估：处理适当16.5%，处处理不不适当83.5%经二级水平平评估：处理适当46.5%，处处理不不适当53.5%——肺炎治治疗青霉素19.2%阿莫西林8.8%复方新诺明明0.4%1种其它抗抗生素57.9%2种其他抗抗生素22.7%经一级水平平评估：处理适当12.3%，，处理不适当当33.1%。——肺炎退烧药/止止痛药24.8%咳嗽药/感感冒药61.0%其它药物66.5%二级水平评评估：处理适当69.4%处理不当30.6%我国细菌耐耐药菌性正正直线上升升，警惕后后抗生素时时代提前到到来一次暗访的的发现（2002-7-25南方方周末）2002年年4月，《《首都医药药》杂志的的5名记者者，花了三三天的时间间，对北京京49家大大中型医院院进行了一一次暗访。。5位事先先经过体检检，证明并并无任何呼呼吸道病症症的年轻女女性在这些些医院“就就诊”时，，医生们仅仅凭“咽痛痛”、“偶偶有咳嗽””等主诉，，就分别作作出“上感感”、“感感冒”等诊诊断，并无无一例外地地开具了处处方。据统统计，这些些处方的平平均药费为为96。54元，最最高者竟达达248元元。其中，，有32家家使用了抗抗生素，占占65。3%。这些些医院包括括协和医院院、北京医医院、解放放军总医院院等国内知知名的大医医院。二、不合理理用药的三三个主要方方面：1．使用不不足。己证明的有有效干预使使用不足导导致丧失改改善健康与与功能的重重要机会。。如：未查出出与未治疗疗的高血压压病或忧郁郁症。我国35——74岁的的成年人群群中，高血血压患病率率达27.2%，人人数达1亿亿多人。但但在现有患患者中，自自知病情诊诊断者不足足45%，，正在服用用降压药者者不足30%，仅有有不足10%的人病病情得到稳稳定的控制制。由于用用药不规范范，我国高高血压治疗疗和未治疗疗组患者血血压水平基基本近似。。前者与后后者平均收收缩压相差差0.6毫毫米汞柱、、舒张压相相差1.8毫米汞柱柱。而美国国高血压人人群中，高高血压治疗疗和未治疗疗组患者血血压水平，，收缩压相相差9毫米米汞柱、舒舒张压相差差5毫米汞汞柱。高血压流行行、治疗及及控制的最最新研究结结果再次警警示：如果果缺乏更有有效的干预预策略措施施，我国心心血管和肾肾脏疾病的的流行将势势不可挡。。美国高血血压学会第第17届年年会的资料料显示，如如果高血压压不进行有有效的治疗疗，其心血血管病发病病率高不仅仅，并且发发病年龄会会提早10—20年年。在过去的40年中，，由于高血血压的有效效防治，日日本脑卒中中的发病率率由10.5%，降降至4.7%。而我我国的研究究表明，北北京市近15年来，，男性脑卒卒中发病率率每年增加加4。5%，女性增增加4.2%；冠心心病也是同同样趋势。。对心脑血管管疾病患者者，未能进进行有效治治疗（如使使用溶栓疗疗法、β阻阻滞药、阿阿司匹林及及血管紧张张素转换酶酶抑制剂））。美国近近来的一份份研究显示示在一组老老年心梗患患者中，没没有用上ββ阻滞药的的病例，其其继而发生生的2年死死亡率比用用药者高出出75％。。北京京阜阜外外医医院院杨杨跃跃进进教教授授指指出出，，有有资资料料显显示示，，目目前前，，临临床床医医师师治治疗疗心心衰衰中中使使用用ACEI和和ββ受受体体阻阻滞滞剂剂者者不不足足一一半半，，且且剂剂量量只只用用目目标标剂剂量量的的1／／4。。这这样样做做不不仅仅不不能能有有效效地地控控制制心心衰衰，，而而且且浪浪费费了了药药物物资资源源。。而而医医师师未未能能充充分分使使用用有有效效药药物物的的主主要要原原因因有有：：对对心心衰衰治治疗疗的的新新进进展展了了解解不不够够，，对对心心衰衰规规范范化化治治疗疗的的认认识识不不足足，，缺缺乏乏对对ACEI和和ββ受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗价价值值的的认认识识，，认认为为长长期期服服药药费费用用较较高高及及过过分分担担心心药药物物的的不不良良反反应应等等。。因因此此，，对对医医师师进进行行规规范范治治疗疗心心衰衰教教育育仍仍然然任任重重道道远远。。2．使用过度度。是指把潜在伤伤害超过可能能效益的医疗疗服务用于病病人，并使病病人承担了危危及生命的不不良反应风险险。例如，给伤风风等抗生素治治疗无效的病病毒感染使用用抗生素。WHO最新的的统计表明，，在中国有50%的中国国人生病是使使用抗生素，，但事实上只只有25%的的中国人生病病时需要使用用抗生素。仅病人不必应应用了第3代代头孢菌素一一项，就使我我国1年所浪浪费的资源达达7亿元。临床过度使用用抗生素的主主要原因：1．病人有钱钱，病人有用用好药的愿望望；2．手术时太太忙，顾不上上；3．早用晚撤撤医疗上比较较放心、安全全。第四军医大学学西京医院肿肿瘤中心通过过回顾分析1590例肿肿瘤病例后认认为，病人的的住院时间、、抗生素的滥滥用是导致医医院感染的重重要因素。抗生素应用———1590例肿瘤患者者中未用或仅仅用过l种抗抗生素者，医医院感染发生生率为9．25％，用过过两种以上广广谱抗生素者者为36.12％。严重创伤不是是长期预防使使用抗生素的的理由。一项发表在ArchSurg（2002，137：537）上的研研究表明，在在严重创伤后后，使用一种种以上预防性性抗生素达24小时以上上对败血症、、器官衰竭和和死亡没有额额外的保护作作用，却增加加了抗生素耐耐药菌感染。。美国南加州大大学vclmahos等等对250例例需要手术治治疗和在外科科重症监护病病房住院3天天或3天以上上的患者分为为短期组（133例，应应用一种抗生生素，时间不不超过24小小时）和长期期组（117例，应用一一种以上的抗抗生素，时间间在24小时时以上）。研究人员进行行了共22种种转归情况的的测评，结果果显示，长期期组比短期组组有更多的骨骨损伤[60例（51％％）对52例例（39％）），P=0．．05]出现现和需要更多多的手术治疗疗[47例（（40%）对对30例（23％），P＝0．003]。与对对抗生素不耐耐药的患者相相比，抗生素素耐药菌感染染的患者有更更长的住院时时间（平均值值±标准差，，33±18天对15±±11天）和和更高的死亡亡率（13％％对1％）。。多种抗生素素的长期预防防性应用是抗抗生素耐药菌菌感染的独立立危险因素（（比值比为2．13）。。3．使用失误。发生了可以预预防的并发症症。发生了可避免免的并发症是是重要的使用用失误问题。。美国近年的的研究表明，，由于用药引引起的病人伤伤害，其中很很多按当今知知识水平是可可以预防的。。例如，使用了了已知病人的的过敏药物而而导致的药害害；对孕妇、、儿童使用了了氨基糖甙类类的抗生素。。（据统计，，我国180万聋哑儿童童中，约100万是用药药不当引起的的，并且还在在以每年2万万—4万的速速度递增）。。不合理用药三三个方面的表表现：1.使用不足足；2.使用过度度；3.使用失误误。不合理用药的的三种结果：：l有许多人得不不到已证明能能够救死防残残的有效医疗疗服务l也有许多人得得到的是不必必要的“风险险服务”l还有许多人由由于可预防的的并发症未得得到防止而受受伤害不合理用药的的原因：（知识、技术术、道德方面面）1.一技之差差；2.一念之差差；3.医德之差差。（知识、技术术的管理）不合理用药的的原因：（政策、机制制、管理方面面）1.工作标准准；2.质量标准准；3.奖惩机制制。（注重结果，，关注过程不不够）三、发达国家家促进合理用用药工作的做做法和经验在药品的使用用领域最重要要的做法有三三点：1．建立利益益相互制衡的的费用制约机机制。主要解决使用用过度和使用用不足的问题题。付款方式是影影响医院或医医生改善医疗疗质量强大力力量。遗憾的的是在这方面面目前所用的的方法没有达达到目的。不不加限制的支支付方式会鼓鼓励使用过度度，而按人头头包干付款又又会鼓励使用用不足。第三方付费形成竞争机制制2．建立合理理用药指标体体系，进行评评估考核，并并公示社会。。向公众提供多多一点有关质质量的信息，，将会引导医医院、医生提提高其医疗质质量以求得增增加市场份额额。单病种核核算。单病种核算意意味着在整个个医疗过程中中，对医院、、对医生的责责任和技术水水平有更高的的要求，如果果诊断不正确确，或是手术术操作不规范范，都可能使使简单的诊治治复杂化，从从而延长病人人的住院时间间，增加医疗疗费用。上海海住院手术的的单纯性阑尾尾炎住院平均均日缩短至8天左右，无无并发症和费费用超过“最最高现价”者者。WHO合理用用药指标处方指标1.每次就诊平均均用药次数2.以通用名名开处方的药药物百分率3.就诊使用用抗生素的百百分率4.就诊使用用针剂的百分分率5.基本药物物或处方集药药物占处方用用药的百分率率WHO合理用用药指标病人关怀指标标6.平均就诊诊时间7.平均调配配时间8.按处方实实际调配药物物的百分率9.药物标示示完整的百分分率10.病人了了解正确剂量量的百分率WHO合理用用药指标医疗单位指标标11.备有基基本药物目录录或处方集12.备有重重点药物WHO合理用用药指标补充的用药指指标每次就诊人均均费；不用药物治疗疗病人的百分分率；抗生素占药费费百分率；针剂占总药费费的百分率；；符合治疗指南南的处方比例例；病人对医疗服服务的满意率率；医疗单位能获获得公正药物物信息的百分分率。3．制定推广广“标准治疗疗指南”。“标准治疗指指南”的制定定过程也是““国家基本药药物”的遴选选过程；“标准治疗指指南”的推广广过程也是医医务人员继续续教育、知识识更新的过程程。4．信信息的的数字字化、、自动动化1990年年美国国国会会的一一个称称为OMNIBUS的预预算法法案，，主要要针对对普通通公众众的医医疗服服务问问题。。各州（（医院院、药药店））应当当在1993年年1月月前，，利用用用药药监测测系统统，以以便确确保处处方（（1））是合合适的的，（（2））是医医疗所所必要要的，，（3）能能避免免各种种药物物不良良反应应后果果。该该软件件系统统应当当被设设计成成能教教育医医生和和药师师去确确认和和减少少用药药中的的欺骗骗、滥滥用、、过量量，不不合适适或医医疗上上不必必要，，潜在在的和和实际际的药药物不不良反反应（（包括括低剂剂量和和超剂剂量用用药，，重复复用药药，禁禁忌症症，药药物相相互作作用，，过敏敏史等等)。。为了检检验计计算机机监测测系统统对确确定ADE的效效果，，AHRQ在BrighamandWomen‘s医院院资助助了一一项研研究，，这个个研究究采用用三种种不同同的监监测方方式（（计算算机监监测、、制图图评估估、自自发报报告）），来来分析析成年年病人人的住住院记记录。。虽然然制图图评估估的方方法发发现更更多的的ADE（（398））高于于计算算机监监测的的方法法（275）或或自发发的报报告的的方法法（23）），但但计算算机监监测的的方法法被认认为更更有效效率，，因为为它比比自发发的报报告方方法发发现更更多的的ADE，，又比比制图图评估估的方方法节节约更更多的的时间间。美国的的研究究结果果，合合理用用药软软件系系统可可以预预防84%的剂剂量、、给药药频率率和给给药途途径的的错误误，缩缩短平平均住住院天天数0.89天天，降降低费费用12.7%。英国议议会建议医医院要要大力力推广广药物物处方方及病病历的的计算算机管管理，，认为为这样样可减减少四四分之之三的的用药药错误误。另另外，，还应应该建建立统统一的的药品品条形形码标标准，，这样样将有有利于于电子子处方方系统统和自自动化化配药药系统统的建建立。。医院院本身身也应应该向向其他他高危危险性性行业业学习习，将将其精精力集集中在在发现现并弥弥补管管理方方面的的各种种漏洞洞，减减少管管理体体系中中错误误发生生的可可能性性，而而不是是在出出问题题后一一味地地指责责犯错错误的的医务务人员员。另另外，，为使使医院院药房房药剂剂师减减少工工作上上的差差错，，医院院应该该为他他们提提供更更为宽宽松的的工作作环境境以及及避免免让他他们承承担太太多的的不必必要的的服务务。四、军队队合理用用药的设设想（一）两两个概念念：1．合理用药药（rationaldruguse））是指药物物正确无无误，用用药指征征适宜，，药疗/安全性性/使用用/价格格对病人人适宜，，剂量/用法/疗程妥妥当，用用药对象象适宜（（无禁忌忌症、不不良反应应小等）），药品品调配及及提供药药品信息息无误，，病人能能遵嘱用用药，从从而达到到安全、、有效、、经济的的基本要要求（WHO1997）。。（7个方面面的要求求）2．用药（druguse,medication）是一一个过程程，完整的表表达应是是用药过过程（drug/medicationuseprocess）。包包括：正正确的诊诊断、开开处方或或医嘱、、调配、、病人遵遵嘱接受受药疗、、药效监监测、治治疗结束束或修改改治疗方方案开始始新一轮轮的药疗疗（6个个环节））。用药过程程的参与与者有医医师（处处方者））、药师师、病人人及其监监护人、、护士与与相关的的医务人人员（如如药物监监测技师师及行政政负责人人）。。（5方面的的人员）从合理用用药的内内在要求求来说:1.合理用药药是医疗疗工作的的重要组组成部分分；2.合理理用药是是可以制制定标准准的,是是可以进进行评估估的;3.合理理用药是是一项系系统工程程,需要要多个系系统、多多个学科科的协作作,和医医患之间间的沟通通配合。。合理用药药对于管管理部门门来说:1.应当当通过制制定规章章制度和和建立有有效的机机制,促促进和保保证合理理用药的的落实;2.要制制定并推推广合理理用药的的标准,并切实实做好按按标准进进行合理理用药的的培训工工作;3.应当当对落实实的情况况进行及及时的跟跟踪评估估,按照照与当前前知识相相适应的的要求,不断地地发现新新问题、、解决问问题。（二）目目标逐步建立立健全有有利于促促进合理理用药的的规章制制度和机机制；组组织制定定和推广广部队常常见病、、多发病病的标准准治疗指指南；建建立一套套合理用用药的指指标体系系和评估估方法；；医院的的合理用用药自动动化管理理水平达达到国内内领先水水平；医医院药学学机构的的职能和和工作模模式实现现从药品品供应到到药学服服务的转转变，并并培养一一支素质质较高的的临床药药师队伍伍；各医医疗机构构通过对对就医患患者开展展有针对对性的合合理用药药教育，，使患者者能够及及时准确确地了解解用药信信息，正正确的服服用药物物和保管管药物，，不断提提高军队队合理用用药的水水平。（三）措措施和手手段观念创新新，组织织创新，，制度创创新，机制创新新，技术术创新建立组织织，建立立制度，，建立机机制，制定标准准，加强强培训，，作好评评估。（三）具具体计划划（5年年）1．成立立全军合合理用药药指导委委员会。。主任委员员建议由由部领导导担任，，成员由由部机关关有关局局室的领领导和全全军范围围内遴选选的管理理、医学学、药学学和检验验等方面面的专家家组成。。人数在在25人人左右。。★1996年9月月，美国国总统组组建了““医疗产产业质量量与消费费者保护护咨询委委员会””，卫生生部长与与劳动部部长为共共同主席席。该委委员会发发布了针针对病人人保护与与质量改改善的两两份有力力的报告告。★总统成立政府府部门医疗质质量管理协调调委员会（QUIC）。。该委员会有有11个部门门参与，共同同主席仍是卫卫生部长和劳劳动部长。★戈尔副总统发发起了“医疗疗质量测算与与报告全国论论坛”，简称称“质量论坛坛”。l在当代的医疗疗保健系统中中，最佳医疗疗保健的科学学研究成果，，并没有系统统地迅速地提提供给医疗实实践者。目前前，分散的努努力不能满足足医生和病人人的要求，现现在到了必须须投资建立一一个更有效的的组织来完成成这一使命的的时候了。把成熟有效的的临床证据提提供给医务人人员和病人是是政府的责任任。一个及时获得得正确信息的的医生，才有有可能成为一一个好医生；；一个及时获得得正确信息的的病人，才是是一个安全的的病人。1“政府部门应应当负责并提提供必要的资资源来建立和和维持一个旨旨在使临床医医生和病人更更容易得到科科学证据和更更有用的综合合程序的计划划。”1.进行对医医疗证据的分分析综合；2.描述具体体实践的指导导方针；3.努力提高高证据和指导导方针同大众众和专业团体体的交流；4.在应用证证据的过程中中，要建立决决策支持工具具来帮助临床床医生和病人人；5.建立改善善服务过程和和结果的目标标；6.建立质量量评价体系。。2.建立合理理用药的规章章制度和机制制l《军队医疗机机构药事管理理规定》、《军队医院药药学质量管理理规范》等。。l医改。l制定合理用药药的评价指标标，并定期组织考评，考考评结果作为为评选先进的重要指标。。全军各类医院院治疗与管理理质量主要指指标有效率（%））病死率（%））治愈者平均住住院天数无菌手术甲级级愈合率（%）住院抢救成功功率（%）院内感染发发生率（%）手术并发症症率（%））甲级病案率率（%）无菌手术抗抗生素的使使用符合标标准治疗指指南百分率率抗生素占药药费百分率率在未来的几几十年里，，费用的压压力将持续续存在，卫卫生系统也也将引人注注目地被广广泛的社会会力量所规规范。改进的呼声声并不是对对医生、护护士的控诉诉。通过增增加保健人人员的工作作负担，或或是告诫专专家们更加加努力的工工作，来求求得改进，，是远远不不够的。而而要实现真真正意义上上的改进，，则需要组组织、制度度、机制层层面上的变变革。新设计的卫卫生系统应应当保证为为病人提供供高质量的的保健。一个目标三三项改革★医药分业★药品集中中采购★医疗保险险★医疗价格格公开，形形成竞争机机制★病人选医医院、选医医生★出台医保保药品目录录★开放医疗疗市场★GMP、、GCP、、DSP、、GLP等等认证总目标下的的具体目标标不够明确确，比如：：★如何实现现“以病人人为中心””？★如何保证证医务人员员和病人得得到及时、、公正、准确的信息息？★确立医务务人员和病病人之间的的关系？★如何开发发、使用信信息自动化化技术？★如何保证证医疗安全全？★如何对待待差错？以病人为中中心日本：病历历是病人的的财产；病病人有权利利知道自己己的病情和和治疗过程。。美国：◆医医生应当全全时段、诚诚实并公开开的进行治治疗。这是是起码的伦理要要求。因病病人时常会会受到由于于医生的过过失或判断失误误引起的并并发症的伤伤害。在上上述过程中中，医生有义务务告知病人人所有的事事实。◆强调以病病人为中心心，并不意意味着医生生仅仅因为为患者的需求就提提供那些不不必要的服服务。◆医生们不不能认为他他们自己就就能为病人人做最好的的决策。3.加强信信息自动化化建设，推推广“合理理用药软件件系统”现今的科学学文献，已已远远超过过任何医生生保持知识识更新的能能力，无论论对谁都是是这样。要要求一个医医生依靠他他们的记忆忆去储存或或再现所有有与病人医医疗保健有有关的知识识，就好比比要求一个个导游记住住所有的登登机时刻表表一样。但但信息技术术可以通过过从无数可可能诊断和和治疗的方方法中，综综合多种可可能性，提提供给医务务人员。充分利用新新的信息工工程，是我我们超越现现在的催化化剂！在未来10内，医疗疗保健系统统的再设计计，如果想想获得长足足的进步，，信息技术术必须扮演演中心的角角色。自动动化技术，，对提高医医疗质量，，避免错误误，增加消消费者对保保健系统的的信心，以以及提高效效率方面，，都是重要要的。5年内在医医院、疗养养院、师以以上单位机机关院校门门诊部、旅旅团卫生队队，推广使使用“合理理用药软件件系统”。。研究开发ADR的自自动化监测测系统，做做到早发现现，早预防防。药物物经经济济学学的的研研究究，，研研究究开开发发有有关关治治疗疗方方案案的的““成成本本——效效果果评评估估系系统统””。。4．．制制定定推推广广““标标准准治治疗疗指指南南””l抗生生素素l部队队常常见见病病、、多多发发病病l对不不合合理理用用药药情情况况进进行行调调研研l对医医务务人人员员进进行行培培训训何谓谓标标准准治治疗疗指指南南：：依据据特特定定医医疗疗系系统统的的专专家家，，利利用用已已明明确确的的研研究究证证据据，，根根据据当当前前的的知知识识水水平平和和经经验验，，对对常常见见的的健健康康问问题题优优先先推推荐荐的的药药物物及及非非药药物物治治疗疗方方案案为什什么么要要制制定定标标准准治治疗疗指指南南治疗疗上上的的无无政政府府状状态态导导致致病病人人治治疗疗上上的的延延误误和和资资源源上上的的浪浪费费常常常看看到到针针对对同同一一种种病病，，不不同同医医生生可可以以开开出出不不同同的的处处方方。。同同为为一一个个感感冒冒病病人人，，有有的的大大夫夫开开出出了了几几百百元元的的处处方方，，有有的的大大夫夫只只开开几几元元钱钱的的处处方方；；照照样样也也治治好好了了病病。。一一个个大大夫夫一一辈辈子子要要开开出出成成千千上上万万张张处处方方，，一一张张处处方方反反映映出出一一个个医医生生的的经经验验、、技技术术水水平平，，也也体体现现出出医医生生的的责责任任心心，，有有时时也也可可以以看看出出医医生生的的医医德德。。为什么么要制制定和和推广广标准准治疗疗指南南知识爆爆炸，，发展展迅速速，一一个人人已难难以跟跟踪到到应该该掌握握的知知识。。1956年年，，当时时的哈哈佛医医学院院院长长Burnell曾曾对他他的学学生这这样说说：医医学生生在校校期间间接受受的知知识中中，有有一半半在10年年中将将被证证明是是错误误的。。而糟糟糕的的是，，没有有一位位教师师知道道哪一一半是是错误误的。。此后的的几十十年里里，世世界逐逐渐成成为一一个知知识爆爆炸的的年代代。以以医学学为例例，新新知识识以6.7％／／年的的速率率递增增，各各种治治疗方方法和和药物物层出出不穷穷地增增长，，有人人算过过一笔笔账，，一个个内科科医师师即使使只想想基本本掌握握了解解本学学科的的最新新进展展和成成果，，那么么他必必须坚坚持每每天阅阅读至至少19篇篇文献献。面面对信信息轰轰炸，，医师师们只只能望望洋兴兴叹。。循证实实践研研究表表明，，医生生毕业业时间间越长长，知知识越越老化化。在基层层实际际的医医疗活活动中中，医医生们们常常常只能能凭经经验医医疗病病人，，无暇暇顾及及他使使用的的方法法是否否仍然然有效效或已已经被被证明明有害害。即即使在在大医医院医医生用用于指指导临临床决决策的的科学学根据据也常常常限限于教教科书书、零零散的的研究究报告告，这这虽然然非常常有用用，但但缺陷陷是因因过时时或不不全面面而有有偏差差。处方药6种4种不不需要老干部张张毅在年年度体检检时，查查出了血血压偏高高、心肌肌缺血、、甘油三三脂和低低密度脂脂蛋白偏偏高。门门诊医生生给开了了六种药药（洛活活喜、乐乐脂平、、威氏克克、诺迪迪康、心心血宁、、丹参滴滴丸），，共计2000余元。。张先生生回到家家里仔细细地阅读读了每一一种药的的说明书书，感觉觉药物的的疗效似似有重复复，未敢敢贸然服服用。（2001年6月31日健健康报））张先生患患有高血血压和血血脂异常常，处方方中的活活络喜为为长效钙钙拮抗剂剂，为有有效的降降压药物物，同时时应处方方降甘油油三脂和和升高高高密度脂脂蛋白的的药物，，如乐脂脂平，最最多再加加用每日日一次阿阿司匹林林（80mg））。这张张两千多多元的处处方中开开了6种种药物，，其中4种对于于张先生生的病疗疗效不确确切，不不必服用用。（北京大学学人民医医院心研研所长胡胡大大一）(我们有有的老干干部长期期服用十十几种药药，其中中有多少少是合理理的？））20世纪纪70年年代，以以阿克●●考克瑞瑞恩为代代表的流流行病学学家分析析大量已已报道的的资源发发现，只只有不足足20%的临床床诊疗措措施后来来证明是是有效的的。随机对照照试验成成为评价价一切医医疗卫生生干预效效果的金金指标。。近几十十年来大大量的临临床试验验结果，，几乎是是革命性性地改变变了许多多疾病的的治疗原原则、用用药观念念和临床床实践，，创造了了无数如如何对提提高健康康水平是是有效和和无效方方法的知知识。有有一些新新的治疗疗原则、、用药观观念，与与过去是是完全不不同，甚甚至是相相反的。。如果一一个医生生或药师师，在什什么医疗疗措施无无效，什什么医疗疗措施有有效的新新知识出出现时，，没有及及时地掌掌握，哪哪将会是是怎样？？背痛、颈颈痛---基基于科学学证据的的评估(2000年年)在治疗背背疼方面面有许多多不同方方法。一一般而言言，对医医生及病病人来说说，知道道哪种方方法经科科学研究究是有效效的，哪哪种是无无效的，，这是很很重要的的。就病病人的结结果而言言，并非非所有的的方法都都经过科科学的研研究。在在比较研研究（在在国际科科学文献献中发现现的）的的基础上上，了解解不同治治疗方法法的成效效，制定定出标准准治疗指指南。在80年代后后期，瑞典卫卫生技术评估估委员会(SBU)制定定了一个有关关诊断和治疗疗背疼的方案案。1996年，SBU任命了一一个由13人人组成的工作作组，他们负负责对90年年代发表的研研究背疼方面面的论文25，000篇篇进行了整理理和筛选。工工作组选择了了大约2，000份的研研究，目的在在于对背疼的的不同效果提提出相关的、、充分的科学学证据。大约约有1，000个是随机机和／或对照照研究。在治疗方法方方面，所选择择的研究都要要求是随机对对照研究，即即，在研究中中，病人被随随机的分配到到使用不同治治疗方法的组组中，以分析析是否治疗方方法有效，如如果有效，哪哪一种治疗能能产生最好的的结果。用这这种方法评定定治疗效果是是最可靠的，，即使它并不不完全客观，，而且结论可可能较局限。。所有随机对照照研究并不具具有同等的科科学性。因此此，按照科学学证据的力度度，将每个研研究进行分类类，利用分类类评定不同科科学性的调查查表，使这种种分类尽可能能的客观。然然而，在所有有章节中，不不可能完全使使用同一种程程序把研究证证据进行分类类。因此，将将研究分成以以下四类：A、有充分科科学证据；B、有较充分分的证据；C、有限证据据；D、没有有科学证据。。治疗低位背痛痛的研究证据据（摘自SBU的摘要要和结论）急性慢性休息／卧床休休息充充分分的证据反对对牵引有有限的证据充充分分的证据反对对抗抑郁药无无证证据较较充充分的证据反反对生物反馈无无证证据较较充分的证据据反对硬膜外注射类类固醇激素（无神经经根痛无无证据较较充分分的证据反对对冷疗无无证证据无无证据热疗无无证证据无无证据触发点注射无无证据无无证据急性慢性韧带注射无无证据无无证据关节面注射无无证据无无证据按摩无无证据据无无证证据短波透热疗法法无证证据无无证据超声波无无证据无无证据据针刺无无证据据有有限限的证据紧身衣无无证据有有限的证据据背部锻炼无无证证据充充分分的证据支支持急性慢性健康休养所所无无证据充充分分的证据支支持多科治疗无无证证据充充分的的证据支持持多种外科手手术（椎间盘脱脱出除外））无证证据无无证据据背部约束有有限的的证据有有限限的证据经皮电神经经刺激（ΥENS）有有限的证据据有有限的的证据硬膜外注射射类固醇激素（有神神经根痛））有限限的证据有有限的的证据急性慢性秋水仙碱有限的证据据可的松有限的证据据行为治疗有限的证据据充分的证据据支持手法治疗较充分的证证据支持充分的证据据支持扑热息痛较充分的证证据支持非激素抗炎炎药（NSAIDs）充分的证据据支持坚持活动充分的证据据支持椎间盘脱出出手术充分的证据据支持急性慢性椎间盘脱出出较较充分分证据反对对无无证据融合、其他他无无证据无无证证据针刺无无证据据充充分的证据据反对牵引有有限的的证据反对对较较充分证证据反对颈部支持有有限限的证据反反对有有限的的证据反对对类固醇激素素注射无无证据据有有限的证证据红外线有有限的的证据无无证证据电磁治疗有有限限的证据无无证据急性慢性经皮电神经经刺激ΥENS有有限的的证据无无证据冷喷射和伸伸展有有限限的证据无无证证据健康教育有有限的的证据无无证据据单用手法治治疗有有限的证据据无无证据药物、肌松松剂有有限的证据据有有限的证据据激光治疗有有限的的证据有有限的的证据综合方案手手法治疗较较充分分的证据支支持体格锻炼较较充分的的证据支持持较较充分的的证据WHO和世世界上许多多国家已经经把制定和和推广标准准治疗指南南作为提高高医疗质量量，促进合合理用药的的重要措施施和手段。。（WHO已制定120多种种标准治疗疗指南）我国几乎拿拿不出符合合科学要求求的临床实实验资料，，临床用药药治疗方案案几乎都是是转抄国外外的资料。。（黎磊石石语）如：在关于于临床骨移移植材料的的1400多篇国内内外文献中中，有中文文文献394篇，但但按照最佳佳证据的标标准，不合合格论文378篇。。我国已发发表的随机机对照临床床实验中符符合国际要要求的临床床试验不到到2%。《医疗事故故处理条例例》就遇到到了“标准准”问题。。医学的根本本目的、根根本原则和和以谁为主主体的问题题。据世界卫生生组织公布布的“2000年卫卫生报告””，我国卫卫生总体水水平居世界界第140位，中国国的医疗照照顾水平在在全世界排排名第144位，卫卫生公平性性居第181位。在今今年年““3.15””消消费费者者日日，，对对1.8万万余余名名消消费费者者调调查查表表明明：：在在最最不不满满意意的的服服务务中中，，医医疗疗卫卫生生占占第第1与与第第3位位；；在在最最不不满满意意的的商商品品中中，，药药品品居居第第2位位。。2002年年5月月7日日，，《《健健康康报报》》在在头头版版重重要要位位置置，，刊刊登登报报道道：：2001年年年年底底，，国国家家药药品品不不良良反反映映中中心心““根根据据法法规规要要求求和和国国际际惯惯例例””，，准准备备将将建建国国以以来来第第一一期期《《药药物物不不良良反反应应信信息息通通报报》》公公之之与与众众，，其其中中载载有有2种种西西药药和和3种种中中药药的的严严重重不不良良反反应应情情况况。。听听到到风风声声，，相相关关厂厂家家不不干干了了。。后后来来，，尽尽管管《《通通报报》》如如期期发发布布，，但但知知悉悉范范围围严严格格控控制制在在药药监监、、卫卫生生系系统统和和部部分分医医疗疗单单位位。。2001年年11月月19日日国国家家药药监监局局下下发发的的《《关关于于建建立立药药品品不不良良反反应应信信息息通通报报制制度度有有关关问问题题的的通通知知》》，，其其中中规规定定：：《《通通报报》》暂暂限限定定发发至至省省（（区区、、市市））药药品品监监督督管管理理部部门门、、卫卫生生行行政政部部门门、、医医疗疗机机构构和和有有关关药药品品生生产产企企业业，，不不向向新新闻闻媒媒体体和和社社会会发发布布。。国家药品不良良反应中心药品不良反应应信息通报第一期2001年11月19日本期通报内容容：乙双吗啉与白白血病壮骨关节丸与与肝损害清开灵注射液液与过敏反应应双黄连注射液液与过敏反应应苯甲醇与儿童童臀肌挛缩症症通报所列信息息来自国家药药品不良反应应监测中心数数据库我国于1998年加入了了世界卫生组组织国际药物物监测合作计计划，有各成成员国共同发发表、旨在促促进药物安全全信息交流的的《埃利斯宣宣言》还特别别指出：“药物安全信信息在社会各各个层面传递递时如果出现现缺失，容易易导致猜疑、、误传及误导导等危害，甚甚至形成一种种风气：隐瞒瞒、压制或忽忽视药品安全全信息。”“对广大公众众、患者和医医务工作者来来说，进行合合理使用药物物的教育，包包括药物安全全信息的说明明，是至关重重要的。”“评价及了解解药物的风险险和利益所需需要的一切证证据必须公开开。压制信息息在社会各个个层面的交流流将阻碍人们们达到预期目目标，这种现现象必须得到到重视并予以以克服。”“每个国家需需要建立一个个独立的专家家系统，保证证充分收集各各种药物的安安全信息，公公正的作出评评价，并使所所有人都得到到这种信息。。”“上述要求是是完全可以达达到的，所有有与会者也都都为此作出了了承诺。”我国也已重视视标准治疗指指南的制定。。据悉，国家卫卫生部已委托托中华医学会会组织专家，，编写全国临临床护理规范范。北京市组织编编写全国临床床护理规范近近千万字，已已出版了分册册。《重症感染创创伤并发多脏脏器功能障碍碍综合症（MODS）诊诊治规范多中中心研究启动动----北北京友谊医院院领衔，国家家投入1500万元，7大医院联手手攻克急救医医学难题，5年后拿出成成果。已制定推广的的标准治疗指指南急性心肌梗死死诊断和治疗疗指南流行性感冒临临床诊断和治治疗指南（草草案）（中华医学会会呼吸病学分分会）高血压的诊断断和治疗指南南肺血栓栓塞症症的诊断和治治疗指南中国精神治疗疗药物治疗指指南高血脂症治疗疗指南勃起功能障碍碍诊治指南已制定推广的的标准治疗指指南脑血管病诊断断与治疗指南南(2002-7)(北京神经病学学学术沙龙)慢性收缩性性心力衰竭竭治疗建议议(2002-8)(中华医学学会心血管管病分会\中华心血血管病杂志志)慢性阻塞性性肺疾病诊诊治指南(2002-9)(中华医学学会呼吸病病学分会慢慢性阻塞性性肺疾病学学组)我国慢性便便秘的诊治治指南(2002-8-10)(中华消化化学会胃肠肠动力学组组)浙江省消化化系统疾病病诊治规范范(2002-6)类风湿性关关节炎治疗疗指南（美国风湿湿病学会2002年版）类风湿性关关节炎（RA）治疗疗指南的药药物治疗监监测始于1996年年。2002年美国国风湿病学学会遵循循循症医学，，结合RA治疗进展展，对1996版进进行了更新新。2002版的RA治疗指指南包括：：治疗目标标、起始评评估、疾病病活动评估估、药物及及非药物治治疗、各级级医师在RA治疗中中所承担的的责任，以以及费用考考虑等方面面的因素。。军队霍乱、、病毒性肝肝炎、细菌菌性痢疾、、流行性出出血热防治治方案（内部资料料）总后卫生部部2001年年12月标准治疗的的好处患者处方者之间间的一致性性按最有效的的治疗方法法开处方改善药品供供应医生为专家提供供一致的意意见医生集中精精力诊断医疗质量标标准监测和监督督的基础药品供应管管理者提供药品供供准能预先分装装常见病用用药药品需求更更易预测卫生政策制制订者资金使用更更有效评估和比较较服务质量量特殊计划与与治疗的相相结合标准治疗的的好处“标准治疗疗指南”一一定要与““当前知识识相符合””，与时俱俱进。美国的《临临床证据》》一书每半半年更新一一次，并且且免费发放放临床医生生。医疗护理技技术操作常常规（第四四版）P528页““上呼吸道道感染”、、“高血压压”。流行性感冒冒临床诊断断和治疗指指南（草案案）表现

流感感的潜伏期期一般为1～3日。。起病多急急骤，主要要以全身中中毒症状为为主，呼吸吸道症状轻轻微或不明明显。发热热通常持续续3～4天天，但疲乏乏、虚弱可可达2～3周。根据据临床表现现可分为单单纯型、肺肺炎型、中中毒型、胃胃肠型。上呼吸道感感染流行性感冒冒临床诊断断和治疗指指南（草案案）诊断

流行行病学资料料是诊断流流感的主要要依据之一一，结合典典型临床表表现不难诊诊断，但在在流行初期期，散发或或轻型的病病例诊断比比较困难。。确诊往往往需实验室室检查。主主要诊断依依据如下：：

1．流流行病学史史：在流行行季节，一一个单位或或地区出现现大量上呼呼吸道感染染患者或医医院门诊、、急诊上呼呼吸道感染染患者明显显增加。上呼吸道感感染【诊断】1．病史注注意受凉凉、淋雨等等诱因．有有无感冒流流行及与感感冒患者接接触史。注注意发热、、头痛、咽咽痛、喷嚏嚏、鼻塞、、流涕、咳咳嗽、咳疾疾等症状。。流行性感冒冒临床诊断断和治疗指指南（草案案）2．临床症症状：急起起畏寒、高高热、头痛痛、头晕、、全身酸痛痛、乏力等等中毒症状状。可伴有有咽痛、流流涕、流泪泪、咳嗽等等呼吸道症症状。少数数病例有食食欲减退，，伴有腹痛痛、腹胀、、呕吐和腹腹泻等消化化道症状。。婴儿流感感的临床症症状往往不不典型，可可见高热惊惊厥；部分分患儿表现现为喉气管管支气管炎炎，严重者者出现气道道梗阻现象象；新生儿儿流感虽少少见，一旦旦发生常呈呈脓毒症表表现，如嗜嗜睡、拒奶奶、呼吸暂暂停等，常常伴有肺炎炎，病死率率高。上呼吸道感感染2．体检注注意上呼呼吸道局部部炎症改变变及眼部表表现。注意意心音强弱弱及心律有有无异常。。流行性感感冒临床床诊断和和治疗指指南（草草案）3．实验验室检查查：①外外周血象象：白细细胞总数数不高或或减低，，淋巴细细胞相对对增加。。②病毒毒分离：：鼻咽分分泌物或或口腔含含漱液分分离出流流感病毒毒。③血血清学检检查：疾疾病初期期和恢复复期双份份血清抗抗流感病病毒抗体体滴度有有4倍或或以上升升高，有有助于回回顾性诊诊断。④④患者呼呼吸道上上皮细胞胞查流感感病毒抗抗原阳性性。⑤标标本经敏敏感细胞胞过夜增增殖I代代后查流流感病毒毒抗原阳阳性。上呼吸道道感染3.血象象白细细胞计数数及分类类。4.胸部部x线检检查以以排除肺肺部疾病病。6.病因因诊断有有赖于于病毒分分离、细细菌培养养及血清清学检查查。流行性感感冒临床床诊断和和治疗指指南（草草案）4．诊断断分类：：疑似病病例：具具备流行行病学史史和临床床症状；；确诊病病例：疑疑似病例例同时实实验室检检查符合合②或③③或④或或⑤。鉴鉴别诊诊断①①普普通感冒冒：流感感的临床床表现无无特异性性，易与与普通感感冒相混混淆。除除了注意意收集流流行病学学资料以以外，通通常流感感全身症症状比普普通感冒冒重，而而普通感感冒呼吸吸道局部部症状较较重。②其它全全身或上上呼吸道道感染性性疾病。。上呼吸道道感染⒌鉴别诊诊断注注意与急急性传染染病如麻麻疹、脊脊髓灰质质炎、脑脑炎、脑脑膜炎、、肺炎、、肾综合合征出血血热及钩钩端螺旋旋体病等等前驱症症状鉴别别。流行性感感冒临床床诊断和和治疗指指南（草草案）流感治疗疗的基本本原则1．隔隔离患者者：流行行期间对对公共场场所加强强通风和和空气消消毒。2．及及早应用用抗流感感病毒药药物治疗疗：抗流流感病毒毒药物治治疗只有有早期（（起病13天内内）使用用，才能能取得最最佳疗效效。上呼吸道道感染【防治】】1。感冒冒流行时时，住房房可用食食醋消毒毒。流行性感感冒临床床诊断和和治疗指指南（草草案）3．加强强支持治治疗和预预防并发发症：休休息、多多饮水、、注意营营养，饮饮食要易易于消化化，特别别在儿童童和老年年患者更更应重视视。密切切观察和和监测并并发症，，抗生素素仅在明明确或有有充分证证据提示示继发细细菌感染染时应用用。上呼吸道感染染2．对症治疗疗。适当选用用下述药物及及疗法：止咳咳常用复方甘甘草合剂10ml，3／／d，溴己新新（必嗽平））16mg，，3／d，沐沐舒痰60mg，3／d，干咳可用用可待因糖浆浆5ml或咳咳快好20mg，2～3／d。鼻塞塞可用1％呋呋喃西林麻黄黄素滴鼻。咽咽痛可用复方方硼砂溶液漱漱口，