颌面、胸腹部疼痛

关于颌面、胸腹部疼痛第1页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第一节、三叉神经痛TrigeminalNeuralgia第2页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性概念第3页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

特发性病因不明神经变性学说

可能三叉神经脱髓鞘→异位冲动&伪突触传递

感染与神经血管压迫学说癫痫学说神经末梢性学说病因第4页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

神经节细胞消失神经纤维脱髓鞘&髓鞘增厚轴索变细&消失

部分患者后颅窝异常小血管团压迫三叉神经根&延髓外侧三叉神经感觉根切断术活检可见:病理第5页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六1.中老年多见,>40岁起病(70%~80%),女:男=2~3:1

扳机点(轻触鼻翼\颊部\舌诱发),

不敢洗脸\进食\讲话,面色憔悴

疼痛局限于1&2个分支,

Ⅱ、Ⅲ支常见,多为单侧,

面颊\上下颌\舌部明显

电击\刀割\撕裂样剧痛,

数秒至1~2分钟突发突止,间歇期正常临床表现第6页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六2.严重病例伴面肌痛性抽搐(ticdouloureux)

可伴面红\皮温高\结膜充血&流泪可昼夜发作,夜不成眠临床表现疼痛性痉挛第7页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六3.病程呈周期性发作期--数日\周\月缓解期--数日~数年

病程愈长,发作愈重,愈频繁

神经系统检查无阳性体征临床表现第8页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第9页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六根据疼痛的部位\性质\扳机点神经系统无阳性体征可确诊诊断&鉴别诊断1.诊断第10页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六见于多发性硬化(MS)

延髓空洞症原发性&转移性颅底肿瘤

出现面部持续疼痛

\感觉减退

\角膜反射迟钝\听力减弱常合并其他脑神经麻痹年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧性应高度怀疑MS(1)继发性三叉神经痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第11页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六牙痛为持续性钝痛局限于牙龈部进食冷\热食加剧

X线检查可鉴别(2)易误诊为牙痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第12页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

患侧扁桃体&咽部涂地卡因可暂时阻止发作

(3)舌咽神经痛(glosspharyngealneuralgia)

吞咽\讲话\哈欠\咳嗽常诱发触发点(咽喉\舌根\扁桃体窝)

舌咽神经分布区(扁桃体\舌根\咽\耳道深部)

发作性剧痛,颇似三叉神经痛,数秒~1min诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第13页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六(4)蝶腭神经痛

每日发作数次~数十次每次持续数min~数h

少见,刀割\烧灼\钻样剧痛鼻根后方\颧部\上颌\上腭\牙龈,可累及同侧眼眶,

向额\颞\枕\耳部放散无扳机点,发作时病侧鼻粘膜充血\鼻塞\流泪诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第14页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

鼻窦部持续钝痛可有局部压痛\发热\流脓涕\血象白细胞↑鼻腔检查&X线摄片可确诊(5)鼻窦炎诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第15页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

疼痛部位模糊\深在\弥散多为一侧下面部,也可双侧无触痛点情绪可使疼痛加重见于抑郁症\疑病\人格障碍(6)非典型面痛(atypicalfacialpain)治疗抗抑郁药苯妥英钠诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第16页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

多在咀嚼时出现疼痛颞颌关节有局部压痛(7)颞颌关节病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第17页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

特发性三叉神经痛的首选药物治疗三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电抗癫癎药治疗有效三叉神经痛治疗1.药物治疗第18页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

有效率约70%,孕妇忌用副作用--头晕\嗜睡\口干\恶心\消化不良\行走不稳数日后消失\偶有皮疹\白细胞↓,须停药偶有共济失调\复视\再障\肝功能障碍,立即停药①卡马西平(carbamazepine).首选起始剂量0.1g,3次/d,p.o;常用0.6g/d,最大1.0g/d

疼痛停止后渐减量,用最小有效维持量(0.6~0.8g/d)1.药物治疗(1)抗癫癎药物第19页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六②苯妥英钠(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o

可增量至0.6g/d(1)抗癫癎药物

卡马西平&苯妥英钠单药无效,合用可能有效1.药物治疗第20页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六③氯硝西泮(clonazepam).6~8mg/d,p.o

完全控制(40%~50%),明显缓解(25%)(1)抗癫癎药物

副作用:嗜睡&步态不稳老年人偶见短暂的精神错乱,停药消失用于卡马西平&苯妥英钠无效时1.药物治疗第21页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六副作用:恶心\呕吐\嗜睡等30%的病例不能耐受(2)氯苯氨丁酸(baclofen)起始量5mg,3次/d,p.o常用量30~40mg/d1.药物治疗第22页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

1000~3000g,i.m,2~3次/w,一疗程4~8周(3)维生素B12

副作用:偶有一过性头晕\全身瘙痒\复视等1.药物治疗第23页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节

用无水酒精\甘油使之变性,注射区面部感觉缺失2.三叉神经阻滞治疗第24页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六并发症:

面部感觉异常\角膜炎\咀嚼无力\复视\带状疱疹影像导向射频电极针经皮插入半月神经节通电加热至65oC~75oC(1min)

破坏节后无髓鞘痛温觉Ad&C细纤维保留有髓鞘触觉Aa&b粗纤维疗效90%以上

复发率--21%~28%,重复应用仍有效3.经皮半月神经节射频电凝疗法第25页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

近年推荐微血管减压术解除神经受压,近期疗效80%↑

并发症--

听力减退&丧失面部感觉减退滑车\外展\面神经麻痹

传统方法--三叉神经感觉根部分切断术

g-刀&X-刀治疗可能有效

4.手术治疗第26页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第二节舌咽神经痛第二节、舌咽神经痛GlossopharyngealNeuralgia第27页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六一、病因与病理血管对神经的压迫颅内、外肿瘤\蛛网膜炎\附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。第28页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。第29页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六临床表现二、临床表现疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。

发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。

疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。第30页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六诱因\触发点:吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根\软腭\咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。

伴随症状:对心率和血压有一定影响，可出现晕厥\心律不齐\心动过缓\心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。第31页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第32页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。三、诊断与鉴别诊断非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持1~2小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。第33页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。第34页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六治疗药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，主要有：卡马西平和苯妥英钠。三、治疗舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神经痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。第35页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六外科方法：1、微血管减压；2、内切断舌咽神经及迷走神经分支，效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。射频热凝术尚有进一步评价。三、治疗第36页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第三节、面神经麻痹FacialParalysis第37页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六中枢性面神经麻痹原因是脑肿瘤、脑血管意外周围性面神经麻痹特发性面神经麻痹（Bellpalsy)原因不明患侧额纹变浅或消失口角低垂,鼻唇沟变浅皱额\闭目\鼓颊&露齿均不能(图2-9)周围性麻痹第38页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

中枢性麻痹

一侧皮质核束损害,病变对侧眼裂以下面瘫,

常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束),偏瘫(皮质脊髓束受损)

见于脑血管病\肿瘤等(图2-9)第39页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六Bell麻痹(Bellpalsy)---周围性面瘫茎乳孔内面神经的非特异性炎症特发性面神经麻痹(IdiopathicFacialPalsy)概念第40页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六病因未明风寒病毒感染(带状疱疹)

自主神经功能不稳

Guillain-Barré综合征脱髓鞘病变也可引起

局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压病因&病理病因第41页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

严重者轴索变性

早期—

神经水肿&脱髓鞘病因&病理病理第42页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六1.任何年龄都可发生,男性略多急性起病,症状数h&1~3d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区\耳内或下颌角疼痛临床表现第43页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六2.患侧表情肌瘫痪额纹消失\不能皱额蹙眉眼裂变大\不能闭合&闭合不全

Bell征(闭眼时露出白色巩膜)

鼻唇沟变浅\口角下垂\示齿口角偏向健侧鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)

食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)

双侧见于Guillain-Barré综合征临床表现第44页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失临床表现膝状神经节病变(Hunt综合征)

周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓&外耳道感觉减退外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)第45页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

中枢性麻痹面肌麻痹-分型&临床表现周围性麻痹第46页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

根据急性起病的周围性面瘫1.诊断诊断&鉴别诊断第47页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫

CSF蛋白-细胞分离2.鉴别诊断(1)Guillain-Barré综合征诊断&鉴别诊断第48页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

腮腺炎\肿瘤\化脓性下颌淋巴结炎原发病史&特殊症状(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎\迷路炎\乳突炎)2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断第49页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,7~10dHunt综合征(带状疱疹感染)1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,7~10d逐渐减量地塞米松10~15mg/d,i.v滴注,7~10d

减轻面神经水肿\缓解神经受压治疗急性期第50页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六2.维生素B1100mg

维生素B12500µgi.m,1次/d

促进神经髓鞘恢复治疗3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐渐增量至30~40mg/d

减低肌张力改善局部血循环副作用--恶心\呕吐\嗜睡等第51页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六4.理疗急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法\红外线照射,改善局部血循环,消除神经水肿

恢复期:碘离子透入疗法\针刺或电针治疗

治疗第52页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六5.康复治疗尽早功能训练做皱眉\举额\闭眼\露齿\鼓腮\吹口哨等辅以面肌按摩,每d数次,每次数min治疗第53页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六6.手术疗法(病后2年未恢复可行)

面神经-副神经吻合术面神经-舌下神经吻合术面神经-膈神经吻合术疗效不确定,严重病例可试用治疗第54页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六7.预防眼部合并症眼罩防护眼药水\眼膏治疗第55页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

不完全性面瘫1~2个月可望痊愈年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病\高血压\动脉硬化\心绞痛&心肌梗死者预后差预后第56页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第四节、面肌痉挛facialspasm第57页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

多为特发性病例（原因不明）特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症

一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动概念第58页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

病因不明可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致

面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤病因第59页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

多中年以后发病,女性较多眼轮匝肌颤搐→(波及)口角肌→颈阔肌紧张\疲劳\自主运动加剧,入睡后停止少数伴有面部轻度疼痛\肌无力、萎缩、瘫痪无神经系统阳性体征临床表现第60页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第61页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

主要根据本病的临床表现诊断诊断&鉴别诊断第62页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

老年妇女多见,常为双侧,下部面肌无抽搐

鉴别诊断1.功能性睑痉挛诊断&鉴别诊断第63页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

两侧睑痉挛,伴口舌\面肌\下颌\喉\颈肌肌张力障碍老年妇女多发

2.Meige综合征

睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征鉴别诊断诊断&鉴别诊断第64页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

较明显的肌收缩,与精神因素有关儿童&青年多见3.习惯性抽动症

鉴别诊断诊断&鉴别诊断第65页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

近期服用奋乃静\三氟拉嗪\氟哌啶醇\胃复安等口强迫性张大&闭合不随意伸舌&卷缩4.抗精神病药引起面肌运动障碍(facialdyskinesia)鉴别诊断诊断&鉴别诊断第66页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动区。脑电图有癫痫波。5.Jackson癫痫鉴别诊断诊断&鉴别诊断第67页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射目前首选疗法,安全有效,简便易行可治疗多种局限性肌张力障碍治疗第68页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六BTX--单一多肽链组成可裂解→重链(H)&轻链(L)

抑制ACh囊泡量子性释放1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射

痉挛肌注射微量BTX→麻痹效应(消除痉挛)

疗效3~6mon,复发后再注射有效

副作用--短暂睑下垂,数日消退治疗第69页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六2.试用镇静药\安定药试用抗癫癎药卡马西平0.1g,2次/d,逐渐增量至0.6g/d

苯妥英钠0.1~0.2g,3次/d治疗第70页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发3.面神经阻滞术治疗4.星状神经节阻滞术5.物理治疗6.手术治疗第71页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第十一章胸、腹部疼痛第72页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

肋间神经支配区疼痛综合征第一节肋间神经痛(Intercostalneuralgia)

胸椎\肋骨外伤→骨痂形成&骨膜炎胸椎\肋骨肿瘤&畸形胸髓肿瘤&炎症胸部带状疱疹

多为继发性--胸膜炎\肺炎\主动脉瘤等胸腔疾病以及病因概念第73页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重呼吸\咳嗽\喷嚏可加剧

相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛临床表现第74页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

止痛剂&镇静剂维生素B族严重者--肋间神经封闭

肿瘤--切除术带状疱疹--无环鸟苷(acyclovir)p.o&i.v滴注病因治疗对症治疗治疗第75页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

又名泰齐病，由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。第二节肋软骨骨炎（costalchondritis）

未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。病因概念第76页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。

局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。临床表现第77页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六治疗

受累软骨上、下缘局部阻滞。肋间神经阻滞。局部物理治疗。口服非甾体抗炎药。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。适当休息。第78页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六

第三节心绞痛(anginapectoris)第79页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六1、临床特点心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊第80页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六2、治疗专科治疗可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞第81页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六第四节腹腔脏器疾病急性疼痛

(abdominalacutepain)第82页，共90页，2022年，5月20日，15点54分，星期六（一）急性胃炎

胃粘膜急性炎症。临床表现：上腹不适\饱胀\针刺样痛或绞痛，伴嗳气\恶心\呕吐。治疗：除病因\休息\清淡流质饮食\禁食。呕吐、腹泻纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，

细菌感染应用抗生素，腹痛阿托品\山莨胆碱，消化道出血者