颈动脉支架术后高灌注综合征

关于颈动脉支架术后高灌注综合征第1页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六高灌注综合征1定义击此处添加标题234流行病学发病机制标题临床表现5预防及治疗6单击此处添加标题检测方式第2页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六

1981年，Sundt等首次提出了CHS的概念，认为它是CEA术后出现的一种罕见而严重的并发症，常发生于CEA术后数小时至3周内，其临床症状包括头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功能缺损以及颅内出血等。

有学者认为CHS的定义不能只考虑临床症状，还应该包括影像辅助检查标准，只有与手术前基线水平相比（多是以TCD或其他灌注成像检查为标准），CBF增加大于100%才定义为高灌注状态。因此有学者认为CHS的定义应该是手术后基于脑灌注大幅度增加所致的一系列临床症状的总称。定义第3页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六流行病学

CEA术后CHS发生率第4页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六

CAS术后CHS发生率

第5页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六发病机制第6页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六脑血管自主调节机制

当收缩压在60-160mmHg波动时小动脉颈内动脉或Willis环

脑血流生理调节机制神经源性调节二氧化碳调节肌源性调节血流自动调节脑血流灌注稳定第7页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六脑血流自主调节功能受损有文献报道缺乏脑血管自主调节的情况下，脑血流量直接依赖于全身系统性血压。恢复正常的脑血流，流向长期低灌注的大脑，就可能导致脑水肿、毛细血管破裂或脑出血。CerebralHyperperfusionSyndromefollowingProtectedCarotidArteryStentingCaseRepVascMed.2013;2013:207602.

第8页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六高血压与高灌注恶性循环高血压高灌注脑水肿高颅压脑出血脑疝神经功能损害危及生命第9页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六压力感受器功能障碍第10页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六压力感受器功能障碍血压监测不严密第11页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六三叉神经血管调节障碍

三叉神经血管调节反射是一种脑保护机制，与CHS有一定的相关性。它能使血管张力在血管收缩药的作用下，降至术前基线水平，也可以释放血管活性神经肽引起脑血流量的增加。颈动脉狭窄血管重建术后颅内过度灌注综合征的研究进展中国脑血管病杂志第12页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六血脑屏障破坏SebastianIvens等跟踪了一例CEA术后24内出现癫痫症状的高灌注综合征病例。核磁成像发现同侧血脑屏障破坏，同时脑电图记录证实在脑水肿前大脑皮质出现电活动紊乱JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.第13页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六血脑屏障破坏体外实验在小鼠大脑皮层，我们发现孤立的小鼠脑切片直接暴露在血清样液体可诱导产生自发性癫痫活动，且血清白蛋白可触发神经元功能紊乱。SebastianIvens等认为血脑屏障破坏和随后白蛋白的溢出可能是CHS一个新的发病机制，一个潜在的治疗靶点。JNeurol.2010April;257(4):615–620.doi:10.1007/s00415-009-5384-z.Blood–brainbarrierbreakdownasanovelmechanismunderlyingcerebralhyperperfusionsyndrome第14页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六临床表现形式颅内出血或水肿癫痫神经功能缺损头痛意识障碍、精神症状第15页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六临床表现形式第16页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六临床表现形式D.Ziaja,G.Biolik,P.2014;18:1176-1180NeurologicalsymptomsassociatedwithcerebralhyperperfusionsyndromeafterCEAandCAS–onecentrestudy第17页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六出现症状的时间OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007mmHgAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSDaysOccurrenceTimeSystolicBloodpressureP<0.0001第18页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六出现症状的时间第19页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六检测方法CTMRITCD动静脉循环时间第20页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六术后检测的目的（1）患者的新发症状是CHS所致，还是出现了新发缺血灶；（2）识别那些CAS术后存在脑过度灌注现象但尚未进展为CHS的无症状患者；（3）在已发生CHS的患者中评估脑血流增加与其症状的相关性。第21页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六CT通常对于早期识别CHS帮助很小文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHSCHS早期：常无异常表现CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血第22页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六67岁，女性，因右颈内动脉狭窄约95%行CEA手术，术后出现头痛，畏光及间断性头晕。此头CT是术后接近24时复查的，其收缩压为170mmHg且很难控制，考虑原因可能是动脉夹损害右颈动脉球所致。随访3个月，症状恢复良好，未遗留后遗症。第23页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六Meyers等回顾140例接受支架术的病例，7例被证实发展为高灌注综合征。以上是部分患者影像。NeurosurgeryIssue:Volume47(2),August2000,pp335-345第24页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六MRI对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等弥散加权MRI对缺血性病变的检测更敏感。第25页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六男性，79岁，以“突发左肢无力伴构音困难1d”入院，既往高血压史。A、B：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺血灶；C：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭窄（约95%）；D：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭窄完全解除，支架成形良好；E：术后2hCT示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室第26页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六A支架术前；B术后图像。A、B、C3周头MRI影像D、E、F5周头MRI影像JKoreanNeurosurgSoc56(5):441-443,2014DelayedCerebralHyperperfusionSyndromeThreeWeeksafterCarotidArteryStentingPresentingasStatusEpilepticus第27页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六头颅MRFLAIR序列，左侧大脑皮层肿胀，呈高信号左侧大脑皮层呈高信号，表明弥散增强（红色圈）第28页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六TCD是最常应用的一项技术----非侵入性，提供实时信息术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关；术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比第29页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六TCD缺点受制于TCD操作人员，需要有良好的操作技术约有10%患者无法透过骨窗，不能进行TCD检查部分解剖变异、血管本身弯曲有可能影响结论第30页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六TCD第31页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六TCD第32页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六动静脉循环时间预测出血性高灌注2.7s为预测出血性HPS的最佳截断值，具有高特异度和敏感度，对于△CCT超过2.7s的患者，术后应更严格、积极控制血压。第33页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六C.-J.Lin等选取49例颈动脉狭窄大于70%行颈动脉支架术入组者，A组同侧横窦狭窄与对侧相比狭窄大于50%（15例）。余者为B组（34例）。进行了横窦狭窄定量DSA与支架术后高灌注的分析。其认为同侧发育不完全的横窦可能与支架前脑动静脉循环时间延长及支架后更为缩短的脑动静脉循环时间有关。静脉回流障碍可能在脑血管自动调节受损和支架后高灌注损伤中起到一定作用。StenoticTransverseSinusPredisposestoPoststentingHyperperfusionSyndromeasEvidencedbyQuantitativeAnalysisofPeritherapeuticCerebralCirculationTime第34页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六第35页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六第36页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六第37页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六第38页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六诊断标准

2002年Schaafsma等提出高灌注综合症的诊断标准局限性神经功能缺损；颅内出血和(或)颅内水肿术后TCD检查提示同侧(或对侧)MCA以血流速度异常升高,平均血流速度比术前增加100%以上,需要考虑高灌注综合征可能同时出现血压急剧升高；术侧头痛局限性癫痈发作；Three

casesof

hyperperfusion

syndrome

identified

by

daily

transcranial

Dopplerinvestigation

after

carotid

surgery2002Jan;23(1):17-22.第39页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六预防及治疗基础疾病脑血管调节的储备功能手术时机、方式的选择

麻醉方式的选择血压值的控制

高灌注损伤发生的危险因素：第40页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六治疗控制血压目标收缩压100-140mmHg对于有高血压，同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压<120/80mmHg，其余患者应该维持血压<140/90mmHg第41页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六2015年中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范在术前、术中或术后的即刻，偶尔会出现高血压，建议一般将收缩压保持在180mmHg以下，对颈动脉高度狭窄病变，狭窄远端侧枝循环较差者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3，以降低颅内出血或高灌注综合征的发生。第42页，共46页，2022年，5月20日，15点47分，星期六降