预防呼吸机相关性肺炎

关于预防呼吸机相关性肺炎第1页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六呼吸机相关性肺炎(VAP)定义气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一第2页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六VAP的流行病学特点高发病率高死亡率高医疗花费第3页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六VAP对预后的影响病死率(%)住院时间(d)第4页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六VAP发生机制环境因素：微生物超标及交叉感染医疗器械消毒不严格及呼吸机及管路受细菌污染气管插管：直接损伤咽喉部；会厌功能下降，上呼吸道过滤功能消失；咳嗽反射减弱，呼吸道生理防御功能破坏机械通气时间过长，气道粘膜损伤，咳嗽反射抑制，纤毛清除能力下降口咽部定置菌误吸；声门下分泌物潴留经气囊侧流入肺内胃肠内容物反流误吸，细菌移位气管导管生物膜形成误吸细菌定植第5页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六VAP的防治第6页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六有关能预防医院获得性肺炎（包括VAP）的措施，对医务人员进行宣传教育（IA）在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（IA）医务人员的教育和感染调查第7页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六宿主因素的预防年龄＞60岁

提高保健，保持身体健康吸烟戒烟基础疾病积极治疗。如COPD、哮喘等免疫功能抑制减少激素提高免疫力减少医院获得性致病菌暴露营养不良加强营养、营养均衡卧床、生活不能自理加强护理，定时翻身扣背谨慎使用中枢神经系统抑制药物经常保持30–45度半卧位第8页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六VAP的非抗生素防治策略一般性措施与消化道相关控制策略与患者体位相关策略与人工气道相关策略机械通气相关策略其它措施第9页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六一般性措施手卫生

戴手套

穿脱隔离衣

洗必泰口腔护理第10页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六手卫生接触病人粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）第11页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六第12页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六控制医院感染：最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％第13页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六戴手套处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA）下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表面之前（IA）接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）第14页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六隔离衣如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）第15页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六洗必泰口腔护理

总共3项临床试验表明，口腔使用洗必泰消毒剂可能减少呼吸机相关性肺炎的危险，而且这一措施具有安全性和可行性以及较好的成本效益比。推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂。

q6h口腔护理第16页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

Seguin的研究显示，对于重度颅脑损伤患者，口腔使用碘仿能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚无充分资料推荐在重度颅脑损伤以外的危重病患者使用。推荐意见：重度颅脑损伤患者应考虑口腔使用碘仿消毒剂。第17页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

Kollef的随机双盲临床试验表明，口腔使用iseganan消毒剂对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。推荐意见：不推荐使用iseganan（局部抗微生物多肽）。第18页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六应激性溃疡的预防避免胃过度扩张鼻胃管减少胃腔内定植细菌营养支持与消化道相关控制策略第19页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六应激性溃疡的预防机械通气病人常应用改变胃液PH值的药物来预防应激溃疡，胃液PH值升高时常伴随胃液中细菌数量的增加，应用升高胃液PH值药物与医院获得性肺炎密切相关理论上讲使用不升高胃酸的预防应激性溃疡药物可减少胃部细菌定植，院内感染也随之降低尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂（PPI）第20页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六避免胃过度扩张应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀。第21页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六鼻胃管机械通气患者大多留置胃管，以去除胃肠道分泌物、预防胃膨胀和提供营养支持留置胃管一般不认为是VAP发生的潜在危险因素但留置胃管可减弱食道下端括约肌功能、口咽部分泌物滞留、胃食道返流，提供了细菌迁移至口咽部的通路留置胃管是院内感染的独立危险因素之一第22页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六中山医院SICU52例VAP经证明28.8％（15/52）肺部感染病原体同胃内细菌存在同源性第23页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六建议选用直径小的鼻胃管限制镇静剂和镇痛剂的使用注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管、经皮胃造瘘、经皮空肠造瘘第24页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六减少胃腔内定植细菌选择性肠道去污（SDD）：通过口服肠道不吸收的抗生素以清除肠道病原微生物。第25页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六结果：SDD明显降低了VAP发生率多中心、随机、安慰剂对照、双盲研究（n=213）VAP发生率(%)第26页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六SDD会引起耐药G+细菌感染的增加，如MRSA近年来VAP病原学中G+球菌的感染率及其耐药性也日趋增加临床应用受限不推荐常规应用SDD第27页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六益生菌：能够对宿主的某些疾病状态起治疗或预防作用的单一或特定微生物的混合物。提高益生菌在口腔和胃的定植率可以减少它致病菌定植，减少VAP发生率和死亡率第28页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖

2)改变细胞表面糖基化模式

3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽5)抑制炎症反应益生菌作用机制作用机制1、3、4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。第29页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六营养支持提供充足营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施，早期肠道营养有利于危重病人康复但肠道营养可能增加胃部细菌定植、胃食管返流和误吸若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养第30页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六半卧位动力翻身床俯卧位与病人体位相关策略第31页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六半卧位抬高床头30-45o（ⅠB）

仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧 23％半卧 5％第32页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六改良式变换体位法(左侧30º~45º—半卧位—右侧30º~45º,在左右侧位时床头仍抬高30º)明显降低机械通气VAP的发生降低机械通气患者肺不张的发生率增加患者的舒适度。第33页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六动力翻身床已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。推荐意见：应当考虑使用翻身床俯卧位临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。推荐意见：尚无推荐意见。第34页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六问题压痛影响生命体征监测增加护理量

基本原理

改变V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促进分泌物排出

第35页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六插管途径选择全面检查上颌窦炎气囊压力气管插管的选择声门下分泌物吸引气道内吸引系统气管切开与人工气道相关策略第36页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六插管途径选择Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。推荐意见：推荐采用经口气管内插管。气管插管注意事项：快速准确无菌操作尽量避免气道的机械性损伤第37页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六全面检查上颌窦炎至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。推荐意见：尚无推荐意见。第38页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气囊压力为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法

最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）气管插管气囊压力应保持在20-25cmH2O主张使用气囊压力测量表监测气囊压力,安全有效,发挥气囊的最佳作用第39页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气管插管的选择建议：声门下吸引气管插管第40页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六声门下分泌物吸引已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统第41页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六建议：定期（每小时）作声门下分泌物引流接头连接病人负压吸引口声门下区域导管背侧腔开口气囊充气口第42页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀包装中还有:9cm连接管支气管镜检查专用帽导管封帽双向旋转弯管接头气道内吸引系统开放式封闭式第43页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六共有6项临床试验对此进行了研究，结果显示，气管内吸引系统的种类对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。但是，由于使用密闭吸引系统能够减少患者和医务人员感染的危险，因此，出于安全方面的考虑，建议使用密闭吸引系统。推荐意见：推荐使用气管内密闭吸引系统。第44页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

Kollef的研究表明，与每日更换气管内密闭吸引系统相比，不定期更换并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。不定期更换气管内吸引系统能够降低医疗费用推荐意见：推荐对每位患者更换新的气管内密闭吸引系统，或在有临床指证时进行更换

第45页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气道内吸引如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）第46页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气道阻力脉氧肺部听诊适时吸痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会时机第47页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六无菌原则、吸痰管一次一根痰少者先吸口鼻痰多者：由浅入深动作轻柔吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除（IB）第48页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

气管切开气管切开应在无菌环境下进行（IB）更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）第49页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

4项研究显示，早期或晚期气管切开术对呼吸机相关性肺炎的发病率并无影响。但是，这些研究存在方法学的局限性（包括呼吸机相关性肺炎的定义不明确，以及众多病例存在交叉），而且早期气管切开患者医疗费用较高。推荐意见：尚无推荐意见。第50页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

避免频繁更换呼吸机管路

同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）

不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒（IB）第51页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。另外，减少管路更换能够节约医疗费用。推荐意见：推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。第52页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气道湿化—湿化器种类12项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。推荐意见：尚无推荐意见。第53页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器（IB）湿化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）第54页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六气道湿化—湿化器更换频率Davis和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每5～7天更换相比，呼吸机相关性肺炎的发病率轻度降低。同时，减少湿化器更换频率可以降低医疗费用。推荐意见：推荐每5～7天更换湿热交换器，或在有临床指证时进行更换。第55页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）冷凝水

第56页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六雾化器同一病人在不同时间使用小容量给药雾化器，需要消毒和无菌水淋洗或仅作干燥（IB）；作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）第57页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六Lorente的研究表明，使用细菌过滤器并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率、ICU住院日或机械通气时间，而且病死率有升高的趋势。推荐意见：不推荐使用细菌过滤器（IB）细菌过滤器第58页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

避免过度镇静根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。第59页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

每日间断唤醒每日间断唤醒每日间断唤醒镇静休假：“每天唤醒”计划，是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。目的：尽早停止使用呼吸机，减少发生VAP的风险研究显示：采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d第60页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六

评估拔管可能每日间断唤醒每日间断唤醒每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。拔管前，应先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验（A级）执行时要密切观察患者，以防意外。第61页，共67页，2022年，5月20日，15点34分，星期六呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其