非甾体类抗炎药的药理与临床应用

非甾体类抗炎药的药理与临床应用第1页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症的定义炎症的局部和全身表现炎症的原因炎症的过程炎症的基本病理变化第一部分炎症第2页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六

具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应

炎症的定义病理学第6版

血管反应是炎症过程的中心环节

第3页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症的局部表现和全身反应1、局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍

红、热→由于血管扩张，血流加快肿→由于充血、液体和细胞成分渗出痛→渗出物压迫，炎症介质引起功能障碍→如关节炎的关节活动不灵

发热、嗜睡、厌食肌肉蛋白降解加速末梢血白细胞增多2、全身反应：第4页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六物理因素：高温、机械创伤、放射线化学因素：包括外源性和内源性，如强酸，坏死组织的分解产物生物因素：细菌、病毒、寄生虫组织坏死：新鲜梗死灶的边缘出现的充血变态反应：机体免疫反应异常，造成组织损伤炎症的原因第5页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症过程的血管反应第6页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症过程的血管反应第7页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症过程的血管反应第8页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六

损伤因子直接和间接损伤机体的细胞和组织机体通过炎症充血和炎症渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子同时，机体通过实质和间质细胞的再生使受损伤的组织得以修复和愈合炎症产生的过程炎症是损伤、抗损伤和修复三位一体的综合过程第9页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六炎症的基本病理变化抗损伤过程损伤过程充血渗出属于变质属于

变质：炎症局部组织发生变性、坏死充血渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白原和各种炎症细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表和粘膜的过程叫渗出增生：包括实质细胞和间质细胞的增生修复过程增生属于第10页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的历史回顾及分类NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》中对NSAIDs的评价第二部分NSAIDs药物第11页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六古希腊/罗马：用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症1763年：EdwardStone向英国皇家学会报告了用柳皮粉医治发烧1838年：从柳树皮种提取到水杨酸，1860年：德国拜耳公司化学合成了水杨酸1875年：首次将水杨酸钠用于治疗，这便是最早的一种NSAIDs1899年：德国拜耳公司FelixHoffman合成了乙酰水杨酸（阿司匹林）1949年：FDA批准了第一个开始使用NSAIDs名称的保泰松1960年：NSAIDs纷纷面世，吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、萘丁美酮1971年：JohnVane等发现NSAIDs抑制COX，使PGs产生减少。 丙酸类、苯乙酸类、昔康类NSAIDs相继推出。1991年：Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶1998年：根据COX理论研制的首个昔布类特异性COX-2抑制剂诞生

NSAIDs的历史回顾第12页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六

全球每天约有3千万人使用NSAIDs

美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方中国NSAIDs销量仅次于抗感染药

位居第二NSAIDs的历史回顾第13页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs化学结构分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类吡唑酮类保泰松（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林®)昔布类罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)NSAIDs第14页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDsFDA分类奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。罗非昔布(万络)塞来昔布(西乐葆)依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)。。。NSAIDs选择性COX2NSAIDs药物非选择性NSAIDs药物第15页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的历史回顾及分类NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》中对NSAIDs的评价目录第16页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六什么是NSAIDs？定义： 一类具有解热、镇痛、且多数还有较强的抗炎、抗风湿作用的药物名称: 解热镇痛抗炎药 （Antipyretic-AnalgesicandAnti-inflammatoryagents)

非甾体类抗炎药 （Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs)机制： 抑制体内前列腺素（prostaglandin–PG)的生物合成第17页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用NSAIDs作用机制COX基本概念前列腺素分类及作用NSAIDs临床药理解热作用镇痛作用抗炎作用仅供内部使用18第18页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六磷脂花生四烯酸AA环氧(化)酶COX白三烯LTsPGI2脂氧酶参与过敏反应白细胞趋化诱发炎症通透性增加花生四烯酸的代谢途径磷脂酶A2甾体激素(-)(-)非甾体抗炎药PGE2PGF2TXA2诱发炎症发热、致痛扩张血管保护胃粘膜扩张血管促进水肿痛觉敏化前列环素合成酶(血管内皮)(血小板)血栓素合成酶血小板聚集血管收缩抑制血小板聚集抑制血管收缩炎性疼痛PGD2第19页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六环氧酶（COX)COX是一个位于细胞膜上的糖蛋白，是前列腺素合成的重要的限速酶COX由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别为COX-1和COX-2最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种COX同功酶存在，如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性抑制。NSAIDs的临床药理作用

---环氧酶的作用分类COX-2酶晶体结构美丽的蝴蝶型蛋白第20页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六COX-1和COX-2COX-1COX-2第21页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六COX-2抑制剂Celebrex(Celecoxib)Aspirin第22页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六COX-2COX-1C-端活性片断疏水【通道】N端523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的[侧袋][封闭]120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断120位置的精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有结构较小的氨酸(valine)让亲水的[侧袋]可以形成亲水的[侧袋]N端AdaptedfromKurumballetal,1996NSAIDs的临床药理作用

---环氧酶的结构颉吲哚类第23页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六疏水(通道)在120位置的精氨酸(Arginine)COX-1COX-2

腔小腔大523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的(侧链)封闭在120位置的精氨酸(Arginine)N-端疏水(通道)523位有结构较小的缬氨酸(valine)将亲水的(侧链)可以形成N-端C端活性片段亲水的(侧链)C端活性片段COX-1与COX-2两种环氧化酶的结构特点Kurumbailetal,Nature.1996Dec19-26;384(6610):644-8.由不同作用机制进而引发的药理学作用第24页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六非选择性NSAIDs同时结合COX-1与COX-2COX-1

COX-2

花生四烯酸以盐桥的形式NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合C端活性片段C端活性片段NSAIDs氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水(通道)结合N-端N-端NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合NSAIDs的羧氨酸与120位精氨酸结合花生四烯酸Kurumbailetal,Nature.1996Dec19-26;384(6610):644-8.第25页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六选择性COX-2抑制剂选择性与COX-2结合COX-2

Celecoxib亲水的磺胺基与侧袋内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键Celecoxib结构中的苯基与疏水的(通道)结合Arg120化学结构具有(亲水端)可以和COX-2亲水的(侧袋)结合C端活性片段N-端亲水的(侧袋)花生四烯酸Kurumbailetal,Nature.1996Dec19-26;384(6610):644-8.第26页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六选择性COX-2抑制剂与COX-1结合很弱COX-1化学结构中较大的磺酰侧链阻碍塞来昔布进入COX-1的通道化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧基C端活性片段Kurumbailetal,Nature.1996Dec19-26;384(6610):644-8.第27页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用

--COX-1和COX-2的作用正常组织炎症组织花生四烯酸前列腺素前列腺素花生四烯酸COX-2诱导型发热炎症疼痛血管扩张血小板聚集胃粘膜血流胃粘液分泌肾功能的调节COX-1结构型第28页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:13229第29页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六PGE2,PGF,和PGI2松驰血管平滑肌PGE2andPGI2增加肾脏血流PGE2

和PGI2松驰支气管平滑肌PGF

有收缩作用PGE2andPGF收缩子宫平滑肌;PGI2

放松子宫平滑肌PGE2

和PGI2保护胃粘膜TxA2

促进血小板聚集;前列腺素的作用与分类第30页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六胃肠道抑制胃酸分泌扩张血管，增加流向粘膜的血流增加粘液和碳酸氢盐的分泌肾脏影响肾血流量和肾小球滤过率抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用，减少水钠潴留血小板血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收缩前列腺素的“有害”及“有利”作用炎症作用扩张血管，增强血管的通透性促进炎性细胞向损伤部位移动影响T－细胞的发育加速骨的吸收增加机体对疼痛的敏感性“有益”作用“有害”作用第31页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的作用解热抑制致热原产生PGE抑制中枢神经系统对IL-1的反应重新设定体温节作用（下丘脑）体温调节机制发挥降低体温的作用第32页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的作用镇痛前列腺素(PGE2)使疼痛感受器致敏，分泌缓激肽使致敏的疼痛感受器恢复正常作用于外周疼痛处(与中枢性镇痛剂不同)对于由炎症引起的钝痛、搏动痛更有效用于轻、中等度疼痛第33页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的作用抗炎抑制PGE2的生成减轻症状，不能治因不能阻止病情发展或并发症的出现对乙酰氨基酚（百服宁、泰诺林、必理通）基本无抗炎作用第34页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用

---解热作用细菌毒素病毒等粒细胞吞噬、处理产生、释放内热原CNSPG合成与释放体温调定点>370C发热NSAIDsNSAIDs通过抑制PGE2的合成而减弱发热反应，而促使体温恢复正常。杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.第35页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的解热应用发热是机体的防御反应，也是诊断疾病的重要依据，对一般发热患者不必急于使用；热度过高和持续发热可消耗体力，引起头痛、失眠、谵妄、昏迷、小儿高热易发生惊厥，严重者可危及生命，这时应用NSAIDs可降低体温，缓解高热引起的并发症；但NSAIDs只是对症治疗，因此仍应着重病因治疗。NSAIDs的临床药理作用

---解热作用杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.第36页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用

---镇痛作用局部释放致痛物质缓激肽、组胺、P物质、PGE2等（+）

痛觉感受器痛觉超敏疼痛NSAIDs组织损伤局部炎症NSAIDs主要为外周镇痛，抑制COX而抑制PG的合成。也有中枢镇痛机制，PG可易化突出冲动的传导，可减弱痛觉敏感性。杨藻宸主编，医用药理学.人民卫生出版社，2005.第37页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用

---镇痛作用GottschalkandSmith,AmFamPhysician2001损伤疼痛程度1086420刺激强度正常疼痛反应异常痛觉痛觉超敏降低痛觉敏感性第38页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的镇痛应用通常被认为轻中度镇痛药对术后疼痛及由炎症引起的持续性钝痛，如：头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等有良好的镇痛效果对直接刺激感觉神经末梢引起的尖锐刺痛和内脏平滑肌绞痛无效1992年WHO推荐了癌痛治疗的三阶段治疗方案，第一步是对轻、中度癌痛选用NSAIDs。NSAIDs的临床药理作用

---镇痛作用第39页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的临床药理作用

---抗炎作用

免疫和炎症反应由多种化学介质调控－前列腺素、组胺、P物质炎症表现发红疼痛发热水肿丧失功能NSAIDs抑制前列腺素的合成，从而能缓解炎症。MonocyteMacrophagePathogensNKcellPlateletsNeutrophil急性期亚急性期慢性期第40页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的抗炎应用免疫和炎症反应对人体组织具有保护作用，但有时可能对组织造成周期性、连续的、较大的损害－RA、OA；NSAIDs对控制类风湿性关节炎及骨关节炎的症状有疗效。但在较严重情况下，不能阻止疾病的发展及并发症的发生。NSAIDs的临床药理作用

---抗炎作用第41页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的历史回顾NSAIDs的临床药理作用NSAIDs主要不良反应及其机制NSAIDs的分类及主要药物《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》中对NSAIDs的评价目录第42页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六胃肠道损害心血管不良反应肾损害肝损害变态反应其他不良反应NSAIDs主要不良反应及其机制第43页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六使用NSAID所致死亡与

其它原因导致死亡的比较024681012141618宫颈癌哮喘恶性黑色素瘤NSAID相关胃肠道并发症白血病糖尿病AIDS死亡人数45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000死亡率/100,0001994年美国每十万人死亡率数据来自全国健康统计中心和ARAMIS数据库SinghG.andRamey,1998在美国，每年因NSAIDs致死者超过20，000人第44页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六胃肠道损害上消化道损伤临床表现：无症状消化不良腹痛溃疡出血穿孔下消化道损伤临床床表现：引起小肠出血蛋白丢失性肠病回肠吸收功能障碍结肠出血穿孔原有病变加重出血相关的高危因素:高龄同时使用皮质激素消化性溃疡病史大剂量使用NSAIDs胃肠道功能低下同时使用抗凝剂、喝酒等第45页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAID所致胃十二指肠溃疡的发病率阿司匹林

(57)酮洛芬

(59)依托度酸(25)氟比洛芬(35)吡罗昔康

(226)吲哚美辛

(180)布洛芬

(173)舒林酸

(43)萘普生(247)双氯芬酸(461)非诺洛芬(41)>1NSAID(170)其它(109)010203040506070病人的百分比溃疡糜烂61.4%52.0%61.0%45.7%48.6%50.0%32.2%37.0%30.2%35.2%29.3%29.2%31.4%Geis,etal,JRheumatol18(suppl28):11-14,1991.第46页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六机制：主要是抑制前列腺素（PG）的合成PG的减少破坏了粘膜正常的防护机制，使粘膜易受到胃液的伤害而产生溃疡；PG对血小板的聚集的抑制作用可能促发了既存溃疡的出血；PG的减少导致流向粘膜细胞的血流量下降；NSAIDs是一类弱酸性药物,在迅速扩散入胃粘膜细胞后,是细胞膜通透性的改变，使K+、Na+进入胃液内，而H＋则逆向扩散入粘膜内，直接损伤粘膜。第47页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六预防措施：同时应用质子泵抑制剂或胃粘膜保护剂如奥美拉唑、硫糖铝等；选用不良反应小的NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂；应用选择性抑制环氧化酶－2（COX-2）的NSAIDs。第48页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六心血管不良反应临床表现：心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗塞、晕厥、充血性心衰、心室颤动、肺栓塞、脑血管意外、外周坏疽、血栓性静脉炎、脉管炎、深静脉血栓。2005年4月7日FDA发表声明：

心血管风险是NSAIDs的共有的问题第49页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六NSAIDs的总体CV事件发生率并不高SvenTrelle,etal.BMJ2011;342(7789):c7086554/117,218377/115,770312/115,773676/114,1181091/116,334各终点事件发生率/患者人年(%)总体CV事件发生率不足1%！纳入31项研究，共计心肌梗死事件554例，卒中事件377例，心血管源性死亡事件312例，任何原因死亡事件676例，APTC复合终点事件1091例。所有CV事件第50页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六3.肾损害临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。第51页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六临床使用注意合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物；患有肾脏疾病充血性心力衰竭使用利尿剂使用剂量不易过大，应个体化用药；用药过程中要监测肾功能，发现肌酐清除率下降则立即停止用药。-高龄-高血压等第52页，共58页，2022年，5月20日，15点13分，星期六4.肝损害应用NSAIDs时，转氨酶升高较常见