儿科病历书写规范

..病历书写标准各专科病历的书写要点过去史〔1〕与现病相同或类似的疾病〔2〕急性传染病史〔3〕药物及其他过敏史〔4〕创伤、手术史个人史应从以下四个方面重点描述：〔1〕出生史：胎次、产次、孕期、生产方式〔顺产或难产〕，接产方式及地点〔新法或旧法，医院或家中〕，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。〔2〕喂养史：喂养方式〔母乳、人工、混合喂养〕；人工喂养者每次毫升数〕；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及〔3〕生长发育史：体格发育〔何时能竖头、独坐、独步，何时出〔4〕预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、6何？〕家庭史〔1〕家庭成员及密切接触者的健康情况。〔2〕有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。〔3〕父母年龄、职业，是否近亲结婚。〔4〕母亲各次分娩情况，孕期健康情况。〔5〕同胞健康情况〔死亡者应询问死亡原因及死亡年龄〕。体格检查〔1〕体重、体温、呼吸、脉搏〔血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定〕，发育营养状况，精神状态〔灵活、呆滞、安静、烦躁〕，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。〔2〕头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门〔大小、闭开、凹隆〕，颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔〔气味、有无张口呼吸〕；唇〔颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡〕，牙〔数目、形状，有无龋齿〕，龈〔色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓〕，舌〔形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃过短〕。舌下有无囊肿，口腔粘膜〔颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮〕，腭〔有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡〕，咽〔颜色、吞咽情况、悬壅垂动作〕，喉〔有无声音嘶哑、失音、喘鸣声〕，扁桃体〔大小、充血程度，有无分泌物或假膜〕。〔3〕胸部：胸廓有无畸形〔鸡胸、肋串珠、赫氏沟〕和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置〔包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米〕。心脏听诊。〔4〕腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。〔5〕肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。〔6〕外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。〔7〕四肢：有无畸形〔“O〞形或“X〞形腿〕、骨骺端肥大和杵状指〔趾〕。〔8〕神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。病历格式姓名：--职业：--性别：--工作单位：无年龄：--住址：--婚姻：未婚供史者〔注明与患者关系〕：--民族：--入院时间：--出生地：--记录时间：--主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。12112438.5～39.5℃(3212539.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲1咯血、尿频、双耳溢脓等病症。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史生产史〔胎儿及围产期情况〕：第一胎第一产，足月顺产，于--年-月-日生于(地址〕，娩出时体重--kg,apgdr评分--分，无畸形及出血。母妊♘期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。加米汤，5现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。1个月注射百白破三联疫苗。过去史1药物及食物等过敏。〔外伤手术史〕无外伤手术史。家庭史：体格检查38.9℃，140/38/分，血压70/55mmHg8.0kg74cm42.5cm45cm44cm。一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。浅表淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。头：2.0×2.0cm，黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。乳突区无红肿及压痛。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部：胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏：视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏：41cm1.5cm震颤。22cm1cm0.5cm140/minP2＞A2。腹部：视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门：外生殖器外观正常，两那么睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查2009-12-6血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。2009-12-62009-12-6WBC2～3/HP。2009-12-6胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。病历摘要334因病症加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等病症。体39℃R140/min38/min，精神差，轻度方2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min2.5cm，脾下缘在左初步诊断33X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。鉴别诊断：29学检查排除。23临床不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。93X行OT3X诊疗方案：1如出现高热惊厥、呕