糖尿病高渗昏迷的护理课件

糖尿病高渗昏迷的护理主讲刘宾香定义糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。常见诱因*有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。*应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外、外科手术等急性情况。*老年人渴感减退，饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等等。非酮症高血糖-高渗性昏迷这一综合征特征是：高血糖，严重脱水，血液高渗引起意识障碍，有时伴有癫痫.非酮症高血糖-高渗性昏迷(NKHHC)是Ⅱ型糖尿病的并发症，死亡率超过50%.往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后，液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴发急性感染或其他情况(如单独生活的老人).症状体征有些病人，感染尤其是肺炎或革兰氏阴性菌败血症是启动因素.但有些未曾诊断或漏诊的Ⅱ型糖尿病病人，因应用损害糖耐量药物（如皮质激素)或增加体液丢失的药物（如利尿药)而出现NKHHC.非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC)可由腹膜透析或血透，静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发.诊断中枢神经系统的改变，极度高血糖症，脱水，高渗透压，轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症，肾前性氮质血症（或先前有慢性肾功能衰竭).就诊时意识状态从神志模糊至昏迷.与酮酸中毒（DKA)不同，可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏瘫.血糖常近1000mg/dl（55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人.入院时血浆渗透压平均约为385mOsm/kg，而正常值约为290mOsm/kg起初血浆碳酸氢盐轻度降低（17~22mmol/L)，血浆酮体常无强阳性反应.血清钠，钾常正常，但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高.体液丢失一般为10L，急性循环衰竭是非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC)常见终末期表现.尸检多见广泛原位血栓形成，有些病例可见弥漫性血管内凝血(DIC)所致出血或坏疽样指（趾)治疗紧急治疗目的是：扩容，以稳定血压，改善循环和增加尿量.充足补液往往可使血糖降低，胰岛素治疗可能不是必需的.非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC)病人对胰岛素十分敏感，大剂量可使血糖明显降低.血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿.但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷（NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间，当血糖降至250mg/dl（13.88mmol/L)时，应加用5%葡萄糖混合静滴，以避免低血糖危险。由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩容、纠正高渗为处理的关键。（1）补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。（2）补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。精确估计病人的失液量比较困难，实际上也不必要。（3）补液速度。按先快后慢的原则，一般头2小时输1000～2000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。经输液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L时，液体可改为5%葡萄糖液，若此时血钠仍低于正常时，可用5%葡萄糖生理盐水。另外，糖尿病高渗性昏迷时，胰岛素使用及补钾同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高渗性昏迷病人所需胰岛素量比酮症酸中毒病人小。预后糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗，约28%的病人在住院后48小时内主要死于高渗。因此高渗状态持续时间越长死亡率越高，而各种合并症特别是感染，是晚期死亡的主要原因。因此对各种合并症从一开始就必须十分重视，特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。自我保健老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病及糖耐量减低（IGT）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。要注意饮水，防止脱水。注意限制进食含糖饮料。防止各种感染、应激等情况。老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安）。在应用脱水治疗，包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。护理绝对卧床休息，保持安静舒适的环境。2注重保暖，遇有寒战者，可加棉被，不用热水器避免烫伤。保持液体及时体内，对老年心功能不全者，应在中心静脉压监护下调节速度及补液量。静脉、皮下注射胰岛素时注重剂