糖尿病围手术期处理1课件

糖尿病围手术期处理

竹山县人民医院骨Ⅰ科杨鹏重视围手术期的意义

糖尿病发病人数日益增多。大约40%~50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术

,如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病。50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上,而且多伴有肥胖症,隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病,神经自主病变,手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合病程迁延。其治疗较非糖尿病患者困难得多,住院日期较非糖尿病患者长30%～50%。糖尿病对手术的影响：（一）糖尿病可能延误诊断l未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷。l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆。l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔。（三）低血糖危险性l1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大。l2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖。l药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖。l临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷。糖尿病对手术的影响：手术对血糖的影响糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时，手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变。这些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应。

但在糖尿病患者，由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高、酮症、酮症酸中毒、甚至危及生命。这种情况１型糖尿病比２型糖尿病表现更为明显。l病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价手术前准备与处理

一般糖尿病患者的手术多安排于早上进行,血糖控制于正常偏高值。因稍高血糖比低血糖较安全,伤口渗血较少,有利于手术的进行:空腹血糖7～10mmol/L,尿糖(±),酮体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血。2、糖尿病患者手术危险性的评估

手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大。据统计大约每４个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病。有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损，如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大。围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手术危险性越小。手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分。糖尿病患者术前血糖控制方案：1.原口服降糖药不需变更者l2型糖尿病病人l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下l手术类别为小型手术*处理a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量六、术后处理（一）小型手术

l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l控制血糖，空腹血糖6.0～8.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～10.0mmol/Ll调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素l注意病情变化和伤口情况l有感染倾向者加用抗生素(二）中、大型手术1．监测指标l

血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）l

电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l

血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒（DKA）l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）l乳酸性酸中毒（LA）3．维持水、电解质平衡，保证足够营养l每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200gl肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例l术后禁食者给予GIKl能进食者应鼓励进食l不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养4．胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度。l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药。l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗。5．防止感染l加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6．预防血管栓塞l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等。Separate-linesystem

这个系统中含10%GS500ml以每小时100ml速度滴入，泵中有可溶性胰岛素50u加0.9%NaCl50ml(1u/ml)。

每小时胰岛素输入的速度视血糖值调整。利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者。但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。避免因泵的操作失误或静脉的堵塞而导致高血糖或低血糖。在输入过程开始至少应每小时监测血糖一次，待胰岛素需要量稳定后可延长监测时间间隔。加入的胰岛素量也可视血糖值而定。葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：3～4g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml优点：

GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食。在手术当天8:00~9:00开始输入液。控制目标：血糖值在6~11mmol/L。当血糖>11mmol/L时，增加胰岛素5u；当血糖＜6mmol/L时，减少胰岛素5u。必要时使用胰岛素泵1型糖尿病、新诊断、磺脲类继发失效的2型糖尿病有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病小于20u/天0.4u/kg黎明现象严重者有糖尿病慢性并发症（包括神经、血管病变）糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒糖尿病需手术的患者需要更多社会活动者水、电解质紊乱及酸中毒的纠正

由于代谢的紊乱，可使糖尿病患者出现明显的水、电解质平衡，因此在围手术期间应密切注意动脉血气的改变，及时纠正。特殊手术的处理需注意的事项