真菌感染-药学监护课件

麗水市中心醫院侵袭性深部真菌感染-------------------药学监护

丽水市中心医院

朱延焱

主要内容1病历资料3药学监护2用药情况病例资料男，35岁，油漆工，左下肢缺失主诉：咳嗽、咳黄痰13天，伴发热、痰血7天现病史：患者13天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，痰量多，色黄，无发热，在当地诊所诊为“气管炎”，输液治疗（具体不详）4天，未见好转，且出现畏寒、发热，体温最高达39.0℃，出现痰中偶有带血，血色鲜，量少，住入庆元县医院，查肺部CT示：两肺多发结节肿块实变，考虑肺部真菌病可能，痰液中找到曲霉菌，诊断为：曲霉菌肺炎，给予“头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素针、氟康唑针”抗感染治疗3天，未见好转，仍每日高热。既往史：既往体健。5年前左腿因意外被机器轧断，后齐大腿根部截肢，现配假肢。有吸烟史。否认放射性物质接触史。否认吸毒、冶游史病历资料---辅助检查病历资料---辅助检查纤支镜检查：两侧支气管多发白色分泌物附着，纤支镜下刷检：见炎性坏死及大量曲霉菌丝临床诊断1.两肺侵袭性曲霉菌病Ⅰ型呼吸衰竭2.肺支原体感染3.左下肢截肢术后治疗经过对症治疗抗感染抗真菌氧疗治疗经过抗真菌：伊曲康唑针5d→两性霉素B20d

（12.18-12.22）（12.22-1.11）用法用量维持时间两性霉素BDXMInj.5%GS500ml静滴维持时间1d5mg3.0mg500ml6h1d10mg3.0mg500ml6h1d15mg3.0mg500ml6h1d20mg3.0mg500ml6h12d25mg3.0mg500ml7h2d25mg2.5mg500ml7h1d30mg2.0mg500ml7h1d35mg1.0mg500ml7h伊曲康唑针：

200mgivgttq12h

2d

改200mgqd3d治疗激素治疗(12.20-1.4)：

甲泼尼龙针80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d护肝治疗(12.25-1.11)：甘草酸二铵针150mgivgttqd(Inj.5%GNS500ml,Inj.10%KCL15ml)药学监护激素治疗（甲泼尼龙）抗真菌药物治疗(两性霉素B)抗真菌药学监护1.定义：侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。2.IPFI的诊断：

辅表1

IPFI的诊断标准_______________________________________________

宿主因素

临床特征

微生物学

组织病理学

_______________________________________________

确诊

+*

+

+△

+

临床诊断

+

+

+

－

拟诊

+

+

－

－

_______________________________________________注：*原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）临床处理程序

治疗经过

两性霉素B伊曲康唑氟康唑高热、头痛、咳嗽、咳血，色鲜红仍高热、头晕、胸闷、呼吸急促、但咳嗽减少加用激素后，体温下降，但仍呼吸急促、胸闷药师建议:两性霉素B为什么药师建议选用两性霉素B？抗菌谱

常用抗真菌药物活性比较药物念珠菌曲霉菌肾毒肝毒AmB++++++++++++LipAmB+++++++++伊曲康唑++++/+++--+伏立康唑+++++++--+卡泊芬净++++++/+++--+多烯类抗真菌药物--AmB主要机制：与细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质（如钾离子、核苷酸和氨基酸等）外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。多烯类抗真菌药物AmB特点:毒性较大：肾毒性、心血管毒性，低血钾症等LiPAmB:生物相容性较好，具有靶向性，较快分布于肝、脾、肺等网状内皮组织，大大的降低了两性霉素B的肾毒性，加大了用药的剂量。但是该类药物不同产家不同品种的制剂中药物的含量是不一致的，具体参考说明书。两性霉素B鞘内给药：首次0.05～0.1mg，以后渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg，每周给药2～3次，总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释药液。局部用药：气溶吸入：成人每次5～10mg（0.2%～0.3%）超声雾化吸入：浓度为0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10ml；持续膀胱冲洗：每日以两性霉素B5mg加入1000ml灭菌注射用水中，按每小时注入40ml速度进行冲洗，共用5～10日。两性霉素B---注意事项

1.避光，缓慢静滴：每次滴注时间需6小时以上，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。2.注意监测肾功能：几乎所有患者在治疗过程中均可出现不同程度的肾功能损害，治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损害。3.注意监测血清电解质：尤其是血钾，该药会引起低钾血症。4.碱化尿液：口服碳酸氢钠片或者静滴碳酸氢钠，加速排泄，减少肾毒性。5.其他不良反应包括：静滴时易发生血栓性静脉炎，或出现寒颤、恶心、呕吐等。两性霉素B毒性较大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的有效药物，选用本品时必须权衡利弊后作出决定.疗效评价疗效：1.临床症状2.影像学检查3.实验室检查时间体温（℃）PO2（%）呼吸（次/分）Kmmol/L肌酐μmol/L尿氮μmol/L12.1638.897%21---12.1739.197%215.71692.812.1838.894%203.7--12.1939.496%21---12.2038.495%21---12.2137.390%27---12.2236.995%304.99545.712.233695%36---12.2436.898%29---12.2536.598%24---12.2636.398%23---12.273798%23---12.2836.998%25----12.293798%234.35547.412.3037.197%21---12.313796%22---1.13798%24---1.237.295%23---1.537.397%224.41238.81.636.995%22---1.937.195%22---1.113796%19---pre-treatmentpost-treatment药学监护激素治疗（甲泼尼龙）药物治疗(两性霉素B)抗真菌激素治疗甲泼尼龙针(12.20-1.4)：80mgq8hivgtt3d

(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d药学监护---激素治疗目的：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺炎性的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能,可以改善预后。指导原则：A:2～4mg•kg-1•d-1（甲泼尼龙）；B:冲击疗法：甲泼尼龙（500mg/d，3～5天）少数危重病人；C:一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。密切监测不良反应:A:代谢紊乱水电解质、血糖、血脂、体重增加、出血倾向、血压异常等情况。B:同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂.

药学监护激素治疗：

甲泼尼龙针80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d护胃：泮托拉唑钠针40mgiv-vpqd(Inj.NS30ml)项目时间体温℃PO2%呼吸次/分血压mm/HgKmmol/LNammol/LClmmol/LCammol/LMgmmol/LPhommol/LGlummol/L12.1638.897%21122/8012.1737.797%21120/865.711381042.150.881.116.2612.1838.894%20122/723.712.1937.696%21112/7012.203895%21118/7212.2137.390%27124/8312.2236.995%30131/794.9914110912.233695%36134/8112.2436.898%29126/7412.2536.598%24120/7412.2636.398%23116/7112.273798%23131/8212.2836.998%25119/7012.293798%23122/6112.3037.197%21126/7912.313796%22124/791.13798%24115/701.295%23130/701.5120/784.411391042.230.891.535.491.695%22119/701.995%22122/611.1196%19126/79出院1.全病程中监测肝肾功能电解质2.带药：两性霉素B针25mg*10/35mgivgttqd3.后续治疗pre-treatment