外科体液代谢失衡患者的护理-水、电解质代谢失衡患者的护理

目录一、概述二、低钾血症病人的护理三、高钾血症病人的护理1.钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。2.体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。3.正常血清【K+】为3.5～5.5mmol/L。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。概述体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5~5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾的分布3概述低钾血症病人的护理血清钾低于3.5mmol/L，即为低钾血症。【定义】

主要来源于饮食和药物（机体每日需钾2-3g）主要经肾脏排泄（多进多排，少进少排，不进也排）分布与细胞的合成和分解代谢有关钾的代谢【护理评估】1.致病因素（1）摄入不足：疾病进食困难、术后禁食。（2）钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等。低钾血症病人的护理（3）体内转移①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；②碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。低钾血症病人的护理【身体状况】

主要表现在四方面：（1）神经—肌肉兴奋性降低现象：肌无力(最早出现的表现）、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；低钾血症病人的护理（4）循环系统表现1）心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤；严重者心跳停止2）心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。【身体状况】

低钾血症病人的护理（5）低钾性碱中毒、反常酸性尿：【身体状况】

低钾血症病人的护理【辅助检查】

1.血清【K+】<3.5mmol/L有诊断意义。2.心电图检查可作为辅助性诊断手段。低钾血症病人的护理【护理诊断/问题】1.疲乏与缺钾有关。2.不舒适与缺钾有关。3.潜在并发症心律失常、损伤等。【护理目标】病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。低钾血症病人的护理【护理措施】

1.一般护理饮食（鼓励进食含钾高的食物）、体位（舒适体位、协助翻身）、防止意外事件（跌倒）2、病情观察密切精神状态、生命体征、原发病状况、监测尿量、血清钾及心电图变化。低钾血症病人的护理【护理措施】

3.治疗配合(1)控制病因:防止钾继续丢失，病情允许时可给含钾高的食物。(2)合理补钾:以口服钾盐最安全，常选用10%氯化钾溶液10~20ml,每日3次。低钾血症病人的护理豆类：红豆、黄豆、绿豆鱼、肉、奶类海藻类蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、红苋菜、干木耳、生海带水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：果汁、巧克力、花生、芝麻

含钾高的食物14低钾血症病人的护理＊口服补钾补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl溶液（100ml/瓶）、氯化钾缓释片。15低钾血症病人的护理如患者无法口服，应考虑静脉补钾。静脉补钾原则浓度不宜过高：浓度限制在0.3%以下每500ml液体中最多加入10％KCL15ml＊静脉补钾16低钾血症病人的护理滴速不宜过快：一般限制速度在0.75～1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60～80滴/分。1gKCl=13.4mmol

静脉补钾原则低钾血症病人的护理总量不宜过多一般缺钾患者（血钾3~3.5mmol/L）4-5g/天严重缺钾患者（血钾＜3mmol/L）6-8g/天

补钾量应限制在每天60～80mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3～

6克/天）。

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静脉补钾原则低钾血症病人的护理

尿畅补钾/见尿补钾尿量>40ml/h或500ml/d才能补钾19

静脉补钾原则低钾血症病人的护理严禁将10%KCI静推

静脉补钾原则低钾血症病人的护理补钾小结

优先口服静脉滴入，成人静脉滴注速度不超过每分钟60滴,浓度＜0.3%，总量<60-80mmol/d见尿补钾选择粗大血管禁止静推低钾血症病人的护理

4.心理护理:鼓励、解释、帮助树立信心【护理措施】

5.健康指导

(1)解释易造成低钾血症的高危因素如呕吐、腹泻、利尿药、胃肠减压等。

(2)说明口服补钾的优势和方法，鼓励能经口进食者口服补钾，指导病人选择含钾丰富的食物。（3）用药指导（4）饮食指导低钾血症病人的护理高钾血症病人的护理1.血清钾超过5.5mmol/L，即为高钾血症。2.虽较低钾血症少见，一旦发生，病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。【护理评估】1.致病因素（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液；（2）排出减少：常见于急慢性肾衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）；盐皮质激素缺乏（Addison病）等；（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。高钾血症病人的护理2.身体状况

（1）神经肌肉功能异常1）早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；2）典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。

（2）中枢神经系统影响：多有神志淡漠或恍惚。高钾血症病人的护理（3）心血管功能失常1）早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；2）典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。2.身体状况

高钾血症病人的护理2.身体状况

(4)继发酸中毒:高血钾病人细胞外钾内移，细胞内H外移，导致酸中毒。

K+H＋正离子高钾性酸中毒高钾血症病人的护理3.心理社会状况

高钾血症常因起病快，威胁着病人的生命，容易引起病人及家属的恐慌、担忧。高钾血症病人的护理【辅助检查】1.血清钾超过2.心电图显示T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长5.5mmol/L高钾血症病人的护理【处理原则】

除病因治疗外，高血钾病人应禁止钾的摄入，并促进钾的排出或向细胞内转移，及时使用钙剂拮抗高血钾对心肌的抑制作用。高钾血症病人的护理【护理诊断】1.疲乏与高钾有关。2.潜在并发症心律失常、心跳骤停等。3.有受伤的危险与软弱无力、意识恍惚有关。【护理目标】病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。高钾血症病人的护理【护理措施】

1.一般护理根据病人情况，采取合适的体位，协助翻身，防止压疮形成；加强陪护，避免意外伤害。

2.病情观察精神状态、生命体征、原发病状况、监测尿量、血钾水平及心电图变化。高钾血症病人的护理

3.治疗配合(1)积极配合医生处理原发病(2)降低血清钾浓度:1）禁钾:停用一切含钾药物、禁食钾富的食物、禁输库存血2)转钾:促进钾转入细胞内，常用方法:①促进糖原合成：②促进蛋白质合成③碱化细胞外液：25%葡萄糖溶液200ml，加胰岛素静脉滴注(每5g糖加1U胰岛素)静脉输入5%碳酸氢钠溶液100~200ml以碱化细胞外液，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾高钾血症病人的护理

3.治疗配合3)排钾:①应用阳离子交换树脂口服或灌肠②最有效的方法是透析疗法。(2)降低血清钾浓度:高钾血症病人的护理

3.治疗配合4)抗钾:钙离子可括抗钾离子对心肌的抑制作用。发生心律失常时，用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙20ml加等量5%葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射。高钾血症病人的护理4.心理护理5.健康指导：预防高钾血症（1）控制原发病，如治疗肾衰竭；（2）保证热量供应；（3）严重创伤者彻底清创；（4）避免大量库血。高钾血症病人的护理临床中患者的缺水和缺钠一般都是同时发生的。按照丢失水和钠的比例不同，缺水可分为三种类型水、钠代谢失衡患者的护理①高渗性缺水：水钠同时丧失，失水多于失钠，血清钠升高（大于150mmol/L），细胞外液渗透压升高；②低渗性缺水：水和钠同时丢失，失水少于失钠，血清钠低于正常范围(小于135mmol/L)，细胞外液呈低渗状态。③等渗性缺水：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常在外科临床上以等渗性缺水最常见。水、钠代谢失衡患者的护理病因主要有三种：1.水丢失过多2.水分摄入不足3.高渗性溶质摄取过多高渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但失水多于失钠，故血清钠高于正常范围，血钠高于150mmol/L，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。水、钠代谢失衡患者的护理由于失水多于失钠，细胞外液呈高渗透压状态，细胞内水分向细胞外液转移，造成细胞内失水多于细胞外。严重时造成脑细胞缺水而发生中枢神经系统功能障碍。

高渗性缺水高渗性缺水

【病理生理】水、钠代谢失衡患者的护理机体对高渗性缺水的代偿机制

高渗性缺水水、钠代谢失衡患者的护理【临床表现】口渴是高渗性缺水最早出现和最突出的症状程度临床表现缺水量轻度缺水除口渴、尿少外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上临床上将缺水分为三度：高渗性缺水水、钠代谢失衡患者的护理【辅助检查】尿比重、血红蛋白值、血细胞比容轻度升高；血清钠浓度>150mmol/L【处理原则】1.积极治疗原发病，解除病因。2.轻度缺水者鼓励其饮水；无法口服的患者，可经静脉补充5%葡萄糖溶液。3.中度以上缺水者，静脉输入5%葡萄糖液或0.45%的氯化钠液高渗性缺水★应注意的是：由于高渗性缺水者实际上也有缺钠，只是因为缺水更多，血液浓缩，因此在补水的同时应适当补钠。若同时存在缺钾，则应在尿量超过40ml/h时补钾。水、钠代谢失衡患者的护理定义：水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。低渗性缺水低渗性缺水病因钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多水、钠代谢失衡患者的护理低渗性缺水※体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态※缺钠严重时，细胞外水分可移向渗透压相对较高的细胞内，造成细胞肿胀。渗透压低渗透压高水水【病理生理】

水、钠代谢失衡患者的护理细胞外液渗透压降低

下丘脑抑制口渴中枢不产生口渴感而不饮水细胞外液渗透压增高细胞外液更加减少血容量↓血压↓垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量正常或增多低渗性缺水机体对低渗性缺水的代偿机制

水、钠代谢失衡患者的护理程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130～1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴表情淡漠、脉搏细速，血压下降，脉压变小，恶心、呕吐、表浅静脉塌陷，视力模糊，站立性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120～1300.5～0.75低渗性缺水【临床表现】以周围循环衰竭为特点，一般无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

水、钠代谢失衡患者的护理程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75～1.25低渗性缺水【临床表现】以周围循环衰竭为特点，一般无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

水、钠代谢失衡患者的护理【辅助检查】尿液检查尿相对密度<1.010，尿Na+和Cl-常明显减少。血液检查血清钠浓度<135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。【处理原则】1.积极治疗原发病，去除病因。2.轻、中度缺钠患者，一般补充5%葡萄糖氯化钠溶液。3.重度缺钠患者，先输晶体溶液，如复方乳酸氯化钠溶液、等渗氯化钠溶液，后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液、血浆等以补充血容量，再静脉滴注3%～5%氯化钠溶液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。低渗性缺水水、钠代谢失衡患者的护理等渗性缺水消化液急性丢失：肠外瘘、腹泻、大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区：腹腔感染、肠梗阻、大面积烧伤1.病因水、钠代谢失衡患者的护理等渗性缺水体液改变特点：等渗性缺水可造成细胞外液量的迅速减少。水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低。晚期细胞内液也减少。等渗性缺水2.病理生理水、钠代谢失衡患者的护理等渗性缺水4.辅助检查可见红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容均明显增高血清钠、氯离子含量一般无明显变化；尿比重增高。

3.临床表现脱水表现：少尿，舌、皮肤干燥等不口渴丧失体重的2～4%出现皮肤弹性差，眼球凹陷及低血容量表现丧失体重的5%神经系统症状、代酸、休克表现：丧失体重的6～7%水、钠代谢失衡患者的护理等渗性缺水5.处理原则积极处理原发病。交替使用葡萄糖和等渗氯化钠溶液（或平衡盐溶液），尽快恢复血容量缺水补充以后，随着尿量恢复，排钾会增加，血清钾离子也会因为细胞外液增加被稀释，故应警惕患者出现低钾血症。一般尿量超过40ml/h后方可补钾。水、钠代谢失衡患者的护理缺水时的体液分布细胞间液血液细胞内液高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量水、钠代谢失衡患者的护理三种缺水的比较类型等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水概念

失水≈失钠失水＜失钠失水＞失钠原因

①消化液急性丢失②大量血浆、血液丢失③反复大量排放胸水和腹水①消化液慢性丢失继发于等渗性脱水②大创面慢性渗液③肾脏失钠过多①摄水不足②失水过多

血渗透压280～310mOsm／L＜280mOsm／L＞310mOsm／L血钠浓度

135～150mmol／L＜130mmol／L＞150mmol／L体液改变细胞外液减少，血容量减少，最后细胞内液减少细胞外液和血容量减少为主，细胞内液减少不明显细胞外液和血容量减少不明显，细胞内液减少为主

水、钠代谢失衡患者的护理三种缺水的比较类型等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水

临床表现

1.缺水：厌食、恶心不口渴、尿少2.缺钠症状明显，出现皮肤弹性差，眼球凹陷3.神经系统症状、代酸、休克

轻度：缺钠中度：缺钠＋低容量重度：缺钠＋休克＋脑水肿以循环衰竭为特点轻度：口渴缺水中度：极度口渴明显缺水重度：中枢神经功能障碍、休克实验室检查

RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-无变化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓RBC、HB、HCT↑尿比重↑治疗

积极处理原发病

补充等渗液体：生理盐水乳酸钠林格氏液复方氯化钠早期补充高渗液:3%NaCl先补血容量后补渗透压早期补充低渗盐液：5%GS、0.45%NS、监测Na+健康史

评估患者年龄、体重和生活习惯，了解体液失衡的原因；是否存在导致水钠摄入不足或丢失过多的病史；了解补液是否合理；患者能否正常饮水等。护理评估水、钠代谢失衡患者的护理身体状况

是否存在各种缺水的临床症状和体征；缺水的程度；实验室检查结果是否正常。心理社会状况

评估患者对疾病的认知程度、心理反应以及家属对疾病的认知、反应和对患者的支持程度。护理评估水、钠代谢失衡患者的护理体液不足

与呕吐、禁食、食管癌等导致的体液摄入不足或出血、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关焦虑

与担心疾病的预后有关。护理诊断水、钠代谢失衡患者的护理营养失调，低于机体需要量

与禁食、呕吐、腹泻及感染等因素导致的摄入减少和分解代谢增强有关。有受伤的危险

与体位性低血压和意识障碍有关。知识缺乏

缺乏缺水预防和治疗方面的知识。水、钠代谢失衡患者的护理护理措施1.遵医嘱尽快去除病因。▲▲▲2.实施液体疗法，维持体液量的平衡。

对已发生缺水的患者，遵医嘱及时、正确地补液。应考虑补液总量、种类、方法和疗效观察四个方面的内容水、钠代谢失衡患者的护理Ⅰ、补液总量和种类：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。①生理需要量：即正常日需量。成人每日需要水分2000～2500ml或按公式A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(Kg)×20ml，A为体重第一个10Kg，B为体重第二个10Kg，C为体重剩余Kg数]。另需氯化钠5～9g，氯化钾2～3g，葡萄糖100～150g左右水、钠代谢失衡患者的护理②已经损失量：即从发病到就诊时已经丢失的体液量。轻度缺水的补液量为体重的2%～4%，中度为体重的4%～6%，重度为体重的6%以上。第1日一般只补给估算量的1/2，其余量在第2日酌情补充。Ⅰ、补液总量和种类：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。水、钠代谢失衡患者的护理②已经损失量：即从发病到就诊时已经丢失的体液量。等渗性缺水一般补给等渗氯化钠溶液和葡萄糖溶液各半量，在尿量达40ml/h后，即应开始补钾。高渗性缺水补液以5%葡萄糖溶液为主，待缺水情况基本改善后，再补适量等渗氯化钠溶液。低渗性缺水以等渗氯化钠溶液为主，中、重度缺钠者可给适量高渗氯化钠溶液。Ⅰ、补液总量和种类：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。水、钠代谢失衡患者的护理③继续损失量：是治疗过程中又继续丢失的体液量。补充原则是“丢多少补多少”，并根据实际丢失的体液成分配给。★如发热，气管切开病人主要补充5%葡萄糖溶液。★消化液丢失一般可补复方氯化钠溶液或平衡盐溶液等。Ⅰ、补液总量和种类：包括生理需要量、累积损失量和继续损失量三部分。水、钠代谢失衡患者的护理③继续损失量：是治疗过程中又继续丢失的体液量。＆体温每升高1℃，要多补充水分3～5ml/kg/日，如成人体温达40℃，需多补充600～1000ml液体；＆大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml；＆气管切开者每日要增加补充水分700～1000ml。因气管切