p6疼痛临床治疗举措(病例讨论)课件

疼痛临床治疗举措解放军总医院神经内科于生元疼痛定义国际疼痛学会（IASP）： 真正的/推断的有组织障碍或损伤的不适感和情感经验。疼痛的分类创伤、感染、缺血、代谢、中毒病因分类轻、中、重强度分类刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛性质分类躯体痛：腰背痛、头痛、肢体痛内脏痛：胃痛、胆痛、心脏痛部位分类急性痛：<3个月慢性痛：>3个月时间分类伤害性疼痛由伤害刺激激活一级向心疼痛神经元所致疼痛程度与组织伤害程度一致分型 躯体痛 内脏痛分类（按部位分）躯体痛头面痛颈肩痛腰背痛四肢痛内脏痛胃痛胆痛心脏痛神经源性疼痛的定义由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经损伤或病变所致的慢性疼痛心因性疼痛疼痛由心理因素引起患者表现情感和行为紊乱有躯体疾患的患者常同时出现精神症状有人用“慢性疼痛综合征”特指此类疼痛特发性疼痛无躯体或心理原因疼痛感受超过肌体生理病理学范畴头痛临床初步诊断讨论诊断A血管性头痛诊断B精神性头痛诊断C紧张型头痛诊断D偏头痛诊断E其他

您认为目前的诊断是？头痛的诊断？头痛疾患的国际分类（第二版）发作性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛诊断标准简单镇痛剂机制：磷脂抑制花生四烯酸还氧化酶前列腺素代表药物：阿司匹林300~600mgq6h对乙酰氨基酚1000mg(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h简单复合镇痛剂加合百服宁路盖克Anacin(aspirin400mg,caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg,acetaminophen250mg,caffeine33mg)用法：2片q6h非甾体类抗炎药(NSAIDs)类型商品名化学名FenamatesMeclomenMeclofenamate（甲氯灭酸盐）PonstelMefenamicacid（甲灭酸）OxicamsFeldenePiroxicam（吡罗昔康）QuinazolinoneBiarsanProquazone（普罗喹宗）Pyrrolo-PyrrolesToradolKeterolactromethamine肌肉松弛剂Carisoprodol（肌安宁）CarisoprodolpousAspirin(SomaCompound)复合肌安宁）SomaCompoundwithCodeineChlorzoxazone(ParafonForte)(氯唑沙宗）Metacalone(Skelaxin)（间恶酮）OrphenedrineCitrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic)Methocarbamol(Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫）妙纳脊舒三环类抗焦虑药物：多虑平、阿米替林5-HT受体再摄取抑制剂：盐酸氟西町（百忧解）喜普妙复合抗焦虑药物黛力新抗焦虑药物病例二女性，35岁，公司职员。反复右侧头痛8年。8年前生完孩子后不久起病。开始一年不到1、2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。一般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部不适，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头部，这时能感到血管的博动。头痛剧烈，往往无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕光，常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃止痛片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。头痛严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头都会引起疼痛，只能左侧卧位。病人的困惑：

我得了什么病？偏头痛紧张型头痛神经血管性头痛继发性头痛其他病人的困惑：

头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不是因为脑血管病造成的？是不是病人的困惑：

头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？是不是病人的困惑：

止痛片的安全性？服用更安全的止痛药物进行按摩理疗活血化瘀、扩血管治疗不要服用止痛片其他偏头痛分型无先兆偏头痛诊断标准如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴偏头痛的典型先兆；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。一旦先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。如果其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。有先兆偏头痛偏头痛的诊断StewartWF,LiptonRB,etal.JAMA.1992;267(1):64-69.

偏头痛患病率20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention,theUSCensusBureau,andtheArthritisFoundation.1%5%6%7%12%类风湿关节炎哮喘糖尿病骨关节炎偏头痛1.2%18.4%47.2%33.2%轻度中度重度极重度偏头痛的严重程度调查NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment52%39%9%需卧床日常工作受限可以正常工作偏头痛对日常生活的影响NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能障碍性疾病。我国缺乏相关的流行病学资料郭述苏等（1993年）发病率：65.8/10万人口(0.07%)患病率：732.1/10万人口(0.73%)男女比：1:4。10岁以下患病率最低，25－29岁最高，30－50岁之间随年龄增加而逐渐下降陈学铭等（1990）

患病率：6.3/1000男:女＝1:3.5真实情况？

临床表现临床表现：前驱症状疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状

临床表现：伴随症状来源病人数恶心呕吐畏光畏声视觉异常头晕SelbyandLance,1960500875582不祥4172LanceandAnthony,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davisetal,1991354无先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussenetal,199174082508386NRNR还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状发病机制

皮层扩散抑制（CSD）学说遗传因素三叉神经神经血管学说5-HT能神经元异常学说离子学说5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质皮层扩散抑制（CSD）PachecoLeão各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式扩展。

皮层扩散抑制（CSD）

有先兆偏头痛CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达（如神经生长因子、环氧合酶2等）

“脑干痛觉发生器”

——中脑导水管周围灰质（PAG）

（无先兆偏头痛）PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神经血管系统伤害觉感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.刺激三叉神经血管系统PAGc-fos表达增强，于生元等，2002

因果关系？ 平行关系？先兆与头痛的关系

遗传因素60％的偏头痛患者有家族史其一级亲属患病风险是一般人群的2~4倍双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险度为0.28~0.34，高于双卵双胎（0.12~0.18）,提示遗传因素参与偏头痛的发病。尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。治疗原则给予患者必要的疾病常识和安慰避免诱因，养成规律的生活方式充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、认知行为、生物反馈治疗等急性发作治疗：止痛、消除伴随的不适、恢复日常功能、结束发作过程预防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头痛时间记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案急性头痛的治疗 非药物治疗药物治疗非特异治疗：止痛剂、镇静剂、止吐药、皮质激素等特异治疗：麦角胺、DHE、选择性5－HT1B/1D激动剂尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过2－3天）药物种类、给药途径的选择病例三男性，38岁，反复右侧头痛3年，再发7天。每年都是9、10月份出现，其间几乎每天都会头痛，有时一天发作两次。主要表现为右眼眶及额颞部疼痛，程度较重，右眼充血、流泪，有时睁都睁不开。头痛时坐立不安，常觉恶心，没有呕吐、怕光、怕声等情况，每次2个小时左右完全恢复正常。临床诊断讨论诊断A偏头痛诊断B紧张型头痛诊断C眼源性头痛诊断D丛集性头痛诊断E其他

您认为诊断是？丛集性头痛的诊断标准A.符合标准B-D发作5次以上B.发生于眶、眶上和/或颞部的重度、极重度的单侧疼痛,如不治疗疼痛持续15~180分钟C.头痛伴有以下几项中至少一项:1.同侧结膜充血和/或流泪2.同侧鼻充血和/或流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部出汗5.同侧瞳孔缩小和/或上睑下垂6.感觉躁动或不安D.发作频率从隔日一次到每日8次E.不能归于其它疾病问题：头痛病人何时需要做进一步的辅助检查头痛时需要警惕的几种情况病例四患者，男性，67岁。发作性右下颌部放射样疼痛8年，刷牙、进食或微风拂面均可诱发疼痛发作，每次持续1秒钟，可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射，疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅MRI检查未见异常。思考1、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？伤害性疼痛；神经源性疼痛心因性疼痛2、应诊断为什么?3、如何治疗？病例五患者，男性，34岁。左侧胸背部发作性疼痛半年。半年前左侧T7神经分布区患带状疱疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧烈难忍，从背部向前胸放射。查体：左侧T7神经分布区痛觉减退。神经源性疼痛的定义由于外伤、炎症或其他疾病等引起的神经损伤或病变所致的慢性疼痛神经源性疼痛与其它

病理性疼痛的关系

伤害性疼痛 心因性疼痛神经源性疼痛生理性疼痛的机制丘脑大脑皮层脑干下行抑制伤害性感受器（机械机械温度多型）AC伤害性刺激局部组织K+5-HT缓激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛周围机制血管扩张脊髓后角长时程反应系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）A和C纤维介导非NMDA受体短时程反应系统P物质（SP)和谷氨酸C纤维介导NK-1受体和NMDA受体脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中初级感觉传人：中间神经元：脑啡肽、GABA下行纤维：5-HT、NESG脊髓投射神经元DRGDRG至丘脑后角对痛觉的调控——闸门控制学说示意图DRG后根神经节细胞SG后角胶质层中间神经元AC脑干下行抑制系统解剖通路中脑导水管周围灰质（PAG）

延髓上段腹内侧区(RVM)

脊髓后角单胺能通路（5-HT、NE)“启动神经元（on-cell)”、“停止神经元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角胶质区周围神经痛的病因代谢创伤缺血中毒遗传感染压迫免疫介导周围神经损伤疼痛周围神经痛的特点自发性烧灼样、触电样疼痛持续性或发作性各种机械、温度刺激可诱发伴痒感或痛觉过敏痛区麻木、痛觉减退不同患者，以上特征有不同组合周围神经病理疼痛机制周围机制中枢机制周围机制异常（异位）神经元放电损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经病）与Na+通道有关小神经元的PN3通道可能有关病理性纤维联系伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神经系统的影响神经干炎症伤害性感受器伤害性刺激后角神经元痛觉α-受体钠离子通道痛觉无刺激痛觉无刺激正常感觉功能神经损伤后沿轴索放电神经损伤后后角神经元放电非刺激性神经痛后角神经元

兴奋机制局部后角神经元至大脑下行控制兴奋性突触抑制性突触加重疼痛反应至大脑局部下行控制非伤害性或伤害性刺激α-受体伤害性感受器伤害性感受器非伤害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自发痛痛觉刺激性神经痛Aβ机械性刺激感受器非伤害性刺激弱突触痛觉非伤害性刺激高张力突触痛觉正常痛觉过敏交感神经与感觉神经周围神经损伤后交感神经芽生进入DRGMcLachlan结扎坐骨神经后21天发现血管周围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入DRG，在直径较大的神经元周围形成篮状结构Chung等发现芽生进入DRG的交感神经在第3天出现，20天后逐渐减少芽生的机制不清，可能与局部多种细胞因子和营养因子有关神经干炎症周围神经损伤后：DRG缓激肽受体表达（提示：神经妥乐平的可能机制之一）DRG炎性细胞浸润神经干及DRG中肥大细胞激活中枢机制中枢超敏脊髓结构重组皮层结构重组抑制性通路功能下降ACAC脊髓后角浅层深层周围神经损伤后脊髓后角再生示意图WoolfCJandManion.Lancet353:1959~64神经损伤功能改变组织学改变中枢致敏中枢神经元过敏脊髓后角内一级传入神经纤维的重组非伤害性刺激导致伤害感受神经元的活动抑制性中间神经元的损伤神经源性疼痛周围神经损伤后脊髓水平（后角）功能和结构改变示意图神经损伤异位放电伤害感受器致敏神经纤维相互作用C纤维活动增强EAA释放NMDA受体活动细胞内Ca++增多蛋白激酶C活动膜蛋白结构调整过度刺激导致兴奋毒性抑制性中间神经元功能下降节段性抑制性控制功能下降脊髓后角神经元过敏化SP嵌入NKI受体EAA嵌入不良代谢受体NO激酶活动小结周围神经疾病或损伤所致的神经源性疼痛是近几年的研究热点。目前基于动物实验的研究表明周围神经损伤后，其疼痛的产生机制可能是多种机制，包括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果。病例五男性，67岁。半年前突发左侧偏身麻木、力弱，当日头颅CT检查未见异常，按脑梗死治疗后力弱明显好转，但仍留有左侧偏身麻木。近1月来，常感左侧偏身疼痛，呈发作性，每次数秒到数分钟。疼痛剧烈难忍，性质说不清楚，有时为烧灼样。有高血压病史10余年、糖尿病史5年。神经系统检查：意识清楚，左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟稍浅，余脑神经未见异常。左侧上肢肌力4级，左下肢肌力5级，右侧肌力5级。左手似路标样。左侧肌张力较右侧高。左侧腱反射较右侧亢进，左侧Hoffmann征（＋），左侧Babinski征(+)，左侧Chaddock征（＋），右侧（－）。左侧偏身痛觉减退。头颅CT示：左侧丘脑及内囊后肢片状低密度影。本病例诊断什么？

如何治疗？

中枢痛定义国际疼痛学会（IASP）： 中枢神经系统的病变或功能失调所引起的疼痛。

可能导致中枢痛的疾病脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛）多发性硬化外伤性脑、脊髓损伤脊髓空洞症肿瘤、炎症癫痫帕金森氏病3,781,000(1.4%)合计600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神经病带状疱疹后神经痛癌性疼痛脊髓损伤多发性硬化反射性交感神经萎缩症（CRPS）幻肢痛中枢痛AIDS三叉神经痛腰痛患病数疾病各种神经源疼痛患病数神经源性疼痛的诊断

病史 全身神经科和局部检查 实验室检查

图象检查、化验血、尿、便、微生物、抗体、可能的毒物 电生理检查：肌电图、神经传导速度、异位及自发放电

皮肤和神经纤维活检神经源性疼痛的模型神经瘤模型

接种神经瘤引起神经损害，最终神经横断神经部分损伤模型

坐骨神经和第5、6脊神经的横切、疏松结扎、冰冻、化学刺激、缩窄环（CCI）化学性脊髓损伤模型

脊髓腔内注射兴奋性氨基酸神经炎症法 皮内注射辣椒素神经源性疼痛的药物治疗对伤害性疼痛有效的药物对神经性疼痛多数无效抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效顽固性神经痛需联合用药神经源性疼痛治疗药1.抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁剂三环类抗抑郁剂阿米替林、帕罗西丁、拉法新3.局部麻醉药利多卡因、美西律4.其他氯胺酮、神经妥乐平抗癫痫药：卡马西平

可能的镇痛机理

阻断Na+通道，阻止动作电位形成，减弱不良刺激向心传导，抑制异位放电。可抑制缓激肽引起的兔三叉神经痛。

适应症

癫痫、三叉神经痛、舌咽神经痛

副作用

头晕、恶心、共济失调；脊髓抑制、肝损害三环类抗抑郁剂：阿米替林

可能的镇痛机制

（1）阻断感觉神经元上的Na+通道，且对TTXs和TTXr均有作用。（2）可能与K+激活通道有关。（3）可能与内源性阿片受体有关。（4）大多三环抗抑郁剂有程度不等的α2受体激动作用，这一作用可激活NE释放的负反馈机制，减少NE的释放，降低交感神经功能。

适应症

抗抑郁，镇痛(糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛、紧张型头痛、偏头痛)

副作用

口渴、便秘、失眠、排尿困难、嗳气、体重增加、皮疹、痉挛、谵妄、轻度躁狂局部麻醉药：利多卡因药理作用阻断Na+通道剂•适应症表面麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉副作用

吸收入血可影响全身神经肌肉功能NMDA受体拮抗剂：氯胺酮可能的镇痛机制

阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层传导，同时兴奋脑干和边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应。常有梦幻、肌张力增加、血压上升。适应症短时间小手术：烧伤、切痂、植皮神经妥乐平的镇痛机制激活下行性疼痛抑制系统通过后角第2级神经元的5-HT3和α2受体起作用抑制缓激肽释放抑制神经损伤后的炎症过程活化Na+-Ka+泵减弱神经细胞的过度兴奋神经阻滞治疗癌痛的治疗

（三阶梯止痛原则）癌痛的治疗方法抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）药物治疗理疗心理治疗神经外科治疗WHO三阶梯治疗原则非阿片类药物辅助用药弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药强阿片类药物非阿片类药物辅助用药非阿片类药物辅助用药弱阿片类药物非阿片类药物强阿片类药物非阿片类药物辅助用药辅助用药疼痛持续或加剧疼痛持续或加剧非阿片类药物分类常用剂量给药途径副作用（mg/4~6h)阿司匹林250~1000口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍对乙酰氨基酚500~1000口服肝、肾毒性布洛芬200~400口服胃肠道刺激、血小板减少消炎痛25~50口服胃肠道刺激萘普生250~500