急慢主动脉夹层腔内治疗的选择

急慢性主动脉夹层腔内治疗的选择复旦大学附属中山医院血管外科复旦大学血管外科研究所符伟国 胡国华 王玉琦第一页，共三十五页。

既往：急性期：发病14d内慢性期：发病14d后目前：亚急性期：2w-6w

慢性期：6w后这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,KischeS,FattoriR,RehdersTC,etal,INSTEADTrial.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial.

Circulation2009Dec22;120(25):2519-28.TBAD临床分期第二页，共三十五页。1999年Dake报道TEVAR技术应用后，无论急性还是慢性TBAD开始应用此技术。第三页，共三十五页。急性TBAD转归进展：破裂逆撕脏器缺血稳定：假腔血栓形成

慢性夹层25%患者入院时合并血液动力学不稳定或脏器缺血，如不处理造成早期死亡。有人统计最初48h内病死率达1%/h。

第四页，共三十五页。欧洲多学科专家组通过对2006-2012年间63个研究进行meta分析，其中药物治疗组1548例开放手术组1706例TEVAR组3457例

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.

第五页，共三十五页。第六页，共三十五页。急性TBAD的预后

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.早期死亡率5年生存率药物治疗组6.4%

70.2%-89%(非复杂AD)TEVAR组10.2%

45%-77%

（复杂AD）开放手术组17.5%

44%-64.8%（复杂AD）第七页，共三十五页。急性复杂性TBAD76个研究1951例患者meta分析TEVAR和开放手术对比TEVAR组：30天住院死亡率低(OR=0.256,P=0.001)

截瘫/瘫痪率低(OR=0.256,P=0.001)

血管并发症的几率低(OR=0.373,P=0.036)

远期死亡率，再次手术干预，肾功能不全及中风几率无明显差别。LuebkeT,BrunkwallJ.OutcomeofpatientswithopenandendovascularrepairinacutecomplicatedtypeBaorticdissection:asystematicreviewandmeta-analysisofcaseseriesandcomparativestudies.JCardiovascSurg(Torino).2010Oct;51(5):613-32.第八页，共三十五页。夹层动脉瘤>55mm破裂/倾向破裂（主动脉周血肿和血胸）内脏/脊髓/下肢缺血顽固性高血压反复胸痛

SweeW,DakeM.Endovascularmanagementofthoracicdissections.Circulation2008;117:1460-73.TEVAR首选指征复杂性TBAD概念第九页，共三十五页。急性非复杂性TBAD目前研究和指南推荐首选严格的药物治疗。IRAD试验：18个中心入选1256例夹层，其中急性476例，384例单用药物治疗，住院期间死亡率9.6%。急性非复杂性TBADTrimarchi,S.,etal.,RoleandresultsofsurgeryinacutetypeBaorticdissection:insightsfromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD).Circulation,2006.114(1Suppl):I357-64.第十页，共三十五页。第十一页，共三十五页。急性非复杂性TBAD

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.

作者病例早期死亡率生存率药物组

Hata2007Niino2009180/2106(2.8)1yr(97.0)5yrs(89.4)10yrs(71.8)

Estrera2006,200785/15910/136(7.3)1yr(83.0)5yrs(75.0)

Garbade201063/847(8.3)1yr(86.2)3yrs(80.9)5yrs(72.1)

TEVARGarbade201019/469(19.6)1yr(80.0)3yrs(73.3)5yrs(56.3)第十二页，共三十五页。大于50%的患者在5年内会发生主动脉相关并发症（进展、破裂等）。单纯药物治疗仍有10%左右的死亡率，一定的再手术率，且转成慢性后再手术难度加大。能否在药物治疗的同时行TEVAR术减少死亡率？急性非复杂性TBAD

DeRango,P.andA.L.Estrera,UncomplicatedtypeBdissection:arethereanyindicationsforearlyintervention?JournalofCardiovascularSurgery,2011.52(4):519-527第十三页，共三十五页。ADSORB试验前瞻性随机对照研究，Gore支架计划入组270例患者随访3年。TEVAR+药物组30例vs单纯药物组31例，12个月的结果30天内无死亡、截瘫或脑卒中；TEVAR+药物组具有较好的主动脉重塑；1年死亡率相近。(BrunkwallESVS,personalcommunication,2012)急性非复杂性TBAD第十四页，共三十五页。ADSORB设计缺陷：入组困难，02年酝酿到现在长达10年之久；招募了大量年轻患者，提示存在结蹄组织病可能；“复杂性”概念界定不清；90%主动脉重塑发生在3月以后，已经超过了急性期的范畴；无力的临床随访终点，如主动脉相关事件（假腔血栓，主动脉扩张，破裂等），而不是总体死亡率和主动脉相关死亡率。HinchliffeRJ,ThompsonMM.EurJVascEndovascSurg.2012Jul;44(1):38-39急性非复杂性TBAD第十五页，共三十五页。对于急性非复杂性TBAD是立即手术还是药物治疗？Dake从转变为复杂性AD的危险因素方面分析，特定的急性非复杂性夹层行TEVAR可能会获益。主动脉直径>4cm假腔直径>22mm假腔通畅：部分血栓Tang,D.G.andM.D.Dake,TEVARforacuteuncomplicatedaorticdissection:immediaterepairversusmedicaltherapy.SeminVascSurg,2009.22(3):145-51.急性非复杂性TBAD第十六页，共三十五页。慢性TBAD转归假腔持续增大：夹层动脉瘤20-50%，破裂率30%/yr

5年总体生存率：60-80%假腔自发血栓形成<4%部分血栓形成：1年生存率68.4%，3年84.6%NeuhauserB,etal.EurJCardiothoracSurg,2008,33(1):58-63.FattoriR,etal.JAmCollCardiol.2013;61(16):1661-1678.第十七页，共三十五页。早期死亡率生存率非再次手术率药物治疗组-

97%(1yr)82.5%(1yr)TEVAR组6.6%

77.7%-84.4%(5yr)83%(1yr)72%(3yr)开放手术组8.0%

68%-92%(5yr)99%(1yr)慢性TBAD转归

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.第十八页，共三十五页。VIRTUE试验，VALIANT支架24例亚急性复杂性TBAD行TEVAR100%初步手术成功率无中风及脊髓缺血病例并提出主动脉形态学改变（直径扩张>40mm，新发主动脉周围血肿，血胸）、难治性高血压、再发胸痛和器官缺血时需TEVAR。

VIRTUERegistryInvestigators.TheVIRTUEregistryoftypeBthoracicdissections-studydesignandearlyresults.EurJVascEndovascSurg2011;41:159–66.亚急性复杂性TBAD第十九页，共三十五页。假腔扩大真腔变小

Chemelli-Steingruber,I.,etal.,EndovascularrepairormedicaltreatmentofacutetypeBaorticdissection?Acomparison.EurJRadiol,2010.73(1):175-80.慢性TBAD影像特点（造成了TEVAR的困难，手术风险增加，影响预后）第二十页，共三十五页。假腔真腔慢性TBAD影像特点（支架远端放置裸架开通真腔）第二十一页，共三十五页。破口破口大破口多不规则慢性TBAD影像特点（内漏、内膜瓣片难以承受支架压力导致顶破）第二十二页，共三十五页。成瘤成角扭曲慢性TBAD影像特点第二十三页，共三十五页。近端锚定不足慢性TBAD影像特点（需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流甚至Debranch，支架开窗开槽、带分支支架）第二十四页，共三十五页。支架贴附差慢性TBAD影像特点第二十五页，共三十五页。亚急性/慢性非复杂性TBADINSTEAD试验（2年）随机对照研究

RCTTEVAR+药物组72例单纯药物组68例2年累积生存率无差异（95.6%vs88.9%，p=0.146）2年主动脉相关死亡率无差异（3.0%vs5.6%p=0.435）病变进展的比例相当药物组转TEVAR治疗：TEVAR组二次手术率(16%vs18%，p=0.646)

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528第二十六页，共三十五页。INSTEAD试验随访超过2年均发现主动脉重塑TEVAR组具有较好的主动脉重塑但动脉重塑与死亡率无明显联系25%患者动脉扩张、动脉瘤形成需要转手术处理主动脉重塑

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528第二十七页，共三十五页。真腔恢复及假腔血栓化（P<0.001）药物组19.4%TEVAR组91.3%*P<0.05药物组TEVAR最大主动脉直径45.544.7真腔直径*23.931.8假腔直径*24.713.1

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528主动脉重塑第二十八页，共三十五页。INSTEAD试验INSTEAD至少要随访5年才能有说服力TEVAR有望避免5年内20-50%主动脉并发症TEVAR有望改善晚期死亡率！Nienaber,C.A.,InfluenceandcritiqueoftheINSTEADTrial(TEVARversusmedicaltreatmentforuncomplicatedtypeBaorticdissection).SeminVascSurg,2011.24(3):167-71.

亚急性/慢性非复杂性TBAD第二十九页，共三十五页。我们不需要RCT研究来说明每个非复杂性TBAD都行TEVAR治疗，我们关注的是早期TEVAR对哪些人群更适合IRAD和其他研究提出风险因子（预测因素）概念，用来分辨哪些人早期TEVAR能获得益处Power,A.H.andT.L.Forbes,PartTwo:AgainsttheMotion.WedonotNeedLevel1EvidenceComparingBestMedicalTreatmentwithTEVARinPatientswithUncomplicatedTypeBAorticDissection.EurJVascEndovascSurg,2013.第三十页，共三十五页。第三十一页，共三十五页。预测夹层远期不良预后的因素假腔通畅假腔≥22mm假腔截面≥922mm2主动脉最大径≥40mm直径增加≥10mm/yr弓上破口位置溃疡性病变主动脉重塑(直