急性胰腺炎医学

病历邵XX，女，46岁。以“腹痛3天”为主诉入院。入院时症见：上腹部疼痛明显，腹胀，恶心呕吐，乏力，纳食差，发热，时测T38.5℃。大便干，2日未行。检查：血常规：WBCN

还应进一步行哪些检查？第一页，共七十三页。急性胰腺炎河南省中医院赵长普第二页，共七十三页。胰腺的形态胰腺在胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。外观灰红或淡黄色，质地柔软。表面被覆透明的薄层被膜，为后腹膜一般长约15-18cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm。重60-100克第三页，共七十三页。胰腺的功能胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液，其中有水、电解质、蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等，参于食物的消化吸收胰腺的内分泌功能由胰腺腺泡之间的胰岛细胞群组成，主要分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等激素第四页，共七十三页。第五页，共七十三页。急性胰腺炎概述病因和发病机制分型临床表现并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防第六页，共七十三页。概述急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点分为急性水肿型和急性出血坏死型女性＞男性第七页，共七十三页。胆道疾病感染手术与创伤其他因素饮食不节胰管梗阻病因第八页，共七十三页。胆道疾病胆石症胆道感染胆管内压力增高胆道蛔虫

胆汁逆流入胰管激活胰酶胆源性急性胰腺炎第九页，共七十三页。胰管梗阻胰管结石壶腹部结石胰管狭窄蛔虫肿瘤胰管阻塞胰液外溢第十页，共七十三页。饮食不节暴饮暴食进食大量高脂高蛋白质饮食乙醇中毒第十一页，共七十三页。感染败血症腮腺炎病毒肝炎病毒柯萨奇病毒血流、淋巴或局部浸润

第十二页，共七十三页。手术与创伤腹腔手术腹部钝挫伤胰管造影ERCP

第十三页，共七十三页。其他因素十二指肠乳头周围病变药物如利尿剂、糖皮质激素、四环素、硫唑嘌呤、避孕药内分泌与代谢疾病高血钙、甲旁亢

第十四页，共七十三页。总之经100多年研究一致认为：胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病

第十五页，共七十三页。分型水肿型（间质型）出血坏死型按病理变化分第十六页，共七十三页。

急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊第十七页，共七十三页。急性坏死性胰腺炎CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区第十八页，共七十三页。临床表现腹痛恶心、呕吐发热黄疸休克水、电解质及酸碱平衡紊乱第十九页，共七十三页。腹痛突然发作持续性阵发性加剧部位中上腹部可向腰背部和肩背部放射束带状脐周青紫征或两侧腹青紫征主要表现和首发症状临床表现第二十页，共七十三页。恶心呕吐常见症状呕吐物多伴有胆汁吐后腹痛不能缓解临床表现第二十一页，共七十三页。发热中度发热持续3～5天出血坏死型：高热，可持续不退临床表现第二十二页，共七十三页。黄疸阻塞性黄疸后期肝细胞性黄疸临床表现第二十三页，共七十三页。休克出血坏死型胰腺炎的重要特征临床表现第二十四页，共七十三页。水、电解质及酸碱平衡紊乱呕吐频繁者代谢性碱中毒出血坏死型明显脱水及代谢性碱中毒血钾、血镁、血钙下降临床表现第二十五页，共七十三页。并发症第二十六页，共七十三页。局部并发症胰腺脓肿重症AP的后期2～3周胰腺假性脓肿重症AP3～4周第二十七页，共七十三页。全身并发症感染败血症真菌感染消化道出血第二十八页，共七十三页。多器官功能衰竭呼吸窘迫症急性肾衰竭心力衰竭或心律失常胰性脑病应激性溃疡上消化道出血胸腹腔积液弥漫性血管内凝血第二十九页，共七十三页。第三十页，共七十三页。实验室及其他检查第三十一页，共七十三页。白细胞计数白细胞增多粒细胞左移第三十二页，共七十三页。血、尿淀粉酶诊断该病的重要方法血AMS：6-12h↑,48h开始↓，3-5天尿AMS：12-24h↑，1-2周

注：血AMS升高的其他原因消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻尿AMS值受尿量影响第三十三页，共七十三页。血脂肪酶升高可持续7～10天敏感性和特异性均高回顾诊断应用不普遍第三十四页，共七十三页。血清正铁血白蛋白72h内阳性判断AP的病情和预后第三十五页，共七十三页。血生化血钙＜1.75mmol/L重症胰腺炎部分重症胰腺炎有血糖升高血糖↑＞10mmol/L反映胰腺坏死TBIL、AST、LDH↑ALB↓低钙血症＜1.75mmol/L，坏死型高甘油三酯血症第三十六页，共七十三页。腹部平片

排除空腔脏器穿孔发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征

第三十七页，共七十三页。腹部B超

胰腺肿大、脓肿、假性囊肿

第三十八页，共七十三页。CT显像

严重程度附近器官是否累及鉴别水肿型和坏死型第三十九页，共七十三页。急性坏死性胰腺炎MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘不清，信号不均匀，周围组织呈低信号

第四十页，共七十三页。同上病例。T2加权显示胰腺周围组织水肿呈高信号第四十一页，共七十三页。

正常胰腺急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎第四十二页，共七十三页。白细胞介素－624h内显著升高估计严重程度如检测出IL-1,提示预后不良第四十三页，共七十三页。诊断与鉴别诊断第四十四页，共七十三页。淀粉酶、内生肌酐清除率比值尿淀粉酶血肌酐当比值超过6%时提示为急性胰腺炎血淀粉酶尿肌酐××100=比值%第四十五页，共七十三页。水肿型症状、体征、血、尿AMS、B超、CT第四十六页，共七十三页。出血坏死型1、急性腹膜炎表现2、休克症状3、血钙2mmol/L以下4、高淀粉酶腹水5、与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降6、麻痹性肠梗阻第四十七页，共七十三页。出血坏死型7、Grey-tunner征或Cullen征8、正铁血白蛋白阳性9、肢体出现脂肪坏死10、消化道大出血11、低氧血症12、白细胞＞18×109/L、血尿素氮＞14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L第四十八页，共七十三页。Balthazar及RansonCT诊断标准A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30-50％

第四十九页，共七十三页。重症急性胰腺炎器官衰竭及/或局部并发症坏死脓肿假性囊肿器官衰竭休克收缩压——＜90mmHg肺功幽不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐＞2mg/dl胃肠出血——＞500ml/24h第五十页，共七十三页。严重性的评估Ranson严重性评估指标入院时起病48小时内年龄＞55岁血球压积减低10以上WBC＞16000/mm3BUN增高＞5mg/dl血糖＞11.2mmol/LCa2+＜1.75mmol/LLDH＞3501U/LPaO2＜60mmHgAST＞250U/L碱缺失＞4mEq/L体液丢失＞6L指标中入院时5项指标是急性炎症过程严重性的一般反应，48小时以内或48小时检查的6项指标是器官衰竭在周身循环中异常表现第五十一页，共七十三页。腹腔穿刺液的鉴别急性胰腺炎（出血性）十二指肠穿孔缩窄性肠梗阻

颜

色血

性含胆汁黄色血

性细菌（涂片法）无

菌常

有

菌可以无菌，晚期有菌臭

味无

味略

臭晚期有息味淀粉酶很高（血中往往亦很高）可以略高（血中不高）略高于正常（血中不高）白细胞少量到中等极

多少量到中等腹水量较多，易抽出混浊而较少一般较少第五十二页，共七十三页。鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎第五十三页，共七十三页。治疗第五十四页，共七十三页。内科治疗原则

减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现

第五十五页，共七十三页。监护

生命体征，24h尿量动态观察腹部体征注意WBC、血尿淀汾酶、生化、血气变化必要时急诊超声波，胸腹拍片，CT检查加强护理第五十六页，共七十三页。维持水电解质平衡，保持血容量以纠正低血压、休克，早期给予营养支持治疗第五十七页，共七十三页。解痉镇痛腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌↑，并产生疼痛性休克常用止痛药物：阿托品、654-2、前列腺素、强痛定、度冷丁第五十八页，共七十三页。减少胰腺外分泌

禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药阿托品山莨菪碱H2受体拮抗剂或质子泵抑制；抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松弛Oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。是目前抢救重症胰腺炎首选药物善得定：100ugiv,25ug/h维持施他宁：250ugiv,250ug/h维持第五十九页，共七十三页。抑制胰酶活性

抑肽酶20-50万U/dBid5-氟尿嘧啶200-500mg/d加贝酯100-300mg溶于500-1500mlGNS，以2.5mg/kg·d速度静点第六十页，共七十三页。抗菌素应用

及时、合理应用

第六十一页，共七十三页。腹膜透析

用于腹腔大量渗液，或伴急性肾衰者

第六十二页，共七十三页。

积极抢救多器官衰竭

第六十三页，共七十三页。内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

适用于胆源性胰腺炎第六十四页，共七十三页。中医中药

口服或胃管内给药大承气汤清胰汤第六十五页，共七十三页。中药治疗①清胰汤Ⅰ号：适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、黄连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生川军15g、芒硝9g（冲服）②清胰汤Ⅱ号：适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦楝皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。第六十六页，共七十三页。中药治疗此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、栀子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川楝子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等第六十七页，共七十三页。外科治疗第六十八页，共七十三页。手术适应证

诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时

第六十九页，共七十三页。预后及预防

急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食第七十页，共七十三页。思考题急性胰腺炎的病因有哪些？急性胰腺炎的临床表现有哪些？急性胰腺炎如何诊断？急性胰腺炎如何处理？第七十一页，共七十三页。祝大家心情愉快！第七十二页，共七十三页。内容梗概病历。检查：血常规：WBCN。胰腺在胃的后方，横卧于腹膜后，呈棱柱状。内分泌与代谢疾病高血钙、甲旁亢。脐周青紫征或两侧腹青紫征。胰腺脓肿重症AP的后期2～3周。血AMS：6-12h↑,48h开始↓，3-5天。尿AMS：12-24h↑，1-2周。血钙＜1.75mmol/L重症胰腺炎。低钙血症＜1.75mmol/L，坏死型。发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。4、高淀粉酶腹水。5、与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降。7、Grey-tunner征或Cullen征。14.3mmol/L、血糖＞11.2mmol/L。C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织。E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间